ARDS és spontán légzés: biztonságos? Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Kontrollált gépi lélegeztetés - hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk - hátrányai növekszik az atelektázia hajlam romlik a ventilláció-perfúzió eloszlás csökken a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükséglet folyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége

Asszisztált lélegeztetés - az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét - a támogatott lélegeztetés előnyei kedvezőbb haemodynamikai hatások kisebb szedatívum szükséglet rövidebb lélegeztetési idő - eredetileg leszoktatási üzemmódok

Asszisztált lélegeztetés - minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV) - periodikus kötelező légvételek beiktatása (IMV, SIMV) - független spontán légvételek és gépi ciklusok (APRV/BIPAP) - ATC (automatic tube compensation)

ALI/ARDS - a dependens területeken az alveolusok kollapszusa rontja a ventilláció-perfúzió eloszlást és súlyos hypoxaemiát okoz - "open lung ventilation" - "lung protective strategy" - viszont az alacsony Vt használata kedvez az alveolusok ismételt összeesésének (hypoxaemia, hypercapnia) és a magas PEEP túlfeszülést okozhat  új lélegeztetési stratégiák HFO APRV/BIPAP

Airway pressure release ventilation/ Biphasic positive airway pressure két különböző nagyságú CPAP szint közötti, a beállított időintervallumok szerinti váltakozás - lehetővé teszi a beteg nem támogatott spontán légzését a ciklus bármelyik szakaszában - amennyiben a betegnek nincs spontán légzése, az APRV nem különbözik a PCV-től

Airway pressure release ventilation Habashi, Crit Care Med. 2005;33(Suppl.):S228-S240.

Az APRV/BiPAP + spontán légzés elméleti előnyei - "open lung" approach  alacsonyabb nyomások  jobb ventilláció  jobb oxygenizáció  VILI kisebb esélye  haemodynamikai előnyök

A megtartott spontán légzés élettani hatásai - a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez → igy a rekeszizom közeli, dependens tüdőterületek ventillációja javul → javul a ventilláció/perfuzió arány Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.

Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai - magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken  a megelőzően atelektáziás területek megnyílása  javuló compliance  a Vt megváltozott eloszlása - folyamatos javulás az első 24 óra során * Putensen, Curr Opin Crit Care 2006;12:13-18.

- PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása - 24 ARDS - invazív haemodynamikai monitorozás - multiple inert gas technique

*

APRV+SB  RVEDV ↑ RVEF ↑ CI ↑ PaO2 ↑ DO2 ↑ ERO2 ↓

A lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodás rizikója - nagy volumen vagy nyomás (volo-barotrauma) - alacsony volumen, az alveolusok ciklikus collapsusa és kinyílása (atelectotrauma),  APRV+SB a rekeszközeli, dependens területek légtartalmának javulása nemcsak az oxygenizációt javítja, hanem csökkenti ezt a ciklikus károsodást

* *

* *

Az APRV és a megtartott spontán légzés élettani hatásai - a kontrollált pozitív nyomású lélegeztetés a preload, a perctérfogat és DO2 csökkenéséhez vezethet → intravasculáris volumen bevitel és vazopresszor adás szükséges a normalizálásukhoz - megtartott spontán légvételek esetén az intrathoracalis nyomás periodikus csökkenése javítja a vénás visszaáramlást, a perctérfogatot és az oxygén kínálatot → csökkentheti a volumen és vazopresszor szükségletet - a támogatott és nem támogatott spontán légvételek hatása eltérő !

APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

APRV+SB fehér körök APRV-SB fekete négyzetek

* * *

Összefoglalás - a jelenleg rendelkezésre álló adatok azt támogatják, hogy a betegek spontán légzését igyekezzünk megtartani még súlyos tüdőkárosodás esetén is az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel jobb oxygenizációt, jobb ventillációt és jobb tüdő compliance-t eredményez

Összefoglalás - a megelőzően atalectasiás tüdőterületek megnyitásával a javuló compliance alacsonyabb nyomások használatát teszi lehetővé ugyanakkora percventilláció elérésére - a Vt megváltozott eloszlása miatt kisebb a túlfeszülés esélye - kisebb mértékű az alveolusok ciklikus kinyílása és összeesése  az APRV üzemmód használata megtartott spontán légzéssel csökkentheti a további, lélegeztetéssel összefüggő tüdőkárosodás mértékét

Összefoglalás a periodikus mellkasi nyomáscsökkenés és a kisebb szedativum igény miatt javul/nem csökken a perctérfogat megfelelő CPAP szintek használata esetén a légzési munka nem növekszik számottevően,  igy javul az oxygén kínálat és fogyasztás aránya

Összefoglalás - bár az APRV üzemmód számos elméleti és gyakorlati előnnyel rendelkezik, a jelenleg rendelkezésre álló adatok nem bizonyítják, hogy javítaná a kimenetelt