Cardio-renalis syndroma Nagy András Csaba Uzsoki Utcai Kórház

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Régi elmélet A jó vese a megbetegedett szív miatt válik beteggé Új felfogás A CRS számos acut és chronicus állapotot jelent, ahol az elsődleges szervkárosodás akár a szív, akár a vese is lehet. Az új felosztás a pathophysiologia kronológiája szerint épül fel. „A beteg szív számos negatív hatással lehet a vesefunctióra, de ugyanakkor a veseelégtelenség szignifikánsan károsíthatja a szív működését.” Bármely károsodott szerv direkt és indirekt hatásai kiválthatják és fenntarthatják a két szerv károsodását, káros neurohormonális feedback mechanizmusok révén. Berl T. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8 –18.

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

Chronicus vesebetegség Epidemiologia - USA Szívelégtelenség Chronicus vesebetegség 4,8 millió beteg 1% (50-59é), 10% (80-89é) 550.000 diagnosis évente 1 millió kórházi felvétel/év 6.5 millió nap 8 éven belül a 65 év alatti férfiak 80%-a, a nők 70%-a meghal 1 éves mortalitás 15% 20 millió beteg (1/9 felnőtt) Évente 70.000 halál ~73e transplantációra várományos 470.000 veseelégtelen 336.000 dialysis Fő ok: diabetes, hypertonia Comorbiditas (HD/PD): ISZB 40%, BKHT 70% National Kidney Foundation 2007

Epidemiologia Meyer KB. J Am Soc Nephrol. 1998;9(suppl):S31-S42.

Epidemiologia Foley et al. Kidney Int. 1995;47:186-192. LVD = left ventricular dilatation; LVH = left ventricular hypertrophy. Foley et al. Kidney Int. 1995;47:186-192.

Epidemiologia A CV halálozás összefüggése a systolés BK functioval és BKHT-val 254 ESRD Patients JASN 15:1029, 2000

CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség! (28 ezer beteg követése 66 hónapig) A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség legfontosabb szövődménye a felgyorsult érelmeszesedés, amelynek következményei miatt a betegek többsége meghal, mielőtt a végstádiumú veseelégtelenség kialakulna. Keith: Arch Int Med 2004 Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia 2007.11. 289-296

A kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva: 30-44 ml/min GFR esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR esetén háromszoros a CV események előfordulása Yonelli M: J.Am.Soc. Nephrol. 2006.17.2034-47

A veseelégtelenség stádiumai és a kardiovaszkuláris betegségek

Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

Cardialis mortalitás haemodializált arrythmiával függ össze populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

Dializált betegek mortalitása 2006-2008 42,5 % cardialis okra vezethető vissza Prevalent dialysis Patients 2006-2008. USRDS 2010,

Mechanizmus – cardiorenalis syndroma (CRS) RAAS Megnövekedett SNA (sympaticus idegrendszeri aktiváció) Reaktív oxygen gyökök Gyulladás Endothelin hatás Arginin/vasopressin hatások BNP hatások

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

1-es típusú CRS Acut szívelégtelenség – romló vesefunctio Hypertonia Acut on chronic Cardiogen shock JK elégtelenség Mechanizmus (komplex) Acut hypoperfusio – csökkent GFR Csökkent oxygen szállítás Resistentia ANP/BNP-vel szemben Sejt necrosis – apoptosis Kimenetel: kiinduló szívbetegségtől függ alacsony EF esetén lesz súlyosabb a vesekárosodás

1-es típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008.

1-es típusú CRS Mi nehezíti? Csökken a diureticum érzékenység – physiologiás fékezési fenomén a diureticum a Na-ot visszatartja (postdiureticus só retentio), ez a folyadékot visszatartja ACEI/ARB adása – növeli a túlélést, de a legtöbb vizsgálatból kidobták szoros vesefunctio és kálium ellenőrzés!! BB-t nem adunk az acut szakban – kompenzatórikus tachycardia gátlása cardiogen shockot eredményezhet (sotalolol, atenolol) később lehet óvatosan titrálni Kontrasztanyag – fokozott rizikó a nephropathiára

1-es típusú CRS A korai diagnosis fontos!!! AKI megjelenése, se-creatinin emelkedése Új biomarkerek szükségesek, melyek az AKI megjelenése után órákkal kimutathatóak NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalpin) – korai és szenzitív markere az ischaemiás/nephrotoxicus vesekárosodásnak KIM1 (kidney injury molecule 1) az ischaemiás AKI igen specificus markere

1-es típusú CRS AKI diagnosisának biomarkerei

1-es típusú CRS Kezelés Diureticum – a volumen terhelt, nem hypotensiv betegekben Kacsdiureticumok, thiazidok Inotropok – dopamin, dobutamin, milrinon Vasodilatátorok – nesiritid Ultrafiltratio (aquapheresis) Arginin vasopressin receptor antagonista – tolvaptan hyponatremia esetén, ha szívelégtelenséggel, cirrhosissal, vagy SIADH-al jár Adenosin A1 receptor antagonista Gondozás – vesefunctio megőrzése, szívizom mentés Nincs veseprotectiv kezelés

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

2-es típusú CRS Chronicus pangásos szívelégtelenség – chronicusan csökkent veseperfusio – chronicus renalis vénás pangás – chronicus vese dysfunctio Szívelégtelenekben a renalis dysfunctio prevalenciája 25% Pathophysiologia alig ismert Low cardiac output – RAAS-SNS aktiváció – subclinicus gyulladás – endothel dysfunctio – megnövekedett renalis vascularis resistentia – felgyorsult atherosclerosis Relatív vagy absolute erythropoetin hiány

2-es típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008.

2-es típusú CRS Kezelés Diureticum – expandált volumen állapot ACEI ARB RAAS blokkolás – LVH, proteinuria, CKD progressio csökkentése Vasodilatátor használható Nehézségek: Hypotoniát, hypovolaemiát csinálunk, RAAS-t gátoljuk – ezek rontják a vesefunctiót! Nagy vizsgálatokból kizárták a veseelégtelen betegeket

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

3-as típusú CRS Hirtelen és elsődlegesen károsodott vesefunctio (pl. AKI, ischaemia, GN) – acut cardialis dysfunctióhoz vezet (pl. CHF, arrhytmia, ischaemia). Ritkább mint az 1-es típus De AKI egyre növekszik (9% hospitalizált betegekben) (RIFLE – risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease – konszenzus definitio) Pathophysiologia – alig vizsgált Fluid overload – pulmonalis oedema Hyperkalaemia – arrhytmia, SCD Uraemia – pericarditis, cardialis depressio, kontraktilitás csökken Acidosis – pulmonaris vasoconstrictio, JK elégtelenség Renalis ischaemia – önmaga precipitálja a gyulladásos mechanizmusokat, apoptosist

3-as típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008. A szenzitiv biomarkerek segítik a gyors dg-t Myeloperoxidase – eltérő myocyta metabolizmus, gyulladás speci markere Ronco JACC 52; 19. 2008.

3-as típusú CRS Tipikus példa: bilateralis a.renalis stenosis időnként asthma cardiale Fontos: az AKI (romló creat) a kezelőorvost a diureticum és ACEI csökkentésére vagy elhagyására ösztönözheti! Ez acut CHF-hez vezethet!!! Az ACEI nem károsítja a vesét, csak modifikálja (így védi meg) Ha súlyos az állapot és vesepótló kezelés kell, az tovább ronthatja a klinikai helyzetet

3-as típusú CRS Kezelés Az accelerált hypertonia, hyperkalaemia, metabolicus acidosis kezelése Hemodialysis – ronthat az állapoton! Continous techniques of renal replacement

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

4-es típusú CRS Primeren chr. Veseelégtelenség (chr. Glomerularis betegség) Ez vezet: csökkent cardialis functio, BKHT, DD, CV risk Igen magas a CV rizikó!! Mortalitás 50%-a. Minden 2. dializált beteg, ha AMI-t kap, 2 éven belül meghal (a postAMI 10 éves mortalitása 25% általánosan) Microalbuminuria - önmaga 2-4x növeli a CV rizikót!

4-es típusú CRS Pathophysiologia Anaemia Hypervolaemia – HT,ISZB,DCM Abnormális Ca és P acs. Oxidatív stressz Gyulladásos mechanizmus Endothel dysfunctio Proteinuria Hyperhomocysteinaemia Biomarkerek ADMA Ronco JACC 52; 19. 2008.

4-es típusú CRS ADMA 2008 4th International Symposium on ADMA Bregenz, Lake Constance August 28-29, 2008

4-es típusú CRS Kezelés CV rizikó csökkentése – risk menedzsment Anaemia korrekciója (vas, EPO) Hgb>110-120, htc>36% Kacsdiureticum, ACEI, ARB Ca/P anyagcsere rendezése Statinok E vitamin N acetyl cystein

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

5-ös típusú CRS Szív és vese dysfunctio acut vagy chronicus szisztémás ok miatt Acut sepsis Diabetes Amyloidosis SLE

5-ös típusú CRS Kezelés A fő ok kezelése Vasopressorok Inotropok Diureticumok Sepsisben intenzív vesepótló kezelés Igen magas mortalitás!

CRS future Minél korábbi diagnózis kell A pathphysiologiai pontosabb ismerete elengedhetetlen A diureticumokon kívüli új, alternatív kezelési eredmények szükségesek nagy vizsgálatokból Szerv transzplantáció kérdése A diagnosztikus kritériumok fejlesztése

Kazuisztika – SG 66 éves nőbeteg 1956,67 hepatitis 1980 hypertonia 1983 exstirp.uteri et adnexectomiam 1992 diab.mell. 2007 normális veseműködés 2010 szept. nephrologiai amb.nephropathia hypertonica et diabetica 2011 pleuropneumonia (EF 39%, DCM) 2011 dec. Kardiológiai kezeléscard.decomp.NYHA II, DCM (ACEI leáll) 2012 március decomp. miatt hospit. (FSD emelése, coront elutasította) 2012 március vége decomp. miatt hospit. (EPO, insulin) 2012 április decomp. miatt hospit.MH KKK Szíveléégtelenség osztály 2012 okt. decomp. és gravis anaemia miatt hospit. (transfusio, parent.vas) 2013 febr.hospit fulladás miatt (rossz compliance)

Kazuisztika – SG 66 éves nőbeteg

Üzenetek CRS egy pathophysiologiai állapot a kezelést az etiológia alapján, egyénre szabottan kell végezni korai diagnózis = jobb túlélés a korai új biomarkerek használandók a diagnózishoz minden betegnél fel kell mérni és menedzselni szükséges a CV rizikófaktorokat további vizsgálatok!