Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.

Slides:



Advertisements
Hasonló előadás
A szökőnap.
Advertisements

A műszaki hibák szerepe a közúti balesetekben Az EU hatástanulmányának eredményei.
„Létrehozzuk a magyar vállalkozások bankját.” Gyurcsány Ferenc, január 30.
Pest megyei Tüdőgyógyintézet
Környezetvédelmi ipar és hulladékgazdálkodás Magyarországon
ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003 SE ÁOK I. Belklinika.
Szervezetfejlesztési Program
Internetes attitűdváltozások a felsőoktatási hallgatók körében 2002–2007 Dr. Vig Zoltán augusztus 26.
Közérdekű munka büntetés Dr. Hatvani Erzsébet főigazgató Igazságügyi Hivatal december 12.
Fizetésképtelenné váló patikák Dr. Horváth Tamás Magyar Gyógyszerészi Kamara november 10.
A cukorbetegség: világszerte növekvő járvány
dr. Robák Katalin,helyettes projektvezető
Otthonokban használható orvosi műszerek Personal Electric Nurse Tóth András Budapest, november 26. Elektronikusan támogatott mindennapi élet – a.
Technológiai fejlesztés a hatékony ellátás szolgálatában
A FŰSZERPAPRIKA TERMÉSE ELTÉRŐ TÁPANYAG-ELLÁTOTTSÁG ESETÉN
Modellkorrekció a gyógyszerellátásban
A tételek eljuttatása az iskolákba
ATOMREAKTOROK ANYAGAI 6. előadás
Okosabb vagy mint egy ötödikes? 5 oszt 1 5 oszt 15 oszt 2 4 oszt 3 4 oszt 3 4 oszt 4 3 oszt 5 3 oszt 53 oszt 6 2 oszt 7 2 oszt oszt oszt.
Hipertóniagondozás folyamata és stratégiája I.
FÜGGETLEN KÖZLEKEDÉSBIZTONSÁGI
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNYEK – Vitorlázó repülőgépek és UL légijárművek
Idős betegek dialízis kezelésének orvosi, pszicho-szociális és
C.E.R.A. alkalmazása renális anaemiában – a klinikai vizsgálatok
Hyperuricaemia és hypertonia Hypertonia Központ Óbuda, Budapest
AZ INAK ÉS SZALAGOK BIOMECHANIKÁJA
Kvantitatív módszerek
Munkanélküliség.
Szarvasné Vadászi Csilla
2009. június A személyi jövedelemadó törvény évi évközi változásai Siklósiné Antal Gyöngyi Pénzügyminisztérium Jövedelemadók főosztály.
Folyamatirányítás fermentációknál
Cardiopulmonális resustitatión átesett 100 beteg nyomonkövetése osztályunk anyagában retrospektív vizsgálat útján Dr. Lévai Csilla, Dr. Katona Zsuzsa,
Forráskivonás a gyógyszeriparból I. Csőd közeli patikák a gyártók szemével Szolyák Tamás Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete.
Nominális adat Módusz vagy sűrűsödési középpont Jele: Mo
A Down szűrés klinikai audit tervezete, kivitelezése Szy Ildikó OEFI Ritka Betegségek Központ május 19.
A évi demográfiai adatok értékelése
Áttekintés Anyagok/2. feladat B) pont Esettanulmány 161. old.
Egészségi állapot, egészségügyi rendszerek Dr. Jávor András.
Plazmaadással mások egészségéért!
A növénytermesztés lehetőségei az alternatív energia-előállításban
Klasszikus terápia. Dr. Domján Gyula KEZELÉS Kezelés nélkül súlyos betegség esetén 1 év alatt a betegek  80 %-a meghalt. Corticosteroid (CS) és cyclophosphamid.
Egészségügyi szakdolgozók tűszúrásos baleseteinek hazai alakulása
Kormányszóvivői tájékoztató Ösztönző díjak a felsőoktatásban Növekvő támogatások és hallgatói juttatások szeptembertől Arató Gergely, az Oktatási és Kulturális.
Költségvetési kockázatok Domokos László az Állami Számvevőszék elnöke Adóegyetem, nov. 29.
„Story of PRDC” Pankota-Kórógy Kft.
Orvosoktatás Betegedukáció Egészségügyi programok szervezése, támogatása Részvétel szakmai szervezetek munkájában Egészségügyi kutatások, adatok közzététele.
2006 december 18.1 Szonda Ipsos-GfK Hungária országos rádióhallgatottsági mérés 2006 november ●MódszertanMódszertan ●15+ célcsoport 15+ célcsoport  ●15+
Bay Zoltán Alkalmazott Kutatási Alapítvány Logisztikai és Gyártástechnikai Intézet István Zsolt osztályvezető „Folyadékkristályos kijelzők újrahasználata.
Szép esténk lesz…? Varga Mihály október 14. Fidesz- Magyar Polgári Szövetség Országgyűlés Képviselőcsoport Gazdasági Kabinet FIDESZ GAZDASÁGI KABINET.
Dr Sediviné Balassa Ildikó: JUBILEUM UTÁN A FELSŐFOKÚ SZAKKÉPZÉS JÖVŐJE Munkakultúra – Szakképzési Modellek OKTÁV RÁCIÓ február 4-6.
Hiány-szakképesítések ösztöndíjrendszere
Varga Mihály december december 19. Felzárkózás nélküli megszorítás.
Adatszolgáltatás a levegőtisztaság-védelem területén
Bali Mihály (földrajz-környezettan)
A „Fenntartható Innovációs Technológiai Centrum” (FITC) céljai és tevékenysége A TÁMOP /1/KONV projekt nyitókonferenciája Gyöngyös,
Nyitott Kapuk 2010 Beiskolázási kérdőívek értékelése.
2014. november november november 18.1.
TÁRSADALOMSTATISZTIKA Sztochasztikus kapcsolatok II.
1. Melyik jármű haladhat tovább elsőként az ábrán látható forgalmi helyzetben? a) A "V" jelű villamos. b) Az "M" jelű munkagép. c) Az "R" jelű rendőrségi.
Biztonságkutató Mérnöki Iroda
Iktatás és selejtezés folyamata
Szecessziós épület 1910 építési év 37 albetét 2013 május óta áll a kezelésünkben Új építésű két épületből álló lakópark 14 albetét 2008 szeptember óta.
Központi Szennyvíztisztító Telep
ISMÉTLÉS A LOGOBAN.
Ahogy a szakfőorvos látja
A Bologna-folyamat második ciklusa Gaál Zoltán, Molnár Károly, Sima Dezső FFK, dec. 2-3.
Növekvő betegbiztonság – csökkenő nővéri megterhelés
Off label használat miatti egyedi támogatáskiáramlás Dr Szőkéné dr Süveges Piroska Ártámogatási Főosztály Orvosszakmai Ügyek és Egyedi Támogatások Osztálya.
2009–2010. évi iskolai naptár Ezt a sablont kinyomtatva falinaptárként használhatja, vagy bármely hónap diáját saját bemutatójába másolhatja. Ha meg szeretné.
Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház
Előadás másolata:

Középpontban a beteg biztonsága Dr. Pető Zoltán Dr. Czikajló Zita 2010.

A betegbiztonságot fenyegető tényezők Hiba Új és komplex POC technológiák Egységesítés Hiánya Szakemberhiány Egyre több Új gyógyszer, Új kezelési módok Növekvő Adminisztrációs Kényszer A személyzet Terhelése Egyre nő Növekvő Betegforgalom

Infusion Devices : Current Situation Ezerféle pumpa és fecskendő Szóbeli utasítások Eltérő egységben megadható adagolás Gyakori módosítás igénye Kontroll hiánya Több 10,000-szeres dóziseltérést el lehet érni Adattárolása, visszakeresés, auditálása hiányosságai Az infúziós gyógyszeradagolási környezet jellemzői

Az általunk használt rendszer

Gyógyszertörzsek

Pumpabiztonság Soft limit túllépve A nyilak messziről láthatóvá teszik ezt Hard limitet túllépő beállítási kísérlet A pumpa nem engedi a beállítást (de elmenti a memóriában!) Dopamine 31 ug/kg/min-el beállítva Ez a Soft Limit-et meghaladja Túl lehet lépni! REC

Pumpahasználat az ITO-n Rendszerépítés: 2006 január – szeptember (9 hónap) – tanulóidő: 6329 pumpaindítás Kontroll időszak: 2010 július – október (4 hónap): 6471 pumpaindítás

Fecskendőtípusok 2010

Pumpahasználat 2006 Σ = 6957

Pumpa indítása BolusFolyamatos

Gyógyszerek: 2010 Top12

Gyógyszerek: 2006

Riasztások 2006

Riasztások 2010

Riasztás gyógyszer szerint 2006 Cumulative % of events

Riasztás gyógyszer szerint 2010

Riasztások napszak szerint 2006

Riasztások napszak szerint 2010

Riasztások napok szerint %

Riasztások napok szerint 2010

Hard limit riasztások 2006

Hard limit riasztások 2010

Összefoglaló Első időszak: 688 hiba (10,85%), ebből 58 hard limit túllépés (0,91%) Második időszak: 319 hiba (4,92%), ebből 50 hard limit túllépés (0,77%) Az összes hard limit riasztás 36,1%-a a Cordarone-hoz volt köthető

Biztonság A vizsgált periódusban mintegy 8 /hó gyakoriságú gyógyszer túladagolást sikerült elkerülni A rendszer megelőzött többek között: –11 Cordarone 10 – 50-szeres, –3 Midazolam szoros, –1 – 1 Dopamin és Dobutamin 2 – 5-szörös túladagolást

További terveink Folyamatos gyógyszerbiztonsági audit félévenként Hibaelemzés alapján a gyógyszerprotokollok karbantartása, fejlesztése Folyamatos oktatás új belépőknek

?

Köszönöm a figyelmet !