Gépi lélegeztetés Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Belgyógyászati Intenzív Osztály

Pozítív nyomású lélegeztetés - a modern gépi lélegeztetés születése: 1952-53 polio járvány Koppenhágában Bjorn Ibsen javasolta a pozitív nyomású lélegeztetés használatát  a halálozás 87%-ről 15%-ra csökkent  azóta akut légzési elégtelenségben a legfontosabb szervtámogató kezelési lehetőség

Akut légzési elégtelenség - nem önálló betegség, hanem többféle alapbetegség következménye lehet - okozhatja a ventilláció mechanikus zavara vagy alveolaris/capilláris dysfunctio (hypercapniás és hypoxiás tipusú légzési elégtelenség)

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

1. A gépi lélegeztetés indikációi - hypoxia PaO2  60 Hgmm, SaO2  90% - hypercapnia respiratorikus acidózissal pH  7,2 - a légzési munka és oxygén igény csökkentése

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai - csökkenti a vénás visszaáramlást, így csökkentheti a perctérfogatot - változások a pulmonális vascularis rezisztenciában a hypoxiás pulmonális vazokonstrikciót csökkentheti azokon a területeken, ahol a tüdő túlfeszül komprimálhatja az alveoláris ereket - csökkenti az intrathorakális vérvolument - csökkenti a bal kamrai afterloadot

2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai  hypotenziót okozhat a lélegeztetés kezdetén hypo- és normovolémiás betegeknél  congestiv szívelégtelenségben javíthatja a beteg állapotát a bal kamra tehermentesítésével  változásokat okoz távoli szervek perfúziójában és működésében részben a perctérfogat változása, részben a neurális és hormonális kompenzáló mechanizmusok által

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük - a gáz ellátást biztosító apparátus - légzőkör + fűtött párásító vagy HME - trigger rendszer, belégzési és kilégzési szelepek - microprocesszor kontroll: - kontroll panel - monitorozó egység - riasztási egység

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük a légvétel indítása - automatikus (volumen vagy nyomás kontrollált) - a beteg belégzési kezdeményéhez szinkronizált (volumen vagy nyomás támogatott) - gáz áramlás trigger - nyomás trigger

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük a légvétel befelyezése (cycling) a meghatározott - idő - volumen - áramlás (ETS - kilégzési trigger szenzitivitás) - nyomás (biztonság!) elérése esetén

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük belégzési fázis - volumen garantált mód - úgy alakítja az áramlást, hogy a beállított belégzési idő alatt elérje a beállított tidal volument  a nyomás változó lesz - nyomás garantált mód - úgy változtatja az áramlást, hogy fenntartsa a beállított belégzési nyomást  a tidal volumen változó lesz

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük kilégzési fázis - a kilégzett gázok gyorsan távoznak a kilégző szelepen át a környezetbe - a nyomás gyorsan lecsökken a beállított kilégzés végi nyomásra (PEEP)

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

4. "the jungle of today" CMV APRV SIMV HFJV ASV ASB VAPS BIPAP PSV PAV PCV VAPS ASB BIPAP CMV APRV SIMV HFJV ASV

4. Non-invazív lélegeztetés

4. Non-invazív lélegeztetés a beteg kiválasztás szempontjai - éber és kooperál (kivéve COPD CO2 kómával) - haemodynamikailag stabil - nem szükséges endotrachealis intubálás a légutak védelmére a nagy mennyiségű légúti váladék eltávolítására - nem szükséges magas PEEP - nincs akut arckoponya sérülés vagy koponyaalapi törés vagy felső GI műtét a közelmúltban

4. Non-invazív lélegeztetés előnyök és hátrányok - az intubálás következményeit elkerüli - alacsonyabb a nosocomiális infekciók és tüdőgyulladások száma - csökkenti a gépi lélegeztetés idejét de - nagy terhet ró a személyzetre - a beteg kiválasztás és a betegek toleranciája kritikus fontosságú

4. Non-invazív lélegeztetés az NIPPV megszakításának kritériumai - a beteg nem tolerálja a maszkot - nem javul a gázcsere és nem enyhül a dyspnoe - intubálás válik szükségessé - haemodynamikai instabilitás alakul ki - EKG-n ischaemiás jelek jelennek meg - nem javul a beteg tudatállapota 30 percen belül CO2 kómában vagy hypoxiás agitáltság esetén

4. Volumen kontrollált mód CMV - kontrollált, volumen garantált mód, mely garantálja a beállított áramlást és így a tidal volument a beállított belégzési idő alatt, különböző légúti nyomások árán - beállítható: a tidal volumen és/vagy percventilláció az áramlási minta a légzésszám, I:E a biztonsági nyomáshatár PEEP FiO2

4. Volumen kontrollált mód - a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően) - a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral) - előnyei: - garantált légzési volumen és percventilláció - hátrányai: - gyakran mély szedálás szükségessége - nagy légúti és alveoláris nyomások alakulhatnak ki

4. Volumen kontrolált mód áramlás nyomás volumen

4. Assist controll mód ACV - a beteg által indított, volumen garantált üzemmód - beállítható: légzési volumen az áramlási minta trigger érzékenység back-up légzésszám/üzemmód biztonsági nyomás határ PEEP FiO2

4. Assist controll mód - a légvétel indítása: a beteg által triggerelt (nyomás vagy áramlás trigger) - a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral) - előnyei: - lehetővé teszi a beteg spontán légzését - garantálja a tidal volument - hátrányai: - a légúti és alveoláris nyomás nem kontrollált - gyakran eredményez beteg-gép dizszinkróniát

4. Nyomás kontrollált mód PCV - kontrollált, nyomás garantált mód, mely a beállított légúti nyomást garantálja, a légzési volumen és az áramlás a légzőrendszer compliance-étől és a légúti rezisztenciától függ - beállítható: a belégzési nyomás a légzésszám, I:E PEEP FiO2

4. Nyomás kontrollált mód - a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően) - a légvétel befelyezése: a légzésszámnak megfelelő belégzési idő eltelte - előnyei: - kontrollált légúti nyomás - lehetséges a gázáramlás jobb eloszlása - általában a betegek jobban tolerálják, kevesebb szedatívumot igényelnek - hátrányai: - nem garantálja a légzési volument!

4. Nyomás kontrolált mód áramlás nyomás volumen

4. Nyomás támogatott mód PSV - a beteg által indított, nyomás garantált üzemmód, így a tidal volument és az áramlást a légzőrendszer mechanikus sajátságai fogják megszabni - beállítható: belégzési nyomás trigger érzékenység PEEP FiO2 apnoe back-up

4. Nyomás támogatott mód - a légvétel indítása: a beteg által triggerelt - a légvétel befelyezése: flow cycled - ETS - előnyei: - jól alkalmazkodik a beteg igényeihez - jó összhang a beteg és a gép között - hátrányai: - nem garantálja a légzési volument és a percventillációt - szoros monitorozás és megfelelő back-up beállítások szükségesek

4. Nyomás támogatott mód áramlás nyomás volumen

4. Egyéb, kombinált üzemmódok - CPAP - Continous Positive Airway Pressure, a beteg spontán légzik - BIPAP - Bi-Level Positive Airway Pressure - APRV - Airway Pressure Release Ventilation - SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, változó mértékű kontroll és támogatás érhető el - PAV - Proportional Assist Ventilation - ASV - Adaptive Support Ventilation

4. A légzéstámogatás újabb lehetőségei - high frequency ventilation -60-600/min - partial liquid ventilation - perfluorocarbon és oxygén kombinációja - ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation - ECCO2R - ExtraCorporeal CO2 Removal céljuk a a tüdő nyugalomba helyezése "keep the lung rest"

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket - megfelelő oxygenizáció - elfogadható PaCO2 - az artériás vér pH-ja - permissive hypercapnia! - ne okozzon dynamikus hyperinflációt - a beteg megfelelőnek érezze, ne "harcoljon" a lélegeztetőgéppel - ne károsítsa tovább a tüdőt

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) maga a gépi lélegeztetés károsíthatja a tüdőt - nagy nyomás - nagy volumen - az alveolusok ismételt kinyílása és összeesése

6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) - volotrauma (high volume injury): az alveolusok nagy volumen okozta túlfeszülése, nagy nyomással vagy anélkül (1974 Webb, Tierney) (1988 Dreyfuss) - atelectotrauma (low volume injury): fokozott nyíró-erők okozta tüdőkárosodás, melyet az alveolusok ismételt kinyílása-összeesése okoz (Mead 1970) - biotrauma: mechanikus ártalmak hatására kialakuló lokális vagy systemás gyulladásos válasz

6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) 20 perc múlva 5 perc múlva Paw: 45 vízcm Dreyfuss, Saumon: Ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:294-323.

6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Halbertsma: Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63:382-392.

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

ALI/ARDS - egészséges területek - non-dependens elhelyezkedés, lélegeztetéssel túlfeszíthetjük! "baby lung" - károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva! - atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia) nyissuk ki! Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25

7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia biztosítja a megfelelő oxygenizációt anélkül, hogy a tüdőt és más szerveket jelentősen károsítaná mindig prioritás! - limitált tidal volumen (6 ml/kg ALI/ARDS-ben) - limitált alveoláris nyomás (< 30-35 cmH2O) - tüdő-nyitási manőverek - megfelelő PEEP használata "Open the lung and keep it open"

7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia CT at end-expiration Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164:122-130

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI/ARDS ARDS network N Engl J Med 2000;342:1301-8

ARDSnet alacsony tidal volumen study hagyományos lélegeztetésű csoport - 12 ml/kg tidal volumen - plató nyomás 50 vízcm alatt alacsony tidal volumennel lélegeztetett csoport - 6 ml/kg tidal volumen - plátó nyomás 30 vízcm alatt N Engl J Med 2000;342:1301-8.

ARDSnet alacsony tidal volumen study N Engl J Med 2000;342:1301-8

ARDSnet alacsony tidal volumen study - kórházi halálozás 31 vs 39,8 % - kevesebb lélegeztető gépen töltött nap más szervi elégtelenség - az IL6 szint nagyobb csökkenése Engl J Med 2000;342:1301-8.

Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről - kritériumok: - a légzési elégtelenség oka gyógyult vagy nagymértékben javult - haemodynamikai stabilitás - stabil neurológiai status - de-escalatio: fokozatosan csökkentjük a mechanikus támogatás mértékét, a FiO2-t és a PEEP-et - weaning: az utolsó lépés, e beteg levétele a gépről

8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről weaning protokollok használatával, naponta leszoktatási próbálkozások - nyomás támogatott módban - csökkentjük a nyomás támogatás nagyságát - SIMV módban - csökkentjük a kontroll légvételek számát és a támogatás fokát - CPAP trial - T-piece trial - támogatás nélküli légzés - automatikus üzemmódok

8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről a lélegeztetőgép függőség komoly problémát okozhat a leszoktatás terhelést jelent a szervezet számára - nagymértékben növekedhet a légzési munka (a nyugalmi légzés normálisan az oxygén kínálat kb 5%-át használja fel, ez 25-30%-ra növekedhet) a leszoktatási képtelenséget okozhatja a  nem megfelelő cardiovasculáris rezerv  vagy a nem megfelelő légzési rezerv

a tüdő protektív lélegeztetés mindig előnyt élvez!