Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.
A betegbiztonságot fenyegető tényezők Hiba Új és komplex POC technológiák Egységesítés Hiánya Szakemberhiány Egyre több Új gyógyszer, Új kezelési módok Növekvő Adminisztrációs Kényszer A személyzet Terhelése Egyre nő Növekvő Betegforgalom
Infusion Devices : Current Situation Ezerféle pumpa és fecskendő Szóbeli utasítások Eltérő egységben megadható adagolás Gyakori módosítás igénye Kontroll hiánya Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni Adattárolása, visszakeresés, auditálása hiányosságai Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői
Az általunk használt rendszer
Gyógyszertörzsek
Pumpabiztonság Soft limit túllépve A nyilak messziről láthatóvá teszik ezt Hard limitet túllépő beállítási kísérlet A pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!) Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladja Túl lehet lépni! REC
Pumpahasználat az ITO-n Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás
Fecskendőtípusok 2010
Pumpahasználat 2006 Σ = 6957
Pumpa indítása BolusFolyamatos
Gyógyszerek: 2010 Top12
Gyógyszerek: 2006
Riasztások 2006
Riasztások 2010
Riasztás gyógyszer szerint 2006 Cumulative % of events
Riasztás gyógyszer szerint 2010
Riasztások napszak szerint 2006
Riasztások napszak szerint 2010
Riasztások napok szerint %
Riasztások napok szerint 2010
Hard limit riasztások 2006
Hard limit riasztások 2010
Összefoglaló Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%) Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%) Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető
Biztonság A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni A rendszer megelőzött többek között: –11 Cordarone 10 – 50-szeres, –3 Midazolam szoros, –1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös túladagolást
További terveink Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése Folyamatos oktatás új belépőknek
?
Köszönöm a figyelmet !