Szepszis kurzus – III: A szepszis klinikai jelei Molnár Zsolt SZTE, AITI

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C 10 10

Miért kerülnek bajba a szeptikus betegek?

Az adóság… DO2= (SV•P) • (Hb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%) VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO2>DO2 CO CaO2 VO2 DO2

Hogyan vehetjük ezt észre?

Életfontosságú szervek Agy Szív/keringés Tüdő/légzés Vese Máj/emésztőrendszer Vérképzőrendszer 10 10

Életfontosságú szervek - agy Tudatállapot: „Glasgow Coma Scale” (GCS) Szemnyitás: 1-4 Verbális válasz: 1-5 Motoros: 1-6 Értékelés: 15 = éber, orientált (tiszta tudat) 3 = kóma Kritikus határérték: 6-8 (légútbiztosítás szükséges lehet) Gyors észlelés: Adekvát (A) Válaszol (V) Csak fájdalomra (P) Nem reagál (U) Rendben Légútbiztosítás 10 10

Tudatzavarok okai A T O M I C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T O M I C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T – trauma O M I C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T – trauma O – overdose (mérgezés) M I C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T – trauma O – overdose (mérgezés) M – metabolic (VC, vese-, májelégtelenség) I C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T – trauma O – overdose (mérgezés) M – metabolic (VC, vese-, májelégtelenség) I – infekció (szepszis) C 10 10

Tudatzavarok okai A – alkohol T – trauma O – overdose (mérgezés) M – metabolic (VC, vese-, májelégtelenség) I – infekció (szepszis) C – CO (égés, füstmérgezés) 10 10

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C AVPU GCS: 3-5-6=14 10 10

Életfontosságú szervek - szív Otto Frank, Ernest Starling – 1914: „Law of the heart” „The mechanical energy set free in the passage from the resting to the active state is a function of the length of the fiber„ „Within physiological limits, the force of contraction is directly proportional to the initial length of the muscle fiber” Elégtelenség leggyakoribb okai: Csökkent keringő vérmennyiség Csökkent pumpafunkció SV „Normális állapot” EDV Starling EH. The Linacre Lecture on the Law of the Heart. London; 1918 Starling EH. J R Army Med Corps. 1920; 34: 258-262 Molnár ‘99

Életfontosságú szervek - szív Globális mutatók Pulzus, vérnyomás (MAP) ScvO2 <70%, vagy >80%(?) Perfúzió becslése Kapilláris újratelődés Mag-perifériás hőmérséklet különbség Vizelet termelés Metabolikus jelek Metabolikus acidózis (magas laktát, alacsony HCO3) „Szepszis-szindróma” definíciója (részlet): Tachycardia (>90/perc) Hipotenzió (szisztolés < 90Hgmm) Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654 10 10

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C Centralizált keringés Tachycardia Syst < 90 Hgmm 10 10

Életfontosságú szervek - tüdő Oxigenizáció PaO2/FiO2 (Horowitz-, vagy hypoxaemia-kvóciens) PaO2~100 Hgmm F(raction of) i(nspired) O2 = 0.21 (21%) PaO2/FiO2= 100/0.21 = 476 Hgmm Ventiláció PaCO2 ~ 40 Hgmm Hypoventiláció = magas PaCO2 Hyperventiláció = alacsony PaCO2 10 10

Alveoláris oxigenizáció PiO2~ 150 Hgmm PvO2=40 Hgmm PAO2=FiO2 x [(PB-PH2O) – PaCO2/R] PAO2 120 Hgmm PaO2~100 Hgmm; SpO2 ~ 100% Molnár ‘99

Vénás keveredés Molnár ‘99 PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm;SpO2 ~ 94 % PvO2=40 Hgmm 120 PaO2 = (120+40)/2 = 80 Hgmm;SpO2 ~ 94 % Molnár ‘99

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C Hypoxia 10 10

Életfontosságú szervek - vese Óradiurézis ~ 1 ml/kg/óra <0.5: oliguria <0.2: anuria Funkció Karbamid nitrogén, creatinin szintek K+ HCO3 Acidózis = alacsony HCO3 (hyperkalaemia) Alkalózis = magas HCO3 (hypokalaemia) 10 10

Veseelégtelenség okai Szepszisben szinte mindig másodlagos Legtöbbször pre-renális Hypovolaemia Hypoperfúzió Hypoxia 10 10

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C Hypotenzió Hypoxia 10 10

Életfontosságú szervek – máj/GI Májfunkció „Belgyógyászati”: GOT, GPT, ALP, LDH, GT „Intenzíves”: Bi, Prothr, albumin Reisman Y, et al. Hepatogastroenterology 1997; 44: 982-989 Indicyanine zöld (ICG) – clearence: [ s ] 1 2 3 4 5 CICG mg/l 10 10

A beteg 65 éves férfi 2 napja gyenge, lázas - SBO Észleléskor Elesett állapotú beteg Aluszékony, felszólításra válaszol Hűvös, nyirkos bőr, perifériás cianózis Tachypnoe P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm SpO2 = 85%, PaO2=62 Hgmm T: 39 C Hypotenzió Hypoxia 10 10

Életfontosságú szervek - vérképzés Csontvelő működése Hb (Htc) Tct 10 10

Szervdiszfunkció mutatói Szervrendszer 0 1 2 3 4 KIR (GCS) 15 13-14 10-12 7-9 ≤6 Keringés (P, inotr., laktát) ≤120 120-140 >140 Inotr. seLaktát>5 Légzés (PaO2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 ≤75 Vese (seCreat) ≤100 101-200 201-350 351-500 >500 Máj (seBi) ≤ 20 21-60 61-120 121-240 >240 Hematológiai (TCT) >120 81-120 51-80 21-50 ≤20 Cook R et al. Crit Care Med 2001; 29: 2046 Leggyakoribb tünetek: Artériás hypoxémia: 60% Artériás hypotenzió: 57% Metabolikus acidózis: 47% Pitvarfibrilláció: >10% Tudatzavar, delírium: >10% Bogár L. Infektológia 2007; 14: 1-6 Low DE, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1395

Szervdiszfunkció mértéke, dinamikája és a mortalitás SOFA score dinamika és túlélés: 0-1. napig CVS (p=0.0010) Creat (p=0.0001) PaO2/FiO2 (p=0.0469) Se creat emelkedés és mortalitás ~100µmol/24h p<0.05 Levy MM et al. Crit Care Med 2005; 33: 2194 Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23: 1638

ITO Súlyos szepszis, szeptikus sokk Szepszis Súlyos szepszis ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864 Szepszis SIRS + infekció Súlyos szepszis Szepszis + szervdiszfunkció (hypoperfúzió, hypotenzió) Szeptikus sokk Folyadékreszuszcitáció ellenére fennálló: Hypotenzió Vazopresszor (noradrenalin, dopamin) igény Szöveti, szervi prefúziós zavarok ITO 10 10

A beteg - reszuszcitáció után KIR: GCS=3-5-6 (14) CVS: (500 ml koll) P = 130/p, RR = 75/35 Hgmm Resp: (O2 maszkon) SpO2 = 92%, PaO2=68 Hgmm Vese: 20ml/ó Máj: Norm Hemat:FVS=13 000 G/l 10 10

Konklúzió Reszuszcitáció MRTG: pneumonia l.d. Dg: súlyos szepszis ? O2, folyadék, monitorozás MRTG, laborok MRTG: pneumonia l.d. Dg: súlyos szepszis ? További kezelés: ITO-n Folyt. Köv. 10 10

Mottó A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges!