Tüdőembólia Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék
FONTOS SZEMPONTOK 1/1000/év korai kezelés hatásos, de aluldiagnosztizált, ezért jelentős kihívás marad klinikai valószínűség az alapja a diagnosztikus startégiának a tesztek PPV és NPV értékei akkor magasak, ha a klinikai tünetek irányába mutatnak kiegészítő vizsgálatok inkonzisztencia esetén javasoltak
Epidemiológia USA: 117 %000VTE - 48 %000 DVT - 69 %000 PE (Arch Intern Med 1998; 158:585-593) NyE: 183 %000 VTE - 124 %000 DVT - 60 %000 PE (Thromb Haemost 2000; 83:657-660) VTE: 1-2/1000 évente a nyugati társadalmakban (Lancet, 2004; 363: 1295-1305)
PE és DVT mortalitás Goldhaber, NEJM, 1998
A vénás thrombemboliák patogenezise Vénás stázis – immobilizáció (hospitalizáció-mélyvénás trombózis) CHF, terhesség, obezitás, idős kor Intima sérülés– műtét (orthoped, nőgyógyászati), trauma vénás katéterek, venographia A koagulációs – fibrinolitikus rendszer változásai - malignitás - lupus anticoagulans - thrombophiliák: AT III, protein-S, protein-C hiány - mutatio (Factor VLeiden) - myeloproliferatív betegségek, policythaemia - nephrosis sy - terhesség, fogamzásgátlók - colitis ulcerosa
Fedullo PF, Tapson VF NEJM 2003
Incidence rate ratio (solid line) and 95% CIs (whiskers) for venous thromboembolism according to prednisolone-equivalent cumulative dose of systemic glucocorticoids. Computed with conditional logistic regression with adjustment for classic risk factors, other comorbidities, and use of comedications, as listed in Table 2. Table 1 provides exposure definitions.
PE tünetei Dyspnoe hirtelen kezdettel 84% Pleurális fájdalom 74% Köhögés 53% Hemoptoe 30% Verejtékezés 27% Nem-pleurális mellkasi fájdalom 14% Syncope 13%
Fizikális jelek Tachypnoe (>16/min) 92% Szörtyzörej, regionális sipolás 58% PII ! 53% Tachycardia (>100/min) 44% Láz 43% Verejtékezés 36% Phlebitis 32% Alszároedema 24% Cyanosis 19% Pleurális dörzszörej, fluidum 11%
A Wells pontrendszer Fedullo, NEJM 2003
Goldhaber SZ, NEJM, 1998
A genfi pontrendszer Alacsony <=4 Közepes 5-8 Magas >=9 Műtét a közelmúltban 2 Korábbi PE vagy DVT Idős kor Hypocapnia Hypoxaemia Tachycardia Csík atelectasia Féloldali magas rekeszállás Alacsony <=4 Közepes 5-8 Magas >=9
1. Akut/szubakut, masszív PE >50% obstrukció (mechanikus + humorális + neurogén) Erős, retrosternális fájdalom, halálfélelem Sápadtság, cyanosis, verejtékezés, erős dyspnoe, tachycardia Jobb szívfél elégtelenség, tág nyaki vénák Diff dg: AMI, disszekáló aorta aneurizma, szív tamponád, tüdőödéma, ptx, shock
2. Akut, minor PE Haemoptoe Pleurális mellkasi fájdalom Enyhébb dyspnoe PaO2 normális Láz, tachycardia Diff dg: pleuritis, pneumonia, bronchus cc
3. Krónikus, rekkuráló PE Ismétlődés hónapokon- éveken át Progrediáló effort dyspnea Cyanosis Anginiform mellkasi fájdalom (csökkent myocardiális perfúziós nyomás) Tachycardia, PII !, systolés ejekciós click Halál: progradiáló jobb szívfél elégtelenség Diff dg: COPD, CHF, hiperventilációs sy
Mellkas rtg és EKG Rtg % EKG Tág PA 50 ST depressio 13-18 Magas rekesz 44 Sinus tachycardia 80 Mellkasi fluidum 23 Negativ T V2-3 32-49 Tág RA vagy RV 17 SV arrhythmia Infiltrátum 16 SI,QIII,negativ TIII 12-18 Atelektáziás csík 13 RBBB 6-47 Lokális oligemia 6 P-pulmonale 5-10
Akut, masszív PE rsR’
CTEPH
Vérgáz PaO2 PaCO2 pH ! P(A-a)O2 Alveoláris gázegyenlet: PA (Hgmm) = (PB-47) x FIO2 – 1.2 x PaCO2 102 = 150 - 48
West JB, 1998
D-dimer Goldhaber SZ, NEJM, 1998
Labor D-dimer (ELISA): érzékeny, de nem specifikus (AMI, pneumonia, CHF, cc, műtét) > 500 ng/ml, PE 90%-ában (latex csak 50%) negatív teszt kizárja LDH-3 Bi
ECHO Terápia után Acut masszív PE
Nyomásmérés Doppler-rel 21/9 Hgmm 62/24 Hgmm
Klinikai megjelenés Hemodinamika (Hgmm): JP JK AP Akut, masszív 12 45/0-12 45/20 Akut, minor 5 30/0-5 30/15 Krónikus, rekkuráló 6 90/0-6 90/50 (CTEPH)
Jobb pitvari thrombus
Masszív PE, TTE Goldhaber SZ, NEJM, 1998
Egyéb diagnosztikus tesztek Alsó végtag Doppler Szcintigráfia: V/Q mismatch Spirál CT: centrális - szegmentális - szubszegmentális Angiográfia (antikoagulálás veszélye)
Ventilációs-perfúziós szcintigráfia
Masszív PE
Perfúziós zavar emphysemában Alfa-1 AT hiány Homogén Dohányos
Klinikai valószínű-ség PIOPED JAMA, 1990 Klinikai valószínű-ség V/Q szcintigráfiás valószínűség “nem diagnosztikus” normális, nagyon alacsony alacsony intermed. magas 2 4 16 56 6 28 88 40 66 96
PIOPED II. Teszt PPV NPV Nem diagnoszti-kus Q scan 85% 96% 0% CTA 86% Sostman,J Nucl Med, 2008 Teszt PPV NPV Nem diagnoszti-kus Q scan 85% 96% 0% CTA 86% 95% 6%
Angio CT
Angio CT
Angio CT
Angiográfia
Angiográfia: masszív PE Akut: 45/20 Hgmm Szubakut:85/50 Hgmm
CTPH mPAP = 75 Hgmm
Hemodinamikai “circulus vitiosus”
PE ritka formái Zsír (diffúz alveoláris infiltráció) Septicus (osteomyelitis, tricuspidális billentyű endocarditis) Levegő (kanül behelyezés, nőgyógyászati beavatkozás) Amnion folyadék (szülés)
Evidencia-alapu dignosztikus algoritmus: klinikai valószínűség alapján Perrier A, Eur Resp Mon 2004 Alacsony Közepes Magas
Alacsony klinikai valószínűség D-dimer (ELISA v. aggl.) < 500g/L: - >500g/L VUS Normál: - DVT neg. DVT:Ther. Nem dg-cus: - V/Q v. spirál CT Magas val.:Ther. (?)
Közepes klinikai valószínűség D-dimer (ELISA) < 500g/L: - >500g/L VUS Normál: - DVT neg. DVT:Ther. Nem dg-cus: Angio v. spir. CT V/Q v. spirál CT Magas val.:Ther.
Magas valószínűség VUS DVT neg. DVT:Ther. Normál: - Nem dg-cus: Angio v. spir. CT V/Q v. spirál CT Magas val.:Ther.
Terápia Streptokinase Urokinase Alteplase
Antikoaguláns kezelés Verhaeghe R et al, Eur Resp Mon 2004 Na-heparin iv. bólus 5 000- 10 000 U LMWH 5 – 10 napig, 2 x 100 U/kg Kumarin 2. naptól, INR: 2 – 3 első PE után 3-6 hónapig ( ismert vagy reverzibilis thrombogen stimulus) ismételt VTE: élethosszig
Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Orális thrombin inhibitor ill. Xa inhibitor Nem szükséges véralvadás monitorozás Indikáció: csípő-térdprotézis után, PF Mh: vérzés Hátrány: drága
VCI filter
Cor pulmonale chronicum kezelése A primer kórállapot kezelése Oxygen szupplementáció Diureticum, vasodilatator óvatosan– (preload csökkenés) Venasectio (polyglobulia esetén) Anticoagulatio ? (IPAH és CTPH: javasolt)