Stroke és krónikus veseelégtelenség Prof. Dr. Nagy Judit egyetemi tanár Pécsi Tudományegyetem ÁOK OEC II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

Stroke és krónikus veseelégtelenség Dr. Nagy Judit XV. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK országos továbbképző tanfolyam Debrecen, 2010. június 2-5.

Agenda Stroke morbiditás és mortalitás CKD- ban Stroke-os betegek vesefunkciós változásai Stroke rizikófaktorok CKD-ban Stroke prevenció CKD-ban

A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (USA: lakosság 11 %, kb. 20 millió ember, 2002)

1000x 30 éves dializált életkilátása = 80 éves normál vesefunkciójú egyénével!!

Stroke – morbiditási adatok CKD-ben a stroke rizikója a vesefunkció csökkenésével és a vérnyomás emelkedéssel párhuzamosan nő a dializáltak akut stroke rizikója 5-10x nagyobb mint az átlag népességé a dializáltak stroke rizikója többszöröse a CKD-s és transzplantált betegekének újabban főleg az ischemiás stroke előfordulása magas (76 %) és ezek gyakorisága nő a leggyorsabban a dialízisben töltött évek alatt (CHOICE, 2009) (Japánban ez az arány fordított, de változik) a stroke-ok 20-35 %-a HD kezelés alatt vagy közvetlenül utána alakul ki

A stroke rizikója a vesefunkció csökkenésével párhuzamosan nő CKD-ben Perkovic, JASN 2007

A néma agyi infarktusok száma a vesefunkció csökkenéssel (és a szisztolés vérnyomás emelkedéssel) együtt nő (Kobayashi, 2009)

Stroke – morbiditási adatok CKD-ben a stroke rizikója a vesefunkció csökkenésével és a vérnyomás emelkedésével párhuzamosan nő a dializáltak akut stroke rizikója az átlag népességénél 5-10x nagyobb többszöröse a CKD-s és transzplantált betegekének újabban főleg az ischemiás stroke előfordulása magas (76 %) és ezek gyakorisága nő a leggyorsabban a dialízisben töltött évek alatt (CHOICE, 2009) (Japánban ez az arány fordított, de változik) a stroke-ok 20-35 %-a HD kezelés alatt vagy közvetlenül utána alakul ki

Agyi érbetegségek (stroke/TIA) előfordulása különböző vesebeteg populációkban

Stroke – morbiditási adatok CKD-ben a stroke rizikója a vesefunkció csökkenésével és a vérnyomás emelkedéssel párhuzamosan nő a dializáltak akut stroke rizikója 5-10x nagyobb mint az átlag népességé a dializáltak stroke rizikója többszöröse a CKD-s és transzplantált betegekének újabb adatok szerint főleg az ischaemiás stroke előfordulása magas (76 %) és ezek gyakorisága nő a leggyorsabban dialízáltakben (CHOICE, 2009) (Japánban ez az arány fordított, de változik) a stroke-ok 20-35 %-a HD kezelés alatt vagy közvetlenül utána alakul ki

CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK ELŐFORDULÁSA ÉS TÍPUSAI DIALIZÁLT BETEGEKBEN (CHOICE STUDY, AJKD 2009) összes esemény ischaemiás stroke

Stroke – morbiditási adatok CKD-ben a stroke rizikója a vesefunkció csökkenésével és a vérnyomás emelkedéssel párhuzamosan nő a dializáltak akut stroke rizikója 5-10x nagyobb mint az átlag népességé a dializáltak stroke rizikója többszöröse a CKD-s és transzplantált betegekének újabban főleg az ischemiás stroke előfordulása magas (76 %) és ezek gyakorisága nő a leggyorsabban a dialízisben töltött évek alatt (CHOICE, 2009) (Japánban ez az arány fordított, de változik) a stroke-ok 20-35 %-a HD kezelés alatt vagy közvetlenül utána alakul ki

Stroke – mortalitási adatok CKD-ben Az összes dializált beteg stroke halálozása: USA: 5-10% - a stroke-os betegek életkilátásai Japánban még rosszabbak (Okinawa dialysis study, 2000) 47 % 1 hónap múlva halott 57 % 6 hónap múlva halott 65 % 1 év múlva halott

A dializált vesebetegek 5-10%-a stroke-ban hal meg (USRDS, 2005)

Stroke – mortalitási adatok CKD-ben Az összes dializált beteg stroke halálozása: USA: 5-10% a stroke-os dializált betegek életkilátásai Japánban még rosszabbak (Okinawa dialysis study, 2000) 47 % 1 hónap múlva halott 57 % 6 hónap múlva halott 65 % 1 év múlva halott

És fordítva … stroke-ban gyakori a tünetek nélküli csökkent vesefunkció (CKD?) a stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követési idő alatti mortalitást

Betegek (%) Stroke-os betegek 67%-ában csökkent a GFR (n=131) Tóth és mtsai, 2008 Normál GFR 33% Csökkent GFR 67% Betegek (%) 33% 43% 2% 22%

És fordítva … stroke-ban gyakori az addig ismeretlen vesefunkció csökkenés - a stroke idején mért vesefunkció ■ megjósolja a követési idő alatti össz-mortalitást ■ és a követési idő alatt bekövetkező kardiovaszkuláris események számát

A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követési idő alatti összmortalitást Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:194-200; doi:10.1093/ndt/gfn471 Copyright restrictions may apply.

A stroke idején mért vesefunkció megjósolja a követés alatt bekövetkező kardiovaszkuláris események számát Tsagalis, G. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:194-200; doi:10.1093/ndt/gfn471 Copyright restrictions may apply.

A leggyakoribb cerebrovaszkuláris (stroke/TIA) kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben TRADICIONÁLIS Nem módosítható - kor - nem - öröklődő tényezők - etnikum - kis születési súly II. Módosítható - metabolikus szindroma és elemei ▪ hypertonia ▪ obesitas ▪ diabetes mellitus ▪ dyslipidemia - életmód ▪ dohányzás ▪ nagy mennyiségű alkoholfogyasztás ▪ diéta ▪ csökkent fizikai aktivitás

NEM TRADICIONÁLIS Krónikus vesebetegséggel összefüggő - csökkent vesefunkció - oxidatív stress - krónikus gyulladás - renális anémia - volumen túlsúly - kalcium-foszfor anyagcsere zavar - emelkedett húgysav szint - csökkent D-vitamin szint II. Dialízis kezeléssel összefüggő - intra- és interdialitikus töltőnyomás változás - hypotonia - fluktuális vérnyomásváltozások - membrán biokompatibilitás - dializáló folyadék

Stroke primer prevenciója Kevés, inkonklúzív adat van krónikus vesebetegségekben, főleg dializált betegekre vonatkoznak Legfontosabb a rizikófaktorok korai felismerése és megfelelő intenzív kezelése 1. Kiemelten fontos az antihypertensiv th. - Kombinált kezelés szükséges: diuretikum + ACEI/ARB + CCB (Nagy és mtsai Hypertonia, Nephrologia,2010)

Stroke primer prevenciója Kevés, inkonklúzív adat van krónikus vesebetegségekben, főleg dializált betegekre vonatkoznak Legfontosabb a rizikófaktorok korai felismerése és megfelelő intenzív kezelése 1. Kiemelten fontos az antihypertensiv th. - Kombinált kezelés szükséges: diuretikum + ACEI/ARB + CCB (Nagy, Hypertonia, Nephrologia,2010) - J görbe jelentősége (Weiner,JASN,2007

A túl alacsony vérnyomás is fokozza a stroke rizikóját (J-görbe) Weiner, D. E. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:960-966

A stroke kezelésére és a secunder prevencióra vonatkozóan sincs krónikus vesebetegekben egyértelmű ajánlás, a lehetőségeket lásd Nagy és mtsai, Hypertónia, Nephrológia. 2010

Összefoglalva Krónikus vesebetegekben a stroke/TIA előfordulása gyakori, a vesefunkció csökkenésével nő az előfordulás Stroke-os betegek 60 %-ában beszűkült a vesefunkció, mely szignifikánsan összefügg a stroke hosszútávú kimenetelével 3. A stroke rizikófaktorainak korai felismerésével és kezelésével a stroke előfordulása csökkenthető krónikus vesebetegekben (is)

Összefoglalva (folyt.) A stroke-os betegeknél a krónikus vesebetegség felismerésével és kezelésével a stroke kimenetele kedvezően befolyásolható lenne A problémák sikeres megoldásához team munkára van szükség, mely angio-cardio-neuro-nephrológiá- ban gondolkodik

Összefoglalva folyt. A stroke-os betegeknél a krónikus vesebetegség felismerésével és kezelésével a stroke kimenetele kedvezően befolyásolható 5. A problémák sikeres megoldásához team munkára van szükség (neuronephrológia)