Kocsi Szilvia SZTE AITI Ezt kutattuk 2010-ben Kocsi Szilvia SZTE AITI

Iskolák Prof. Dr. Rudas László – Dr. Zöllei Éva Dr. Babik Barna A keringés autonóm szabályozása A hipovolémia autonóm regulációja Több mint 15 év – több mint 20 közlemény… Dr. Babik Barna Légzésmechanika szívsebészetben CPB-hatása a légzőrendszerre Csaknem 15 év, csaknem 15 közlemény… Prof. Dr. Molnár Zsolt Invazív hemodinamikai változások szepszisben, ARDS-ben Oxigénadósság markerei …és a történet folytatódik… Intézetünkben alapvetően 3 nagyobb kutatási iskola működik, melyekben a keringés autonóm szabályozásával, légzésmechanikával a szívsebészetben és a hemodinamikával foglalkoznak. Az elmúlt években számos közlemény jelent már meg, de a történetnek nincs vége, a munka folytatódik. Én a 3. csoporthoz csatlakoztam alig több mint egy éve, és a következőekben az elmúlt év eredményeinek egy részéről fogok a mostani előadásban beszámolni.

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1,39•SaO2+0,003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2 Szerveztünkben élettani körülmények között a keringés, kb: 1000 ml O2-t szállít a sejtekhez, amit az oxigénszállító kapacitás képletével jellemezhetünk. Az oxigén kínálat függ a keringési perctérfogattól, a Hb-tól és az artériás vér Hb oxigén szaturációjától, mely normális körülmények között 100%. A kínálat kb:25-30%-át, azaz megközelítően 250 ml-t használunk fel percenként, ennek megfelelően, a centrális vénás vér szautációja is 25-30 %-kal lesz alacsonyabb, mint az artériásé.

Az adósság… DO2= (SV•P) • (Hb•1,39•SaO2+0,003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) CO CaO2 Kritikus állapotú betegekben azonban az oxigén kínálat csökken vagy az oxigén fogyasztás megnő, és emiatt a fenti arány felborul, amely oxigénadósságot okozhat. Így az ERO2 meghaladja a normális 25-30%-ot, ami az ScvO2<70%-os értékét eredményezi, ami oxigén adósságot jelez. Az egyensúly felborulásának egyik oka az anémia lehet, így (megvizsgáltuk az ScvO2 értékét anémia esetén)… DO2 VO2

Célkitűzéseink ScvO2 alkalmazhatósága transzfúziós küszöbként Retrospektív elemzés Így retrospektív elemzést végeztünk az ScvO2 alkalmazhatóságának meghatározására transzfúziós küszöbként.

ScvO2 – transzfúzió Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S351 41 beteg: 198 transzfúziós eseményének retrospektív elemzése * Retrospektív tanulmányunk során 41 beteg adatait elemeztük, megfigyeltük a centrális vénás oxigén szaturáció változását a transzfúzió hatására. Az ábrán a hemoglobin és a centrális vénás szaturáció változását tűntettük fel a teljes mintában, mint medián és interkvartilis tartomány, minimum és maximum. A transzfúzió hatására szignifikánsan emelkedett a Hb és az ScvO2 a teljes mintában (p<0.001). Meghatároztuk a ScvO2 median értékét, amely 71% -nak bizonyult. Az adatokat mint medián és interkvartilis tartomány ábrázoltuk *p<0,01 Wilcoxon teszttel Teljes minta medián ScvO2 = 71% 6

ScvO2 – transzfúzió ScvO2 <71% = oxigén adósság Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S351 ScvO2 <71% = oxigén adósság ScvO2 ≥71% = nincs oxigén adósság Hemodinamikai paraméterek a transzfúzió előtt ScvO2 < 71 (n = 27) ScvO2 ≥71 (n = 23) p Pulzusszám (/perc) 90 (80-120) 100 (89-110) 0,981 MAP (Hgmm) 75 (69-91) 80 (72-90) 0,724 Se laktát (mmol/l) 1,4 (0,9-3,4) 0,9 (0,6-1,3) 0,072 CVP (Hgmm) 10 (8-11) 8 (4-10) 0,041 A cetrális vénás oxigén szaturáció median értéke alapján két csoportot képeztünk (<71% n=27; ≥71%, n=23). Megvizsgáltuk a hemodinamikai paramétereket a transzfúzió adása előtt és nem találtunk szignifikáns különbséget, anémiára utaló jelet. Az adatokat mint medián és interkvartilis tartomány ábrázoltuk *p<0,01 Wilcoxon teszttel 7

ScvO2 – transzfúzió Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S351 Az ábrán a magas és az alacsony ScvO2 csoportokban a Hb értékeket tüntettük fel/ábrázoltuk transzfúzió adása előtt és után és azt találtuk, hogy mind az alacsony mind a magas ScvO2 csoportban szignifikánsan emelkedett a Hb szint Az adatokat mint medián és interkvartilis tartomány ábrázoltuk *p<0,01 Wilcoxon teszttel 8

ScvO2 – transzfúzió Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S351 * , azonban a ScvO2 csak a <71%-csoportban javult szignifikánsan. Az ScvO2≥71% csoportban az alacsony Hb szint nem okozott oxigén adósságot és a transzfúzió vélhetően csak a Hb szintet emelte, de az oxigénszállító kapacitást érdemben nem változtatta. Vizsgálatunk felveti annak szükségességét, hogy a transzfúzió indikációjakor ne csak a Hb szintet, hanem az ScvO2 értékeit is vegyük figyelembe, mert ezzel a felesleges transzfúziók száma csökkenthető lehetne. Az adatokat mint medián és interkvartilis tartomány ábrázoltuk *p<0,01 Wilcoxon teszttel 9

Célkitűzéseink ScvO2 alkalmazhatósága transzfúziós küszöbként Retrospektív elemzés ScvO2 mint transzfúziós küszöb normovolémiás anémiában Állatkísérletes modell Tudomásunk szerint nincsen arra vonatkozóan adat az irodalomban, hogy hogyan változik az ScvO2 értéke, abban az esetben, ha csak a Hb szint változik, a folyadék status változatlan marad, így az SMI segítségével végeztünk egy állatkísérletes viszgálatot, melyben kíváncsiak voltunk a ….szerepére…. 

ScvO2 – normovolémiás anémia Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S238 1. Baloldali v. jugularis preparálás 3. Art., V. femoralis preparálás: PA-katéter 4. PiCCO 2. Artériás kanül Vietnámi törpesertések (n=10) Altatott Lélegeztetett Splenectomizált Kísérletünket 10, altatott, lélegeztetett, splenectomizált vietnami csüngőhasú malacon végeztük. Az invazív monitorozáshoz :centrális vénás, pulmonális artéria és PiCCO katétereket vezettünk be, a v. jugularisba, valamint az artéria és véna femoralisba. A jobb oldali a. carotisba is kanült helyeztünk, amelyen keresztül a vér lebocsájtása történt. 11

ScvO2 – normovolémiás anémia Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S238 M: mérés Hemodinamikai Vérgáz M Vér HES M Vér HES M Vér HES M Vér HES M Vér HES M Vérzés: 6ml/ttkg HES: 6ml/ttkg ~5perc egyensúly Vizsgálatunk kezdetén, a T0 időpontban, rögzítettük az alap hemodinamikai és vérgáz paramétereket. Ezek után 5 cikluson keresztül tskg-ként 6ml vért bocsájtottunk le az artériás kanülön keresztül, majd a folyadékot pótoltuk azonos mennyiségű kolloiddal. 5 perc equilibrációs idő után pedig ismételten hemodinamikai méréseket és vérgáz minták meghatározását végeztük. T0 T1 T2 T3 T4 T5 0 20 40 60 80 100 min

Az adatokat, mint median (interquartilis tartomány) tüntettük fel. ScvO2 – normovolémiás anémia Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S238 (N=10) T0 T5 Hb (g/l) 119(110-130) 49(43-53)* P (/perc) 114(84-136) 157(134-172) * MAP (Hgmm) 86(77-104) 72(60-76) * ITBI (ml/m2) 360(350-450) 365(340-420) CI (l/perc/m2) 2,4(1,9-3,4) 3,6(3,3-3,7) * DO2I (ml/perc/m2) 399(338-448) 244(217-292) * VO2/DO2 (%) 29(26-34) 44(38-48) * ScvO2 (%) 74(67-80) 63(58-76)# A táblázatban a T0, és az 5. véreztetés utáni, T5 időpontokban mért paramétereket mutatjuk be. Az adatokat mint medián és interkvartilis tartomány jelöltük. A véreztetés hatására a Hb több, mint 50%-kal csökkent. Az anémizálódás következtében az állatok tachycardizálódtak, vérnyomásuk csökkent, viszont a preloadot jelző paraméter nem változott, tehát a normovolémiát a célkitűzésnek megfelelően fenn tudtuk tartani. A CI a tachycardia következtében szignifikánsan emelkedett… …de nem tudta ellensúlyozni, az anémia okozta oxigén adósságot, amit az ScvO2, a DO2, és a VO2/DO2 hányados szignifikáns változásai mutatnak. Az adatokat, mint median (interquartilis tartomány) tüntettük fel. Statisztikai analízist Friedmann teszttel végeztünk. *, p<0,001, #, p=0,007

ScvO2 – normovolémiás anémia Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S238 r2=0,149 p= 0,003 r2=0,469 p< 0,001 A két ábrán a Pearson teszttel végzett korrelációt szeretnénk bemutatni az ScvO2, DO2I és VO2/DO2 között. Az pontdiagrammokon az illesztett regressziós egyenest és átlagának 95%-os konfidencia intervallumát tüntettük fel. Az ScvO2 szignifikáns pozitív korrelációt mutat az oxigén kínálattal és szignifikáns negatív korrelációt az oxigén extrakcióval. Pearson korreláció. Az ábrán a regressziós egyenest és átlagának 95 %-os konfidencia intervallumát tüntettük fel. 14

ScvO2 – normovolémiás anémia Kocsi S et al. Intensive Care Med 2010; 36:S238 Hb= 58 g/L Véreztetési szakaszok Hb és ScvO2 medián értékei Hb és ScvO2 medián értékei Ezen az ábrán az X-tengelyen a véreztetés különböző időpontjait tüntettük fel, míg az y tengelyen mind a Hb, mind az ScvO2 értékeit. Mind a két paraméter esetében, a kritikus klinikai határérték a 70, a Hb esetén 70 g/l a transzfúziós küszöb, míg az ScvO2 esetén 70% az oxigénegyensúlyt jelző határérték. Mint látjuk, a Hb már a második véreztetés után elérte a 70 g/l-es határértéket, míg a ScvO2 csak a 4.véreztetés időpontjára, amikor a Hb értéke, már jóval a 70 g/l-es határérték alatt volt. Így arra a következtetésre jutottunk, hogy az ScvO2 az oxigénadósság fontos indikátora lehet normovolémia melletti anémizálódás során és segíthet a transzfúzió indikációjának eldöntésében.

ScvO2 lehetséges kiegészítő paramétere? ScvO2 > 75 %, mégis szöveti hypoxia? Az arterio-venózus CO2-rés (CO2-gap) Élettani körülmények között dCO2<5 Hgmm Szepszisben: CO2-gap > 6 Hgmm értékei O2 adósságra utalhatnak (Azonban irodalmi adatok alapján), amennyiben a ScvO2>75% az egyrészt jelenthet egyensúlyi állapotot, másrészt viszont elégtelen szöveti oxigén extrakció miatt okkult oxigén adósságot is. Ennek eldöntése azonban nem egyszerű. Ebben lehet segítségünkre a CO2-gap értékelése. Élettani körülmények között az a-vCO gap < 5 Hgmm. Van arra adat, hogy elégtelen szöveti oxigénfelvétellel járó állapotokban, mint pl: súlyos szepszis, szeptikus sokk, a dCO2 >6Hgmm értékei oxigénadósságot jeleztek. Tisztázatlan azonban, hogy a dCO2-nek van-e klinikai jelentősége más/heterogén intenzíves beteganyagban Guyton AC, Hall JE. Textbook of Physiol. Elsevier, 2006; p:505 Vallée F, et al. Intensive Care Med 2008; 34: 2218-2225

Célkitűzéseink ScvO2 alkalmazhatósága transzfúziós küszöbként Retrospektív elemzés ScvO2 mint transzfúziós küszöb normovolémiás anémiában Állatkísérletes modell CO2-gap, mint az ScvO2 lehetséges kiegészítő paramétere Prospektív obszervációs vizsgálat

A korrelációt Pearson-féle teszttel végeztük. CO2-gap – kiegészítő paraméter? Kocsi Sz, és mtsai. Aneszt és Int Terápia 2010; 40(S1):E28 Heterogén ITO-s betegek (n=30) Tanulmányunkba a négy intenzív osztályon minden felnőtt beteget bevontunk, akinek az ScvO2 értéke >75% volt. 6 óránként artériás és CV VG elemzést végeztünk az első 24 órában. Kiszámítottuk a dCO2, az ERO2 értékeit, és rögzítettük az aktuális hemodinamikai paramétereket. Az itt látható ábrákon, a harminc vizsgált beteg 147 mérési pontját ábrázoltuk, feltűntettük az illesztett regressziós egyenest, és annak 95%-os CI-át. Nem volt szignifikáns összefüggés a dCO2 és ScvO2 között, viszont gyenge, szignifikáns pozitív korrelációt találtunk a dCO2 és ERO2 között. r2= 0,021 p= 0,086 r2= 0,068 p= 0,004 A korrelációt Pearson-féle teszttel végeztük. Az ábrán az illesztett regressziós egyenest és átlagának 95%-os konfidencia intervallumát tüntettük fel. 18

CO2-gap – kiegészítő paraméter? Kocsi Sz, és mtsai. Aneszt és Int Terápia 2010; 40(S1):E28 Medián dCO2 = 5 Hgmm „alacsony” (<5Hgmm) vs. „magas” (≥5Hgmm) dCO2 Alacsony dCO2 csoport Magas dCO2 csoport T0 T24 Pulzusszám (/perc) 100 (89-110) 94 (90-109) 105 (85-112) 90 (71-104) MAP (Hgmm) 78 (72-85) 85 (76-92) 87 (74-95) 82 (74-91) Se laktát (mmol/l) 1,5 (1,1-2,3) 1,2 (0,8-1,6) 1,2 (0,9-1,5) 0,9 (0,7-1,5) CVP (Hgmm) 10 (7-14) 9 (5-11) 9 (5-13) 11 (7-13) A T0-ban mért dCO2 értékek mediánja 5 Hgmm lett, ez alapján képeztünk egy magas és egy alacsony CO2 gap csoportot. Ebben a táblázatban a hagyományos hemodinamikai paramétereket ábrázoltuk felvételkor és 24 órával később. Nem találtunk változást a csoportokon belül, és a csoportok között sem az egyes időpontokban. Az adatokat, mint medián (interkvartilis tartomány ) jelöltük. *, p<0,05 Wilcoxon; #, p<0,05 Mann Whitney teszttel 19

CO2-gap – kiegészítő paraméter? Kocsi Sz, és mtsai. Aneszt és Int Terápia 2010; 40(S1):E28 # *# Megvizsgáltuk a két csop. Scvo2-jében bekövetkező változásokat. Az alacsony CO2 gap csoportnak szignifikánsan magasabb volt az ScvO2-juk és nem is csökkent a 24. órára. A magas CO2 gappel rend. Csoportnak szign. Alacsonyabbnak bizonyult az ScvO2-je továbbá szign. Csökkenést mutatott a 24. órára. Az adatokat, mint individuális értékek tüntettük fel. *, p<0,05 Wilcoxon teszttel; #, p<0,05 Mann Whitney tesztel 20

Célkitűzéseink ScvO2 alkalmazhatósága transzfúziós küszöbként Retrospektív elemzés ScvO2 mint transzfúziós küszöb normo/isovolémiás anémiában Állatkísérletes modell CO2-gap, mint az ScvO2 lehetséges kiegészítő paramétere Propektív obszervációs vizsgálat CO2-gap, mint az ScvO2 lehetséges kiegészítő paramétere normovolémiás anémiában Ezek után…

CO2-gap – normovolémiás anémiában Kocsi Sz, és mtsai. Közlés alatt T0 T1 T2 T3 T4 T5 Hb (g/L) 125(113-134) 102(90-109)*# 79(73-93)*# 68(60-76)*# 59(53-67)*# 49(43-55)*# SaO2 (%) 95(92-97) 96(94-97) 96(95-97) 97(97-97) DO2 (%) 431(362-474) 438(323-524) 378(302-412)*# 344(252-376)* 284(236-333)* 247(216-292)*# VO2 (%) 119(82-139) 130(77-151) 93(66-136) 113(67-141) 98(72-120)* 105(70-120) * VO2/DO2 (%) 29(18-33) 29(17-33) 29(18-32) 35(21-40)* 37(26-43)* 41(27-47)* ERO2 (%) 19(13-26) 19(14-24) 20(14-22) 21(16-28) 30(22-37)* 32(21-39)* SvO2 (%) 68(64-77) 67(64-77) 68(63-79) 64(58-76) 62(55-72)* 58(52-72)* ScvO2 (%) 76(69-83) 73(72(82) 77(75-83) 77(68-81) 68(61-76)* 66(60-76)* dCO2(cv) (Hgmm) 5(3-9) 6(3-7) 5(4-6) 5(4-7) 8(4-9) 6(6-11)* dCO2(v) (Hgmm) 6(4-9) 7(5-8) 7(5-7) 6(4-6)# 6(5-8) 7(6-8) Lactate (mmol/L) 4,5(3,2-5,3) 4,2(3,0-5,1) 5,0(3,2-6,0) 4,1(2,9-6,0) 4,2(2,9-6,5) 4,0(3,0-6,4) pH 7,44(7,40-7,50) 7,43(7,40-7,50) 7,43(7,41-7,50) 7,43(7,39-7,49) 7,44(7,42-7,49) 7,44(7,40-7,47) A korábban említett állatkísérletes vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a dcvCO2 a 5. véreztetésre szignifikánsan megemelkedett a kiindulási értékéhez képest. Ezenfelül… Az adatokat, mint median (interkvartilis tartomány) tüntettük fel. Statisztikai analízist GLM repeated measures of ANOVA teszttel végeztük; *, p<0,05 vs. T0; #, p<0,05 vs. előző mérés 22

CO2-gap – normovolémiás anémiában Kocsi Sz, és mtsai. Közlés alatt r = 0,553 p < 0,001 r = 0,761 p< 0,001 Pearson-féle korrelációs teszttel erős szignifikáns, pozitív korrelációt találtunk a dcvCO2 és az VO2/DO2 és az egyszerűsített ERO2 között. Megvizsgáltuk, hogy az ScvO2 és a dCO2 milyen sens.-al és spec.-al jelzi a 30%nál nagyobb oxigénextrakciót. Azt találtuk, hogy az ScvO2 önállóan alacsony szenzitivitással, de magas specificitással, míg a dCO2 hozzáadásával szenzitivitása 16%-kal javult, míg spec. 8%-kal romlott, de magas maradt. Lineáris regresszióval pedig szignifikánsan emelkedett a determinációs együtthatót találtunk, tehát a kapcsolat a VO2/DO2 változásának követésében erősebb volt a dCO2-vel kiegészítve. VO2/DO2>30% határértéknél ScvO2<70% = Sens:45 %, Spec:97 %; r2=0,50 ScvO2<70% + dcvCO2>5Hgmm = Sens:61 %, Spec:89 %; r2=0,54, p=0,015 A korrelációt Pearson-féle teszttel végeztük. Az ábrán az illesztett regressziós egyenest és átlagának 95%-os konfidencia intervallumát tüntettük fel. 23

Konklúzió Az ScvO2 és a CO2-gap külön/együttes monitorozása: Az VO2/DO2 növekedés – oxigénadósság – jó indikátora Hasznos segítség lehet a transzfúzió indikációjában Mindezen vizsgálatainkból arra a következtetésre jutottunk, hogy az ScvO2 és a CO2-gap együttes, vagy külön monitorozása jó indikátora (lehet) az oxigénadósságnak és hasznos segítség lehet a transzfúzió indikációjának eldöntésében.

Jövőbeni célkitűzéseink Intraoperatív folyadékterápia és a folyamatos ScvO2 monitorozás Prospektív, randomizált vizsgálat Folyadékra adott válaszkészség és CO2-gap kapcsolata Prospektív autokontroll vizsgálat Folyadékra adott válaszkészség és SVV kapcsolata CPAP-PS üzemmódban lélegeztetett betegekben Jövőbeni célkitűzéseink ebben a témában, az oxigénadósságot jelző paraméterek kapcsolatának vizsgálata lesz, az intraoperatív folyadékterápia, a folyadékra adott válaszkészség és lélegeztetett betegekben a folyadékra adott válaszkészség esetében.

Köszönöm a figyelmet!