Cardiovascularis rizikócsökkentés renális hypertoniában Dr. Kiss István intézetvezető, profilvezető főorvos Fővárosi Önk. Szent Imre Kórház Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

A hypertoniás betegek kardiovaszkuláris eseményeinek és betegségének bekövetkezhető abszolút kockázata

A krónikus veseelégtelenséget okozó, illetve fenntartó és súlyosbító tényezők

SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG: hypertonia és vesebetegség

Hypertonia krónikus veseelégtelenségben Nátrium retenció - hypervolémia RAAS aktíváció - aldoszteron is ! /renovascularis/ Szimpatikus idegrendszeri aktivitás növekedés Csökkent NO - vazodilatatív hatás Cortisol, inzulin rezisztencia, PTH, oxidatív stress mediátorok exogén EPO

Krónikus vesebetegség, hypertonia intraglomeruláris nyomás

A vesekárosodás mechanizmusa hypertoniában Glomerular hypertension Hyperfiltration Glomerular barrier dysfunction Proteinuria Mesangial cell hyperplasia Intrarenal inflammatory processes Endothelial dysfunction VSMC proliferation Normal Kidney Mechanisms of Renal Damage in HTN The kidney can be both a contributor to and a target of hypertension. Systemic blood pressure elevation is associated with increased vascular tone due, in part, to decreased production or actuin of vasodilator molecules, such as endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin, at the same time as there is either maintenance or increased production of vasoconstrictors, such as angiotensin II and endothelin-1. This imbalance is often termed endothelial dysfunction. Increased renal sympathetic nerve activity may contribute to vasoconstriction and augment tubular reabsorption of sodium. Many of the molecules promoting vasoconstriction also cause long-term effects on the nephron by promoting growth of vascular smooth muscle cells and mesangial cells, decreasing apoptosis, stimulating chemotaxis of vascular inflammatory cells into the vessel wall and the tubular interstitium, and stimulating the production of molecules that expand and alter the composition of the extracellular matrix in the mesangium and interstitium. The resulting glomerular hypertension can lead to glomerular basement membrane damage and proteinuria. Other conditions, such as diabetes mellitus, may contribute to the glomerular basement membrane damage caused by hypertension or may induce it independently through alteration of basement membrane proteins. Both glomerular hypertension and proteinuria are associated with oxidative stress that can cause activation of circulating leukocytes and their diapedesis into the vessel wall and interstitium, can stimulate the release of cytokines and growth factors that leads to extracellular matrix formation, progressive sclerosis of both the glomerulus and tubules, and ultimately loss of nephron units. When the compensatory capacity of the remaining nephrons is exceeded, renal function progressively deteriorates and renal failure develops. B l o o d P r e s s u r e www.hypertensiononline.org

Diabetes mellitus (DM) A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásának legfőbb okai Hypertonia (HT) Diabetes mellitus (DM) Vesebetegségek (Vb) Obesitas (Ob) Dohányzás (Do) Életkor (Ék) HYPERTON I A Ob Do Ék Hypertenzív nephrosclerosis (hypertenzív nephropathia) Krónikus veseelégtelenség Végállapotú veseelégtelenség

A növekvő szisztolés vérnyomás és a végállapotú vesebetegség kockázatának kapcsolata: MRFIT-vizsgálat p<0,001 p<0,001 p=0,009 Korrigált relatív kockázat Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Klag et al. N Engl J Med. 1996; 334: 13-18.

Magyarországi dohányzási szokások (%) A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study A dohányzás hatása Magyarországi dohányzási szokások (%) nem 1984 1994 2000 nő 20,7 27,0 26,3 férfi 47,0 44,0 40,7 Életminőség és egészség, KSH 2002. Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.

Túlsúlyosak, illetve elhízottak aránya Magyarországon (%) BMI NŐ FÉRFI TÚLSÚLYOS 27,9 38,3 ELHÍZOTT 20,4 18,4 Iseki K et al., Kidney Int 2004; 65: 1870-1876 Életminőség és egészség, KSH 2002.

METABOLIKUS SZINDRÓMA ÉS KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉG ATP III – metabolikus szindróma kritérium Bármely három a felsoroltak közül: Abdominális obezitás Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés Hypertonia Éhgyomri vércukor emelkedés ESRD WHO – metabolikus szindróma kritérium Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia + Kettő a felsoroltak közül: Hypertonia, antihypertensiv kezelés Triglycerid emelkedés HDL-koleszterin csökkenés BMI > 30 kg/m2 microalbuminuria Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.; Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.

A microalbuminuria független kardiovaszkuláris rizikótényező Individuals with history of cardiovascular disease or diabetes mellitus and at least one cardiovascular risk factor * * * This was a cohort study of individuals with history of cardiovascular disease (n=5,545) or diabetes mellitus and at least one cardiovascular risk factor (n=3,498). Microalbuminuria was detected in 1,963 patients at baseline.1 The presence of microalbuminuria increased the relative risk of cardiovascular events, all-cause death, and hospitalisation for congestive heart failure, regardless of the presence of absence of diabetes mellitus. Gerstein HC, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;286:421–426. *P<0.05 vs normalbuminuria Gerstein et al. JAMA 2001;286:421–426

Összefüggés a kardiovaszkuláris betegségek/események és a krónikus veseelégtelenség között

A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében (Cardiovascular Health Study) 60 ml/perc/1.73 m2 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.

biopszia-szövettani elváltozás A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság 18-90 év közötti magyar hypertoniás populációban % 1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 52 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 34 3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 13 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,7 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,01 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

A krónikus veseelégtelenség hatása a kardiovaszkuláris történésekre és a túlélésre GFR ml/perc <60 >=60 Rizikó történés/ezer betegév (%) MI 10,1 5,3 Stroke 7,5 2,8 Összes ok 23 8,1 Weiner DE et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1307-1315.

A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: kardiovaszkuláris rizikó és veseelégtelenség (2005)

A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: kardiovaszkuláris rizikó és veseelégtelenség (2005)

A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: kardiovaszkuláris rizikó és veseelégtelenség (2005)

A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: kardiovaszkuláris rizikó és veseelégtelenség (2005)

Percent of patients (%) A Magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: kardiovaszkuláris rizikó és veseelégtelenség (2005) Percent of patients (%)

A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek betegségei, 2001 Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség HYPERTONIA 4.400.000 500.000 DIABETES MELLITUS 1.100.000 50.000 VESEBETEGSÉG 100.000 40.000 ÖSSZESEN (becsült) 590.000 Jelenleg nephrologiai ambulanciákon ismert és gondozott ~ 60.000 beteg Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2002, KSH 2003.

Tradicionális és speciális kardiovaszkuláris rizikótényezők krónikus veseelégtelenségben Krónikus veseelégtelenséggel összefüggő Dialíziskezeléssel összefüggő Hypertonia Volumentúlsúly Intra és interdialítikus töltőnyomásváltozás Diabetes Anémia Fluktuáló vérnyomásváltozás Dyslipidaemia Ca x P anyagcsere zavar Fluktuáló elektrolit változás Elhízás Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás Dohányzás Krónikus gyulladás Dializáló folyadék tisztasága Hyperhomocysteinaemia Oxidatív stressz, ADMA Hyperkatabolizmus Urémiás állapot Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.; Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.

Hypertonia, tradicionális CV-rizikó csökkentés, kezelés A krónikus veseelégtelenség progresszióját befolyásoló, a kardiovaszkuláris rizikót csökkentő tényezők: gondozási feladatok Hypertonia, tradicionális CV-rizikó csökkentés, kezelés Anémia – erythropoietin kezelés Kálium egyensúly Kálcium, foszfor anyagcsere Diéta Felkészítés a vesepótló kezelésre

Kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben

A nephrologiai gondozás jelentősége There is actually moderately strong evidence to support the recommendation for referral of individuals with advanced CKD in stage 4 to a nephrologist. This suggests that there is sub-optimal CKD care that drives the early ESRD Spike in costs. Further studies have shown that late referral to a nephrologist is associated with worse outcomes. Here is data on cumulative mortality from the CHOICE cohort which was a national prospective cohort study in the USA, in which 1041 patients starting dialysis from 1995 to 1998 were followed. Patients were divided into three groups depending on the time between their first visit to a nephrologist and the onset of dialysis: < 4 months, 4-12 months, and > 12 months. These findings of a graded relationship between time of referral to nephrology and survival on dialysis has been confirmed by several other studies. Currently, about one third of individuals are referred < 4 months before the start of dialysis, causing a threefold increase in the risk of death during the first months of dialysis. What exactly is the activity of the nephrologist that causes the positive effects on survival? It appears that avoiding emergency dialysis or a non-elective start of dialysis is a major benefit of early referral. Other probable causes are related to the management of CKD complications. Kinchen et al. Ann Intern Med 2002; 137: 479-486

Vérnyomáscsökkentő + szív és érrendszeri kockázatot csökkentő kezelés (Ft/hónap) ACE-gátló II. generációs 76 ACE gátló III. generációs 276 Kalciumantagonista II. generációs 162 Diuretikum I. generációs 184 Diuretikum II. generációs 464 Béta-blokkoló II. generációs 82 Olcsó: 504 Szakmailag korszerű: 984 Statin 377 Aszpirin 224 ARB 2500-3000

ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ-ENZIM GÁTLÓK ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK RIZIKÓCSÖKKENTÉS, VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS, BETEGSÉG INCIDENCIA CSÖKKENTÉS, BETEGSÉG PROGRESSZIÓ CSÖKKENTÉS …. ÉS MÉG SOK MINDEN MÁS DIABETES MELLITUS KRÓNIKUS VESEELÉG-TELENSÉG GFR MICROALBUMIN PROTEIN HEMO- GLOBIN hsCRP BMI KOLESZTERIN TRIGLICERID ANGIOTENZIN KONVERTÁLÓ-ENZIM GÁTLÓK ANGIOTENZIN RECEPTOR BLOKKOLÓK ATHEROSCLEROSIS OBESITAS DOHÁNYZÁS KALCIUMANTAGONISTÁK STATINOK DYSLIPIDÉMIA RR HYPERTONIA

Mikor “engedékenyebb” a kezelőorvos a célvérnyomás elérése tekintetében az ajánlásokhoz képest ? csökken nő 16  200 családorvos/szakorvos, 17000 beteg MHT Szakmai Irányelvek Bizottsága: GAP vizsgálat

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !