Nephroprotekció predialízis stádiumban és a reziduális veseműködés megóvása dializált betegekben Dr. Haris Ágnes főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházai, Szent Margit Kórház, Nephrologia, Budapest

A veseelégtelenség progressziója a dg. felállításának időpontjától Valaha azt tanultuk.... „a veseelégtelenség befolyásolhatatlanul progrediál, ha a GFR 25 ml/min alá csökken” MDRD vizsgálat (90-es évek): 4 ml/min/év GFR csökkenés a 13-25 ml/min vesefunkciójú betegekben % (n=340) hónapok A veseelégtelenség progressziója a dg. felállításának időpontjától

A veseelégtelenség progressziója a mai tudásunk szerint Serrano et al. Adv Chr. Kidney Dis 2006. 82 előrehaladott KVE beteg (GFR 18,8±5,5 ml/min) közül 47 beteg vesefunkciója 2 év alatt nem progrediált Egyre többet tudunk tenni a betegeinkért!

A veseelégtelenség progressziója – vagy éppen regressziója! Taskapan H et al. Int Urol Nephrol 2008. 1997-2006. 1443, II-IV. stádiumú KVE beteg került gondozásba Átlagéletkor 67,6±134, év Gondozás időtartama 766±573 nap; 6,9 ±5,6 találkozás/év Javuló vesefunkciók – kissé: (>+1-5 ml/min/év eGFR) Jelentősen: ( >+5 ml/min/év eGFR) II. stádiumú betegek 64,7%-ában III. 61,4%-ában IV. 51,9%-ában A javuló vesefunkciók legfontosabb meghatározója a kevésbé súlyos KVE, azaz a korai gondozásba vétel volt. És Oreopoulos szerzőtárs. MDRD kalkulált GFR, slope meghatározás

A veseelégtelenség progresszióját befolyásoló tényezők Nem, kor, rassz DM – CH anyagcsere Cardiovascularis társbetegség Hypertonia Proteinuria Anaemia Dyslipidaemia ACEI/ARB terápia Húgysav Étrendi fehérje bevitel Nephrotoxinok Gondozásba vétel időpontja Bikarbonát terápia Dohányzás Obezitás Fizikai aktivitás - sport Multidiszciplináris betegoktatás A multidiszciprinális gomndozásban benn van mindaz, ami az ábrán szerepel, a megfelelő oktatással és a beteg-együttműködés megnyerésével! FFI rosszabb. Postmenopausalis progresszió mértéke nem ismert. Szocioök. Status, afrikaiak gyorsabb progressziója Kisebb randomizált vizsgálatok igazolták az EPO renoprotectiv hatását. Az anaemia a progresszió independent prediktora Tg és chol is independens predikor a progresszióra, statin renoprotectiv. Hugysav v.s. Rizikó tényező, allopurinollal kevés vizsg., v.sz. Protectiv

A krónikus acidózis hatásai Gyermekek növekedésének visszamaradása Csont- és izomtömeg vesztés Negatív nitrogén egyensúly – katabolizmus Állatkísérletekben fokozódik a proteinuria, interstitialis fibrosis és a VE progressziója Brito-Ashurst et al. JASN 2009. Randomizált, kontrollált vizsg. -184 beteg -eGFR 206 ml/min -Se bikarbonát 16-20 mmol/l -1,80,8 g/die Na-bikarbonát th.

A dohányzás hatása a vesebetegségre Nikotin hatásai: -SNS aktiváció -glom. kapill.nyomás  -endothel károsodás -tubulussejt toxicitás % A diabeteses NP progressziója Dohányzókban fokozódik -a proteinuria -a KVE progressziója -art. renalis stenosis/ischaemiás nephropathia rizikója -a transzplantált vese funkciójának romlása -a dohányzó vesebetegek halálozása A nikotin kumulálódik a KVE betegekben Következőkben: amikre keveset gondolunk.

Az elhízás és a vesebetegség kapcsolata Az obezitás a KVE független rizikófaktora Hyperperfúzió, hyperfiltráció Proteinuria  Adipocyták által termelt proinflamm. citokinek A vese rezerv kapacitásának az „elhasználása” A metabolikus komponensek provokálása: -DM -hypertonia -dyslipidaemia Hsu et al. Ann Intern Med 2006 Bár az elhízás hatása a KVE progressiójára kevéssé dokumentált, az alultápláltság a progresszió rizikó tényezője, BMI >20 protektiv egyes vizsgálatokban – reverz epidemiológia! Uganakkor az elhizás igen jelentősen fokozza az ESRD rizikóját, akogy ez 320 000 ember vizsgálata alapján igazolódott.

A rendszeres testedzés hatása a krónikus veseelégtelen betegekre Mérséklődik a hypertonia Javul a kardiális állapot Javul a lipid státusz Javul a glukóz tolerancia Növekszik az izomsejtek inzulin érzékenysége Fokozódik az immunvédekezés Javul a pszichés állapot Növekszik az élettartam

Vizben végzett 30 perces tréning, átlag GFR 60, 12 hét végén 67,3 ml/min. Egyénileg meghatározott alacsony intenzitású fizikai terhelés az O2 igény alapján.

Multidiszciplináris betegoktatás A multidiszciplinális gondozásban szerepet kap mindaz, ami az előző ábrákon szerepelt, megfelelő oktatással és a beteg együttműködésének megnyerésével! Igazolt, hogy a komplex beteggondozás költsége alacsonyabb, mint az ellátás költsége a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásakor Megértés – aktiv szerepvállalás - együttműködés

A reziduális vesefunkció jelentősége dializált betegekben Megkönnyíti -a folyadékháztartás -a vérnyomás beállítást - a foszfát anyagcsere optimális szinten tartását Anuriás betegekben nagyobb az EPO igény, az inflammáció, a CaxP, rosszabb a tápláltsági állapot, a vérnyomás beállítás, a BK hypertrophia, az össz- és cardiovascularis mortalitás Minden napi 250 ml-nyi reziduális vizelet 36%-kal csökkenti a mortalitás rizikóját

CANUSA vizsgálat USA és Kanada 14 dialízis centrumában 680 incidens peritoneálisan dializált beteget követtek 3,3 évig A PD indításakor a Kt/Vurea 2,38 volt Ez 2 év után 1.99-re csökkent

Életkilátások különböző Kt/V értékek esetén A mortalitás rizikója minden 0.1-del magasabb Kt/Vurea esetén 6%-kal csökkent

A heti Kt/V urea alakulása 24 hónap alatt Hónapok 0 6 12 18 24 Kt/V urea 2.38 2.25 2.1 2.0 1.99 Peritoneális Kt/V 1.67 1.67 1.68 1.66 1.7 RRF Kt/V 0.71 0.58 0.41 0.39 0.28

A reziduális vesefunkció jelentősége A CANUSA vizsgálat újraértékelése (Bargman et al. JASN 2001) A reziduális vesefunkció, és nem a peritoneális clearance határozza meg a túlélés mutatóit ADEMEX vizsgálat – CAPD (Paniagua et al. JASN 2002) A reziduális vesefunkció mértéke a túlélés előjelzője NECOSAD vizsgálat – HD (Termorshuizen F et al. JASN 2004) A magasabb reziduális renális Kt/V a túlélés független, szignifikáns prediktora Minden 250 ml viz. menny. a mortalitás 36 %-os csökk-t eredményezte. ADEMEX hasonló jelentőséget talált a RRF-t illetően (965 beteg, kontrollok v.s. Intervenciós csop. heti kreat cl. 54 és 63 l/hét, Kt/v 1,8 és 2,27 ) NECOSAD holland vizsgálat, 947 beteg

Összefüggés a reziduális vesefunkció csökkenésének sebessége és a túlélés között Liao et al. NDT 2009. 270 PD-s beteg 1 csoport: gyors RRF  2 csoport: mérsékelt RRF  3 csoport: lassú RRF 

A reziduális vesefunkció szerepe az uremiás toxinok eltávolításában A rGFR szerepe az uremiás toxinok eltávolításában lényegesen nagyobb, mint a dializis hatékonysága – ez a túlélési előny kulcsa. És az életminőséget befoly. Hatás is ezen múlik. Uremiás szérum kromatográfiája Uremiás toxinok eltávolítása a reziduális vesefunkció illetve dialízis által

A reziduális vesefunkció csökkenését befolyásoló tényezők – a dialízis modalitás Volumenháztartás  Ozmotikus háztartás  Ischaemiás epizódok  HD kapillár  IL-1  HD dializáló oldat tisztasága Necosad, reziduális GFR csökk., HD alsó és pD felső vonal. NECOCAD: 740 beteg, HD, RRF pozitivan összefüggött a túléléssel. JASN 2004.15:1061 A volumenháztartás stabilitása, a hypotoniás epizódok gyakorisága a HD-ben

A reziduális vesefunkció csökkenését befolyásoló tényezők 242 új PD beteg 1994-től 1997-ig RRF mérése 3-4 havonta, követési idő, amíg a beteg anuriássá vált (<100 ml/nap), ill. 1998. dec-ig A betegek 40%-a vált anuriássá átlagosan 20 hónap alatt A RRF elvesztését felgyorsították: - diab. mellitus - cardialis decompensatio - nagyobb proteinuria - gyakoribb peritonitisek - aminoglycosidok - férfi nem, nagyobb BMI Singhal, Bhaskaran, Vidgen Bargman, Vas, Oreopoulos, PDI 2000.

Az ACEI hatása a reziduális vesefunkció megőrzésére 60 beteget randomizáltak, 5 mg ramipril th., azonos vérnyomások és PU 12 hónap mulva is. rGFR csökkenés 2,07 és 3 ml/min a ramipril és a kontrol csoportban, szignif. Hong Kongi szerzők.

61beteg, CAPD, 250 mg/nap FSD (+thiazid) A diuretikum szerepe a reziduális vesefunkció megőrzésében CAPD-s betegekben Kacsdiuretikum: Növekszik a Na,K és vízkiválasztás, de nem változik a GFR Nem befolyásolja a RRF „természetes” alakulását A furosemid nem rontja a RRF-t és nincs akut hatása a GFR-re. 61beteg, CAPD, 250 mg/nap FSD (+thiazid)

További tényezők Biokompatibilis PD oldatok Ultratiszta dialízis oldat a HD-ben Megfelelő (diastolés) vérnyomás érték elérése Kalcium csatorna blokkolók alkalmazása Nephrotoxikus szerek mellőzése: -kontrasztanyagok -non-steroidok -aminoglycosidok -cyclosporin, tacrolimus Húgyuti obstrukció elkerülése APD-CAPD-vitatott eredmények, HD membrán biocomp. Szintén vitatott.

Összefoglalás: teendők a reziduális vesefunkció megőrzésének érdekében Lehetőség szerint a PD legyen az elsőként választott dialízis modalitás! Kerüljük a hypovolaemiát Legyen megfelelő a vérnyomás Alkalmazzunk ACEI-t/ARB-t Növeljük a vizeletmennyiséget nagy dózisú diuretikummal Kerüljük a nephrotoxikus szereket (aminoglikozidok, NSAIDs, rtg kontrasztanyag) pD oldatok szerepe nem igazolódott, HD kapillár membrán bioincomp sem bizonyitott