Szegedi Intenzíves Napok Az ECMO helye a világban Rudas László Szegedi Intenzíves Napok 2010 november 12

Mérsékelten Dicsőséges Kezdetek

(an NIH initiated study) Túlélő betegek Napok a vizsgálatba-lépés kezdetétől Zapol WM et al.

A katasztrófa okai: - VA ECMO használat (VV helyett) egyidejű, nagy nyomású PPV ECMO csak átlag >9 nap konvencionális kezelés után - magas fokú véralvadásgátlás, -sok vérzéses szövődmény - a mortalitás mindkét szárnyon magas volt

Veno-arteriális (VA) ECMO vena cava – arteria femoralis alkalmazási terület: VAD-szerű működés - teljes cardiorespiratorikus szupport - megtartott szív-pumpafunkciónál az utóterhelést növeli, - a szívet feleslegesen terheli. - domináló tüdő funkció elégtelenségnél felső testfél hypoxiát okozhat.

Veno-venosus (VV) ECMO vena cava – jobb vena jugularis alkalmazási terület: - csak respiratorikus szupport Az SaO2 meghatározói: ECMO flow a páciens perctérfogata (venous return) a recirkuláció mértéke a szisztémás vénás szaturáció a tüdő funkció Súlyos tüdő funkció-zavarnál az SaO2 és az SvO2 értéke közel azonos

A későbbi vizsgálatok sora Gattinoni L et al. JAMA 1986;256:881-886. Lewandowski J et al. Intensive Care Med 1997;23:819-35. Ulrich R et al. Anesthesiology 1999;91:1577-1586. Lindén V et al . Intensive Care Med 2000;26:1630-37. Mols G et al. Am J Surg 2000;180:144-154.

Az oxigenátorok evolúciója: Közvetlen vér-gáz érintkezésű oxigenátorok Buborék oxigenátor „Rotating disc” oxigenátor - haemolysis, thrombocytopenia, mikroembolizáció, SIRS Membrán oxigenátorok Anyag: - teflon, majd szilikon-, illetve polipropilén mikroporózus struktúra Szerkezet: - lap oxigenátorok - csőszálas oxigenátorok Polimetilpentén (PMP) borítású csőszálas oxigenátorok - réteges szerkezet - komplett vér-gáz szeparációval - kevés szövődmény, hosszú felhasználási idő

A pumpák és a szerelékek evolúciója: Roller pumpa  centrifugális pumpák (kezdeti-, majd új generációk) - csökkenő mechanikus károsodás - csökkenő hemolízis Biokompatibilis anyagokkal borított szerelék felszín (pl heparin, illetve rekombináns humán albumin) - csökkenő gyulladásos reakció - csökkenő trombus-képződés - alacsonyabb szintű alvadásgátlás

A felnőttek ECMO kezelésének „közmegegyezés szerinti” szabályai 2008-ban PaO2/FiO2; 100% O2 mellett <100 P(A-a)O2 >600 Hgmm Hypercapnia <7.2-s pH-val Murray lung score ≥3 Kor <65 év Gépi lélegeztetés <7 nap A limitált véralvadás-gátlásnak nincs ellenjavallata Az ITO-kezelésnek általában nincs ellenjavallata Douglas J. E. Schuerer, Chest 2008;134;179-184

Retrospektív adatbázis vizsgálat Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Retrospektív adatbázis vizsgálat Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) 1986-2006 (2002-2006) 116 amerikai-, és 14 nemzetközi központ 1473 beteg adatai alapján Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

ELSO Registry Form Intézeti és beteg ID Újszülöttnél speciális adatok (Apgar, stb) Diagnózisok (iránydiagnózis és végleges dg.), társbetegségek Pre-ECLS információk (lélegeztetés, időtartamok, CPR, infekció, vérgáz értékek, stb) ECLS adatok - eszköz, gyártók, méretek, - beállítások (flow, FiO2, etc) - páciens adatok (vérgáz, haemodynamika) Szövődmények eszköz meghibásodás páciens szövődmények (pl infekció, etc) Kimenetel

ELSO Regiszter Értékelése ECMO típus: VA, VV, VA-to VV, VV to VA, VA+V Lélegeztetési mód: high frequency (HFV) vs „konvencionális” lélegeztetés Diagnózisok primér (pl. pneumonia) vs szekunder tüdő károsodás (pl. sepsis) Pre-ECMO események hatása a kimenetelre Eszköz malfunkció Szövődmények szervrendszerek szerint KIR, vese, hyper-,hypoglycaemia, etc Kimenetel: túlélés a kórházi hazabocsátásig

A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) OR 95%CI p Kor 1.03 1.02-1.04 <0.001 Lélegeztetett napok 1.002 1.001-1.003 <0.005 Pe-ECMO pH >7.36 1 (referencia) 7.18-7.36 1.37 0.96-1.37 NS 7<7.18 2.5 1.66-3.78 <0.001 Diagnózis pneumonia 0.71 0.48-1.08 NS asthma 0.15 0.04-0.56 0.005 sepsis 1.36 0.62-2.96 NS Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. A halálozás prediktorai. Valamennyi beteg (1986-2006) OR 95%CI p Szövődmények CPR 4.27 2.80-6.51 <0.001 KIR vérzés/infarktus 4.80 2.51-9.17 <0.001 Inotróp igény 1.90 1.50-2.40 <0.001 Veseelégtelenség 2.13 1.66-2,72 <0.001 ECMO mód va 1 (referencia) vv 0.56 0.39-0.81 <0.002 vv-to-va 3.45 1.08-11.00 <0.04 Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

Nincs „kontroll-csoport” Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: A multi-center database. Fő megállapítás: A túlélés az egész időszakban, és a 2002-2006 közti időszakban egyaránt ~ 50% volt. Fő limitáció: Nincs „kontroll-csoport” Brogan TV, Intensive Care Medicine 2009;35:2105-2114

Ave Cesar !

UK bázisú, multicentrikus vizsgálat 18-65 év közti betegek Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial UK bázisú, multicentrikus vizsgálat 18-65 év közti betegek Súlyos légzési elégtelenséggel (Murray score >3,vagy pH<7.2) Potenciálisan reverzibilis betegséggel Kizárási kritériumok - 1 héten túl magas nyomással / FiO2-vel lélegeztetett beteg Heparinizáció kontraindikációi Végpont: Halál / súlyos maradandó egészségkárosodás kibocsátáskor, iIlletve a 6 hónapos utánkövetésnél Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

A CESAR study struktúrája Előzetes szűrés: 766 beteg Bevonás : 180 beteg ECMO szárny N=90 Konzervatív szárny N=90 Adatok a bevonáskor: APACHE II score 19.7(6.3) 19.8(6.1) Murray score PaO2/FiO2 75.9(29.5) 75.0(35.7) PEEP 13.7(9.6) 14.2(9.4) tüdő compliance 27.4(12.2) 25.3(8.0) infiltrált quadránsok 3.5(0.7) 3.7(0.6) pH 7.1(0.1) 7.1(0.1) Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

A „konzervatív szárnyon” nem írtak elő specifikus lélegeztetési tervet Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial A „konzervatív szárnyon” nem írtak elő specifikus lélegeztetési tervet Javasolt szemponok: - alacsony tidal-volumenű stratégia (4-8 ml/kg) - plateau nyomás <30 cmH2O - a „cross-over” kizárt Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

- nyomás limitált stratégia (<30 cmH2O) Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Az aktív szárny kizárólag Leicesterben, a Glenfield Hospitálban működött !!! Első terápiás lépés: - nyomás limitált stratégia (<30 cmH2O) - a PEEP optimum SaO2-re titrálva - „száraz oldalon” tartva - szükség esetén hasra fordítva, - tervezett táplálással Második terápiás lépés: ECMO Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial Giles J Peek for the CESAR trial collaboration. Lancet 2009; 374: 1351–63

Hoppá !! R A S E C

…….. there is insufficient evidence to provide a recommendation for extracorporeal membrane oxygenation use among patients with respiratory failure resulting from influenza….

1929

Majd az idő eldönti, hogy 1929 Vastüdő, vastüdő.. Majd az idő eldönti, hogy jó-e valamire

20 év múltán …..

Még egy vacak kis randomizált Azonnal kapcsolják ki az összeset ! Még egy vacak kis randomizált vizsgálatot sem végeztünk !!!

-2009 jan 1 és aug 31 közti adatok 15 ITO-tól (az össz-ITO- szám a 2 országban ~200) (az újszülöttkori és a kardiális indikációk nélkül) -Valamennyi igazolt-, illetve erősen gyanított H1N1 eset -Adatgyűjtés: - demográfia - társbetegségek - gépi lélegeztetési fázis adatai - szuperinfekció - kórházi / ITO ápolási napok - kimenetel, szövődmények

ECMO: 93% vv, medián kezelési idő 10 nap (7-15 IQR) volt

97% CAP (IDSA szerint) 94% vírus infekció (előzetes definíció szerint) az esetek kb. harmadában bakteriális társinfekció

Severity of ARDS before commencement of ECMO

Statistics from the H1N1 Registry as of September 17, 2010. Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278 Outcome Alive 147 Died 87 On ECMO 11 in hospital Off ECMO, 11 in hospital Age Group Adult 156 Pediatric 94 Neonatal 6 http://www.elso.med.umich.edu/H1N1Registry.html

Új Utak

NovaLung (iLA; NovaLung Gmbh, Hechingen, Germany)

az iLA, („interventional lung assist”) egy kis ellenállású eszköz kis volumennel (240 ml krisztalloid) feltölthető a membrán felszín 1.3 m2, az áramlás 0.5-4.5 l/min az áramlást az arterio-venózus nyomás-grádiens generálja nyomás függő !! a perctérfogatnak csak egy hányada áramlik át az eszközön jó CO2 elimináció az oxigenizáció változó mértékben tüdő-függő súlyos tüdő-károsodásban magában elégtelen, (de kevésbé invazív lélegeztetést tehet lehetővé).

Extracorporeal lung support for patients who had severe respiratory failure secondary to influenza A (H1N1) 2009 infection in Canada (mindössze 6 beteg a 168 ITO felvételből)

Egy öszvér Torinóból Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

- ARDS-ben szenvedő betegek tüdő-protektív stratégiával csökkenő plató-nyomás (≤ 28 CmH2O) de fokozódó acidózis (pH≤7.25) (n=22) - módosított vv hemofiltrációs rendszer - közbeiktatott 0.33m2 felszínű (neonatális) membrán-oxigenátor - minimum 72 óráig Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

Terragoni PP, Gattinoni L, Ranieri VM Anesthesiology 2009; 111:826–35

PLS-QuadroxD 1.8 m2 felszín heparin borítású v. fem → v.jugularis - 400-500 ml prime Müller T

PaO2 PCO2 (60 ARDS-ben szenvedő betegen) A lélegeztetési paraméterek alakulása tidal volume (ml) 495 →→ 336 PIP (Hgmm) 36 →→ 31 PaO2 PCO2

Helyzet a nagyvilágban ITO felvétel FiO2=1 PAFC PCIRV NO Giles J Peek MD FRCS PAFC PCIRV hasrafordítás FiO2=1 NO Esetleg ECMO ? Helyzet a nagyvilágban

Helyzet hazánkban Szenteltvíz ECMO ??? ITO felvétel FiO2=1 PAFC PCIRV Giles J Peek MD FRCS PAFC PCIRV hasrafordítás FiO2=1 NO Esetleg ECMO ? Helyzet hazánkban Szenteltvíz ECMO ???