Nephrológiai gondozás feladatai Dr. Haris Ágnes főorvos Szent Margit Kórház, Nephrologia Osztály, Budapest

A nephrologiai gondozás feladatai Dr. Haris Ágnes Budapest, Szent Margit Kórház

A nephrológiai gondozás célja A vesebetegség progressziójának lassítása A veseelégtelenség mellett kialakuló komplikációk mérséklése - hypertonia - anaemia - malnutríció - csontanyagcsere zavar - neuropathia - az életminőség megőrzése

A krónikus vesebetegek gondozása javítja a dialízisre kerülők életkilátásait NDT 2001. Jungers és mtsai 1057 krónikus vesebeteg túlélését vizsgálták 258 beteg < 6 hó 267 beteg 6-35 227 beteg 36-71 307 beteg > 72 hó gondozásban részesült.

Fokozott morbiditás és mortalitás a rövid ideig gondozottak esetében A kevesebb, mint 6 hónapig gondozott betegek - magasabb vérnyomás értékekkel - magasabb szérum kreatinin szinttel - alacsonyabb Hgb koncentrációval kerültek dialízisre - sokkal gyakoribb volt a sürgős kanülálás

Az egyes gondozási csoportok 5 éves túlélése 58% - 65% - 77% - 77% Kaplan‐Meier survival curves of 1057 patients with respect to predialysis nephrological care duration (PNCD, months). Jungers P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2001;16:2357-2364

A múlt - a veseelégtelenség progressziója a diagnózis felállításának időpontjától

A jelen - a veseelégtelenség progressziója rendszeres nephrológiai gondozás mellett Serrano et al. Adv Chr. Kidney Dis 2006. 82 előrehaladott KVE beteg (GFR 18,8±5,5 ml/min) közül 47 beteg vesefunkciója 2 év alatt nem progrediált Egyre többet tudunk tenni a betegeinkért!

A nephrológiai gondozásba vétel indikációja I. és II. stádiumú vesebetegeket, akiknél - mikroalbuminuria, proteinuria, hematuria, glomerulonephritis vagy strukturális károsodás (pl. polycystás vese, reflux betegség) igazolódott Rendszeres ellenörzést igényel minden III. stádiumú veseelégtelen beteg (GFR < 60 ml/min) - ezt stabil betegeknél végezheti a háziorvos, nephrológus irányítása mellett Nephrológusnak kell ellenőrizni mindazokat, akinek a GFR értéke < 30 ml/min.

Feladatok gondozásban vételkor I. A vese-alapbetegség megállapítása – és sz.sz. immunszuppresszív kezelése A vesebetegség - stádiumának (GFR-EPI képlet és MAU-PU alapján) - komplikációinak - a progresszió mértékének meghatározása az előzmények alapján - < 4ml/min/12 hó – a vesebetegség stabil - > 4ml/min/12 hó – a veseelégtelenség progresszív

Feladatok gondozásban vételkor II. A komorbiditások - diabetes mellitus és annak szövődményei - kardiovaszkuláris betegségek - hypertonia - perifériás érbetegség - cerebrovaszkuláris betegségek - COPD - daganatos betegség, stb. megállapítása A kardiovaszkuláris rizikó meghatározása

Kardiovaszkuláris betegségek és a diabetes gyakorisága a vesebetegség stádiumaiban Kiss I, Nagy J. Hypertonia és Nephrologia 2010. de Lusignan S, Chan T, Stevens P, et al. Identifying patients with chronic kidney disease from general practice computer records. Family Practice 2005;22:234-41.

A veseelégtelenség stádiumai és a komorbiditások gyakorisága

Komorbiditások és túlélés dializáltakban Kiss I, Szegedi J, Kulcsár I. Hypertonia és Nephrologia, 2009. Beddhu S, Bruns FJ, Saul M, et al. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 2000; 108:609-613.

„Rutin” teendők gondozásba vételkor A rutin laboratóriumi leletek értékelése vérkép, karbamid nitrogén, kreatinin, vércukor, Na, K, kálcium, foszfor, összfehérje, albumin, CRP, húgysav, lipidek A fehérje ürítés mértékének meghatározása albumin:kreatinin, illetve a protein:kreatinin hányados Rutin vizeletvizsgálat és az üledék vizsgálata Hasi UH veseméretek és strukturális elváltozások (parenchyma vastagság, echogenitás, üregrendszeri pangás) Javasolt a férfiak urológia szürövizsgálata esetleges vizelet elfolyási/ürítési akadályozottság tisztázására

Feladatok a veseelégtelenség összes stádiumában I. A vérnyomás célértékének elérése (<130/80) ACEI/ARB alkalmazása – ha nincs kontraind. Diabeteses betegekben a CH anyagcsere célértékeinek elérése (HgbA1C  7%) A lipidek célértékeinek elérése A krónikus vesebetegség magas kardiovaszkuláris rizikót jelent Thrombocyta aggregáció gátló alkalmazása javasolt, ha nincs kontraindikáció.

Feladatok a veseelégtelenség összes stádiumában II. Javasolt továbbá A dohányzás elhagyása Túlsúlyos betegekben a testsúly normalizálása (BMI célérték 20-25 kg/m2 között) Rendszeres testmozgás előírása (aerob sporttevékenység, heti 5x30 perc) Az excesszív alkoholfogyasztás mérséklése

Beszűkült vesefunkciók, proteinuria és a végstádiumú veseelégtelenség rizikója Minden rizikófaktor közül a proteinuria szerepe a legfontosabb a progressziót illetően. Iseki K. Inter Med 47: 681-689, 2008.

A metabolikus szindróma rizikója krónikus veseelégtelenség kialakulására Metab syndr: 3 vagy több komponens pozitiv Iseki K. Inter Med 47: 681-689, 2008.

Szérum foszfor szint és túlélés Eddington et al Szérum foszfor szint és túlélés Eddington et al. Clin J Am Soc Nephrol 5: 2251–2257 Javasolt predial stádiumban a P normál szinten tartása

A dohányzás rizikója krónikus veseelégtelenség kialakulására Javasolt a dohányzás elhagyása Haroun et al. J Am Soc Nephrol 14: 2934–2941, 2003

A BMI és a végstádiumú veseelégtelenség összefüggése Javasolt, hogy a BMI legyen 20-25 között

BMI és GFR csökkenés Yoshida et al. Inter Med 47: 1859-1864, 2008.

Gyógyszerdózisok ellenörzése, korrekciója Dóziscsökkentés! Antivirális szerek Antibiotikumok Colchicin Digoxin Fibrátok Fibrát+statin Metformin Gliptinek, sulfanilureák Sotalol Spironolacton Kemoterápiás szerek Warfarin Nephrotoxicitás veszély! Non-steroidok Non-steroid+ACEI+diuretikum Kontrasztanyagok Aminoglikozidok Lithium Cyclosporin, tacrolimus P tartalmú colonosc.előkész. Természetgyógyászati készítmények A nephrotox. Szerek abbahagyandók, ha a GFR <60 és interkurrens betegség lép fel. (KDIGO)

Gondozási feladatok I-II.st IIIa.-IIIb.st IV-V.st Ell. gyakorisága évente 6 havonta 1-3 havonta Rutin labor, GFR + EPO ?, vas any.cs. PTH Diétás tanácsadás Vakcináció Influenza Influenza,Pneumocc Vérgáz vizsgálat Bicarb >22mmol/l Hepatitis Modalitás oktatás Érösszeköttetés Preemptív Tx lista Javasolt Napi feh. Bevitel 0,8 g/kg/die Hugysavcsökkentésről még nincs elegendő adat, nem javasolt a rutinszerű csökkentés

Feladatok a krónikus veseelégtelenség akut romlása esetén A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek acut veseelégtelenségre fokozott rizikóval rendelkeznek! Exsiccosis? Túlzott diuretikus hatás? Nephrotoxikus gyógyszer? Vizeletelfolyási akadályozottság? RPGN? Akut TIN? Egyéb interkurrens betegség? (pl. sepsis, szívelégtelenség, egyéb súlyos bet.)

Dialízis indítás A klinikai állapot alapján - urémiás tünetek jelentkeznek, vagy nem tartható fenn - a folyadék- és elektrolit háztartás, - a megfelelő vérnyomás, - a kielégítő tápláltsági állapot konzervatív terápiával Urémiás tünetek híján 8-10 ml/perc GFR értékig halasztható a dialízis indítás, nagyon szoros megfigyeléssel még alacsonyabb GFR esetén is folytatható a konzervatív kezelés, de 6-7 ml/perc GFR- nél feltétlenül szükséges a vesepótló kezelés megkezdése.

Multidiszciplináris betegoktatás A multidiszciplinális gondozás célja a beteg (és a hozzátartozó) oktatása, a beteg együttműködésének, aktív szerepvállalásának és komplex rehabilitációjának elérésére A team: nephrológus, gyógyszerész, oktató nővér, szociális munkás, dietetikus, szükség esetén gyógytornász, geriáter és rehabilitációs szakember Igazolt, hogy a komplex beteggondozás költsége alacsonyabb, mint az ellátás költsége a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásakor Megértés – aktiv szerepvállalás - együttműködés

Multidiszciplináris gondozás Curtis BM és mtsai, NDT 2005 A team átlagosan 42 hónapig gondozta a predialízis stádiumú betegeket A multidiszciplináris foglalkozások: 1-2,5 óra/alkalom, A „standard” ellátást kapó betegek ugyanazokat az információkat kapták a nephrológustól kb. feleannyi időben Nincs urgens dialízis inditás vagy gondozatlan beteg!

Laboratóriumi eredmények a dialízis indításakor, 6 és 12 hónap múlva A MD oktatás a GFR-től függetlenül is befolyásolta a betegek klinikai állapotát Alacsonyabb Hgb és albumin a dial inditáskor befolyásolja a hosszú távú túlélést

A multidiszciplinárisan gondozott betegek túlélési esélye a dialízisben 2,17x hosszabb volt, mint a standard ellátást kapóké

Az életkor mellett a multidiszciplináris gondozás befolyásolta szignifikánsan a túlélést

A betegoktatás jelentősége Patient education: can it maximize the success of therapy? (Golper T. NDT 2001) A betegeink számos téves információval rendelkeznek Hibás az előírások „rangsora” – mi nagyon és mi kevésbé jelentős Compliance-ük lehet jó, vagy kevésbé jó, de jellemzően „változékony”- ugyanaz a beteg jól együttműködik a kezelés bizonyos területén (pl. gyógyszerszedés), de kevésbé jól más területen (pl. diéta) - javult a compliance és a betegség „elfogadása” - javultak a túlélési paraméterek, csökkent a hospitalizáció - előnyösebbé vált a modalitás választás - a fizikai munkát végzők 47% ill. 24%-a maradt alkalmazásban az oktatott ill. részletes oktatást nem kapók közül Költségcsökkenés!!! Időigényes ténykedés

Modalitás választás: Multidiszciplináris oktatás és standard ellátás % Patients HD PD

A krónikus veseelégtelenség gyakorisága exponenciálisan növekszik az életkorral

Idős vesebetegek gondozása Az idős korban fellépő idült veseelégtelenség többnyire lassú progresszióval jár A GFR csökkenés számos szövődménye (kardiovaszkuláris betegségek, hypertonia, anaemia, malnutrició, perif. érbetegség, stb.), hatványozottan növelik az idősek morbiditását, mortalitását Javasolt minél korábbi gondozásba vétel a szövődmények kialakulása megakadályozása, a CV mortalitás csökkentése céljából.

Holisztikus gyógyítás - az embert testi, szellemi és érzelmi egységben tekinti Multidiszciplináris vesebeteg gondozás A fizikális állapot javítása Pszichoszociális gondozás A betegek családtagjai, gondozói pszichoszociális igényeinek kielégítése  Morbiditás, mortalitás, a betegség okozta terhek mérséklése  Az életminőség javítása Tudjuk, hogy a vesebetegség a predialízis stádiumú betegek nagy részében jelentősen lassítható. EPO, Ca-P vérnyomás ... HD technikai fejlődése megközelítette-elérte a csúcsot, ettől további életminőség, morbiditás-mortalitás javulás már nem vátható.