ALI/ARDS Molnár Zsolt SZTE, AITI

Bevezetés A probléma ... Definíció: Acute Lung Injury (ALI), ARDS ARDS - magas mortalitás (~50%) ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Mortalitása: 26%-tól 74%-ig váltakozik Furtos-Vivar F et al. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 1-6 Definíció: Acute Lung Injury (ALI), ARDS Ashbaugh, 1967 Murray: Lung Injury Score, LIS 1988 American-European Cons. Conf. on ARDS, 1994 ARDS-SS, 2000 2 2

Az akut légzési elégtelenség Típusai I. tipus – hipoxia II- tipus – hiperkapnia Kevert Felelős tényezők Kiváltó ok Gyulladásos kaszkád Endotél károsodás „Nem-cardiogen” tüdő ödéma Fibrózis 2 2

A „Lung Injury Score” (LIS) MRTG Atelectasia/kvadráns: 0-4 pont PaO2/FiO2 <100 - 300<: 0-4pont PEEP (vízcm) 5 - 15 0-4pont Compliance (ml/vízcm) 29 - 80 0-4pont 2,5 = ARDS 1,5-2,5 = ALI Murray JF et al. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723 2 2

Hypoxia kórélettana

Alveoláris oxigenizáció PvO2=40 Hgmm PAO2=FiO2 x [(PB-PH2O) – PaCO2/R] PAO2 120 Hgmm A hipovolémia során a keringő vérmennyiség csökkenése a … PaO2=120 Hgmm PA-aO2  20Hgmm Molnár ‘99

Atelektázia és vénás keveredés O2 PvO2=40 Hgmm 120 Hgmm PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm Molnár ‘99

„Closing capacity” (CC) Normális esetben: CC az ERV-ben FRC>CC ALI/ARDS: CC a VT-ben FRC<CC VT Egészséges felnőttben, szinte az összes alveolus nyitott a normális légzési térfogat (VT) tartományában, ami az alveolust bélelő, felületi feszültséget csökkentő surfactansnak köszönhető. Erőltetett kilégzéskor azonban, az ERV tartományában, a tüdő dependens részein egyes alveolusok bezáródnak (ez az un. „záródási térfogat”), ám, ez azonnal rendeződik, a belégzés során. ALI-ben az alveoláris struktúra sérült: a surfactans hiányzik, vagy csak részben van jelen, az alveolusok fala megvastagszik, ami a MRTG-en mint diffúz, foltos kép jelenik meg. Ilyen esetekben az alveolusok egy része már a VT légzés közben összeesik, és a tüdőnek egyre kevesebb létartalmu terület áll rendelkezésére, a gázcsere lebonyolítására. Az atelectasiás tüdőterületek, a hipoxiás vasoconstrictio ellenére, vérrel relative jól perfundáltak maradnak, miközben a ventilációban nem vesznek részt. Ez vezet a V/Q arány eltolódásához, amit shunt-nek hívunk. Ezek a betegek egyre növekvő koncentrációban igényelnek oxigént, a shunt-öt kompenzálandó, és azonnal hipoxiássá válnak, ha ez a támogatás csökken, vagy megszűnik. Természetesen, ez sem ok nélkül történik. Az ERV és a RV képezi a FRC-t, azt az oxigén tartalékot, mely folyamatossá teszi a gázcserét, és képessé tesz minket arra, hogy visszatarthassuk a lélegzetünket legalább 30 mp-ig a hipoxia veszélye nélkül. ARDS-ben gyakorlatilag nincs ERV, és a RV is csaknem az anatomiai holttérrel egyenlő. Az ilyen súlyos betegek kimerítették a tartalékaikat, és, bár magas áramlású 100% oxigén terápiában részesülnek, az életükért küszködnek, több mint 40/perces légzésszámmal. Mit tehetünk a továbbiakban? ERV FRC CC CC RV

A vénás keveredés mértéke 5% 10% 400 15% 20% „Iso-shunt” diagram Nunn JF. Appl. Resp Physiol., 1993 300 PaO2 Hgmm 25% 200 30% 100 50% 0,2 0,6 1,0 FiO2 Molnár ‘99

Terápiás dilemma Sérült szervek nyugalomba helyezése IPPV: elkerülhetetlen és életmentő kezelés WareLB, Matthay MA. N Engl J Med 2000; 342: 1334-49 IPPV: hozzá nem értő kezekben „halálos fegyver” Tobin MJ. N Engl J Med 2001; 344: 1986-96 2 2

Az atelektázia radiológiai képe Gattinoni L, et al. Intensive Care Med 1986; 12: 137-142

Correlation between alveolar recruitment/derecruitment and inflection point On the pressure-volume curve DiRocco J, et al. Intensive Care Med 2007; 33: 1204-11 Gary F. Nieman SUNY USA Normal lung ARDS lung

Alveolus toborzás „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” Limitált PIP Optimális PEEP „Nyisd ki a tüdőt, és tartsd nyitva!” Lachmann B. ICM 1992; 18: 319-21 Tüdőprotektív lélegeztetés: VT~6ml/kg ARDS Net. NEJM 2000; 342: 1301-8 Pelosi P, et al. AJRCCM 2001; 164: 122 Gattinoni L, et al AJRCCM 2001; 164 1701

Idealis PEEP: mozgó célpont Az ideális PEEP Atelektázia Túlfeszülés PEEP növelés Idealis PEEP: mozgó célpont

Ahogyan mi végezzük az alveolus toborzást/tüdőnyitást

Esetismertetés 40 éves asszony Szándékos gyógyszermérgezés (20 tbl Rivotril) Mentők – Pszichiátriai Klinika Gyomormosás Több óra múlva: akut hasi panaszok Sebészeti Klinika Gyomor perforáció: akut műtét ITO 10 10

Esetismertetés 2. napon extubáció 4. naptól állapotrosszabbodás 7. napon: varratelégtelenség – reoperáció Műtét után – szeptikus sokk 10 10

Esetismertetés 8. nap Szekunder ARDS = LIS>2.5 FiO2: 0.8 PaO2: 65 Hgmm PEEP: 15 vízcm 10 10

Hemodynamic and respiratory changes during lung recruitment and descending optimal PEEP titration in patients with ARDS Tóth I, et al. Crit Care Med 2007; 35: 787-793

Paninspiratorikus, „tidal recruitment”

Paninspiratorikus, „tidal recruitment”

Optimális PEEP A záródási nyomásküszöb meghatározása PEEP0: 15 vízcm - PaO2: 276 PEEP: 26 vízcm - PaO2: 436 Hgmm …. PEEP: 18 vízcm - PaO2: 445 Hgmm PEEP: 16 vízcm - PaO2: 375 Hgmm Optimális PEEP: 18 vízcm 10 10

Végeredmény Az optimális PEEP meghatározása után Ismételt nyitás („40/40”)18 vízcm-es PEEP-en Végeredmény: FiO2: 0.5 vs 0.8 VT(6ml/kg): 350 vs 675 ml P: 14 vs 20 vízcm PEEP: 18 vs 15 vízcm PaO2: 115 vs 62 Hgmm 40 nap ITO – Sebészet – Haza 10 10

A légzési térfogat: VT

A volu-, vagy baro-trauma nagy VT kis VT

A volu-, vagy baro-trauma nagy VT kis VT

VT és a gyulladásos válasz Gyulladásos válasz: „kis” VT vs „nagy” VT Csökkent cytokin szint a BAL 36 óra elteltével Ranieri VM et al, JAMA 1999; 282:54 Csökkent plazma IL-6 a 3. lélegeztetett napon ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301

VT és a mortalitás Nincs különbség Van különbség Brochard et al: n=116, VT:10-15 vs 6-10 ml/kg Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1831 Stewart et al: n=120, VT:10-15 vs 8 ml/kg N Engl J Med 1998; 338: 355 Van különbség Amato: n=53, VT:12 vs 6 ml/kg, M 28. nap: 71 vs 38% N Engl J Med 1998; 338:347 Network: n=861, VT:12 vs 6 ml/kg, M: 40% vs 31% ARDS Network, N Engl J Med 2000; 342: 1301 Network: n=549, VT: 6 ml/kg, M: ~25% ARDS Network, N Engl J Med 2004; 351: 327

Egyéb terápiás lehetőségek Szupportiv kezelés Invazív haemodinamkai monitorozás Antibiotikumok/sebészet Alternatív kezelések: Hasrafordítás ECMO Nitric oxide (NO) Hemofiltrácio

Összefoglalás Az ARDS nem definitív betegség IPPV ellentétes az élettannal Védjük a lélegeztetett tüdőt Tartsuk szem előtt az élettani tényezőket

Mottó „There is no substitute for the clinician`s standing by the ventilator, making necessary adjustments and monitoring the effects of such adjustments.” Tobin MJ, N Engl J Med 2000; 342:1360-1 11

Mottó Nem az a lényeg, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk. 10 10