Folyadékpótlás krisztalloidokkal – a balanszírozott oldatok jelentősége Dr. Tamási Péter Főv. Önk. Péterfy Kórház-rendelőintézet és Baleseti Központ Központi Intenzív Osztály

A FOLYADÉKOK: GYÓGYSZEREK A folyadék terápia hat a: véráramlásra / vér eloszlásra / áramlási nyíró erőkre vér térfogatra hemoglobin koncentrációra / hematokritra vér viszkozitásra pO2 – re metabolizmusra gyulladásos rekciókra … stb.

Fiziológiás? Plazma 0.9% Só Na (mmol/L) 135–145 154 Cl (mmol/L) 95–105 K (mmol/L) 3.5–5.3 HCO3– (mmol/L) 24–32 Osmolalitás (mOsm/kg) 275–295 308 pH 7.35–7.45 5.4 0.9% saline is not physiological. As this table shows, it contains much more sodium and chloride than plasma, has an acidic pH level compared with plasma, and does not contain potassium or bicarbonate.

Mitől függ a H+ és OH- mennyisége a plazmában H2O = H+ + OH- ; [ H+]*[ OH-] = K 3 független változó hatása: SID = [Na+][K+][Ca2+][Mg2+] - [Cl- + laktát + egyéb erős anionok ] az elektroneutralitás törvénye szerint a különbséget a [H+] ill.[OH-] kompenzálja ATOT : a gyenge, nem illékony savak teljes plazmakoncentrációja ATOT = alb (78%), foszfát (20%), egyéb (2%) paCO2 Neligan P.J., Horak J.: Perioperative electrolyte abnormalities, acid-base disorders, and fluid replacement in: Longnecker: Anesthesiology, McGraw-Hill Medical; 2007

A SID magyarázza a hiperklorémiás acidózist 0.9% NaCl infúziója után SID = 40 mEq/l → + 10 l 0.9% NaCl Se Na+ = 140 mEq/l összes Na+= 140× összes Na+= 42kg = 5880 mEq 5880+1540 = 7420 mEq Se Cl- = 100 mEq/l Se Na+ = 7420/52 = 142.7 mEq/l összes Cl- = 100 × összes Cl-= 42 kg = 4200 mEq/l 4200+1540 = 5760 mEq Se Cl- = 5760/52= 110.7 mEq/l SID = 32 mEq/l Neligan P.J., Horak J.: Perioperative electrolyte abnormalities, acid-base disorders, and fluid replacement in: Longnecker: Anesthesiology, McGraw-Hill Medical; 2007

A nem balanszírozott infúziók mellékhatásai A hipovolémia kezelése nagy mennyiségű, nem balanszírozott oldattal a sav-bázis egyensúly nem kívánt eltolódásához vezet Hiperklorémiás acidózis Fejfájás Zavartság Csökkent gyomor várátáramlás Csökkent vizelet kiválasztás A PONV gyakoriságának növekedése 0.9% NaCl infúzió által okozott komplikációk Az acidózis és a negatív BE (bázisfölösleg) alacsony szöveti perfúziót okoz Immun diszfunkció Csökkent vese vérátáramlás Hiperklorémiás acidózis : Chloride causes acidosis Acidosis influences activation of oxygen burst in neutrophils, production of reactive oxygen species, neutrophil phagocytosis and intracellular killing Kellum et al. Chest 2006;130:962–7 Chloride causes immune dysfunction (kellum) Hyperchloremic acidosis is proinflammatory (kellum CC 2004) Hyperchloremic acidosis increases TNF synthesis and NFkB DNA activation Chloride contributes to renal vasoconstriction (Hansen 1998 Wilcox 1983 showed renal vasoconstriction in dogs Bullivant showed renal vasoconstriction due to cholride is thromboxane dependent (1989) Vasoconstriction not caused when chloride was substituted with gluconate (Hansen 1998) Hyperchloremic acidosis increases lung and intestinal injury in rats Moderate acidosis caused by hyperchloremic infusion decreases blood pressure and increases plasma nitrate/nitrite levels in septic rats Kellum and colleagues showed in cell cultures that hyperchloremia causes increased TNF synthesis, NFkb activation, increased NO and iNOS mRNA and decreased IL-10 Hansen performed a study in Rabbits of increasing serum levels of chloride. Kidney arteriolar diameter progressively decreased with increasing chloride levels. When gluconate was used to substitute for the chloride, the effect did not occur Wilcox (JCI 1983) showed that hyperchloremia produces a progressive renal vasoconstriction, increased renal vascular resistance and decreased GFR. The chloride induced vasoconstriction is specific to renal vessels Pedoto has shown in healthy rats that hyperchloremic acidosis increases lung and intestinal injury (AJRCCM 1999, J lab clin Med 2001) Kellum and venkatesh showed that in rats with sepsis, HCL infusion worsened blood pressure and increases plasma nitrate/nitrite levels Control animals were infused with Ringer’s lactate. Mild (SBE –5 to –10) and severe (SBE –10 to –15) acidosis were induced by infusion of HCl. These levels of acidosis are representative of those expected after infusion of large volumes of saline, which raises levels of chloride (an acid) in the body. The right-hand graph shows the effect of SBE on blood pH over time. The greater the acidosis, the greater the decrease in blood pH level. Graphs on the left show the effect of mild (striped bars) and severe (grey bars) acidosis on three cytokines, interleukin 6, interleukin-10 and tumour necrosis factor. White bars represent control. Results show a dose-related effect of acidosis at 8 hours on all three cytokines. Results will different when different acids are used, e.g. lactate. Doing nothing other than raising chloride levels is responsible for a significant increase in inflammatory cytokines, and has an important physiological effect. Baxter Confidential - For Internal Use Only 6

Fiziológiás? Plazma 0.9% Só Na (mmol/L) 135–145 154 Cl (mmol/L) 95–105 K (mmol/L) 3.5–5.3 HCO3– (mmol/L) 24–32 Osmolalitás (mOsm/kg) 275–295 308 pH 7.35–7.45 5.4 0.9% saline is not physiological. As this table shows, it contains much more sodium and chloride than plasma, has an acidic pH level compared with plasma, and does not contain potassium or bicarbonate.

Krisztalloid oldatok összetétele és tulajdonságai Na+ K+ Mg++ Ca++ Cl- acetát laktát glukonát malát Osm pH NaCl 154 308 5.6 Ringer laktate 130 4.0 2.7 109 28 276 6.5 Ringer-fundin 145 1.0 2.5 127 24 5 304 5.1- 5.9 Isofusin 140 5.0 1.5 98 27 23 295 7.4 Plasma 136-145 3.5-5.0 .8-1.0 2.2-2.6 98-106 Bikarbonát 21-30 280- 310 Fiziológiás klórtartalom - Hiperklorémiás acidózis megelőzése K+ and Mg++ - Mg++ - hipokalémia megelőzése - izomműködés Fiziológiás osmolaritás - normotónia Kettős acetát/glukonát puffer - Véd a metabolikus acidózissal szemben - Korán és későn is pufferol Nem tartalmaz Ca++ - Optimális VVT kompatibilitás - Gyógyszerkicsapódás veszélye nem áll fenn Fiziológiás pH 10 Baxter Confidential - For Internal Use Only 10

Intra-operatív 0.9% NaCl vs. Isofusin 0.9% sóoldat Isofusin Átlagos változás a műtét kezdetétől a végéig Klorid mmol/l +6.9* +0.6 * Bikarbonát mmol/l -4.0 * -0.7 * BE mmol/l - 5.0* - 1.2 * pCO2 (kPa) -0.6 -0.8 GI nagy műtét 15/ml/kg/h Isofusin vagy NaCl (0.9%) Átlagos műtéti idő 200 perc A sóoldat acidózist okozott, az Isofusin nem Az acidozist helytelenül az alapbetegségnek lehet tulajdonítani A hiperklorémiás acidózis súlyosbíthatja a már meglévő acidózist Mcfarlane and Lee randomly assigned patients undergoing major hepatobiliary surgery to .9%NS or Plasma-Lyte Patients receiving normal saline developed a significant metabolic acidosis due to an elevation in chloride levels The authors state that because chloride levels are not readily available on blood gases, the progressive acidosis may be attributed to pathology that is not otherwise present *p<0.01 McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasma-Lyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anaesthesia 1994;49:779-781 Baxter Confidential - For Internal Use Only 11

Folyadék terhelés az intenzív osztályon A só és víz túlterhelés gyakran a reszuszcitáció elkerülhetetlen velejárója A szeptikus betegek testének víztartalma a kezelés első két napján akár 12.5 literrel is növekedhet A felesleg kiválasztása akár 3 hétig is eltarthat Sometimes in a critical care situation, salt and water overload may be an inevitable consequence of the resuscitation process. In this report by Plank and colleagues in Auckland, 12 patients with severe sepsis secondary to peritonitis (median APACHE 11 score = 21.5) had measurements of energy expenditure and body composition as soon as they were haemodynamically stable, and 5, 10, and 21 days later. Patients with sepsis could gain as much as 12.5 L of body water during the first 48 h of resuscitation. It may take up to 3 weeks of convalescence for patients to excrete this excess load gained within the first 2 days. The photographs show a patient with excess fluid gained during resuscitation (top panel) and the same patient after fluid has been excreted (lower panel). Plank et al. Ann Surg 1998; 228:146–58

A megfelelő folyadékot, megfelelő mennyiségben és megfelelő időben Az infúziós terápia művészete In summary, optimal patient outcomes can be achieved by giving the right amount of the right fluid at the right time. Dehydration and fluid overload should be avoided, as both conditions lead to an increase in complications.