Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc

Sürgősségi ERCP szükséges Acut cholangitis Postoperatív epecsorgás Acut biliaris pancreatitis (ABP) Zs

Két eset Hasi UH: Vastag falú köves cholecysta, CBD Ø=12 mm „A” beteg: Labor: sebi 150,4 GOT 122 - GPT 202 GGT 292 - ALP 552 CRP 7 - fvs 8,6 Vitális paraméterek: T: 36,8 oC RR: 130/85 Hgmm P: 75/min „B” beteg: Labor: sebi 61,4 GOT 84 - GPT 142 GGT 92 - ALP 352 CRP 320 - fvs 18,9 Vitális paraméterek: T: 37,5 oC RR: 90/60 Hgmm P: 115/min

Acut cholangitis (purulens) Kifolyási zavar okozta epepangás talaján kialakult bakteriális felülfertőződés eredménye 3 legfontosabb tünete: Májtáji fájdalom, láz, sárgaság (Charcot triász) Aszcendáló Gram-negatív baktériumok Klebsiella, E.coli, Pseudomonas Lefolyás lehet gyors (24-48 órán belül fatális) Mortalitás akár 50% is lehet Varró Gasztroenterológia (eds: Lonovics et al), 2011. Zs

Tokyo Guidelines Zs

Miért a TG13? Zs

Diagnosztikus kritériumok Zs

Súlyosság

Score-rendszer Prediktor Pont Shock 2 Tudatzavar 2 Légzési elégtelenség 2 INR >1,5 2 Albumin <30 g/l 1 UN >20 mg/dl 1 PLT <120.000/µl 1 SIRS 1 >2 = súlyos 2 = mérsékelt 0-1 = enyhe >2 = urgens ERCP szenzitivitás: 85% specificitás: 97% Nishino T et al: Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:698-706.

Terápiás ajánlás P

Acut cholangitis – Mikor? ha fennállnak a diagnosztikus kritériumok scoring system P

Acut cholangitis – Mikor? minél előbb !!! P

Acut cholangitis – Mit? infectio kezelése - antibiotikum obstructio kezelése - epeúti drenázs eredmény: halálozás csökken ~ 100 % 8 – 40 % P

Acut cholangitis – Hogyan? Infectio (hemocultura és epetenyésztés !) otthon szerzett – Egy fajta, intestinalis baktérium E. coli Klebsiella Enterococcus kórházban szerzett – több fajta, rezisztens baktérium Pseudomonas MRSA (met. rezist. staphylo.) Vanco. rezist. Enterococcus Antibiotikum enyhe penicillin / beta lactamase inhibitor (ampicillin / sulbactam piperacillin / tasobactam) súlyos penicillin / beta lactamase inhibitor III, IV generációs cephalosporinok fluoroquinolonok carbapenem ZS

Epeúti drenázs ERCP: Percután: EUH-vezérelt: EST (endoscopic sphincterotomy) EBS (endoscopic biliary stenting) ENBD (endoscopic nasobiliary drainage) Percután: PTD (percutaneous transhepatic drainage) EUH-vezérelt: EGBD (EUS-guided biliary drainage) Zs

ERCP, EST, kőextractio Zs

Endoszkópos epeúti stentelés (EBS) Zs

Zs

Zs

Endoszkópos nasobiliaris drenázs (ENBD)

Zs

Zs

Percután transhepaticus drenázs (PTD)

Zs

EUH-vezérelt epeúti drenázs

Acut cholangitis – Hogyan? Obstructio kezelése: Epeúti drenázs! EST - kőextractio Nasobiliáris drain Stent P

Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? selectív kanülálás vezetődrót precut P

Ki végezze a sürgős ERCP-t? Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt Zs

Postopreatív epecsorgás Cholecystectomia után: Nyílt műtétnél: 0,3-0,5% LC-nél: 0,6-1,1% Többnyire műtétnél, vagy közvetlenül utána felfedezésre kerül: Hasi drénen epe ürül Hasi fájdalom, hányinger, láz, paralyticus belek Ellátása többnyire endoszkópos Mercado MA et al: Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg 2011;3:43-48. Nawaz H et al: Endoscopic treatment for post-cholecystectomy bile leaks: update and recent advances. Annals of Gastroenterol 2011;24:161-163. Zs

Postoperatív epecsorgás: Bismuth-Corlette klasszifikáció (nyílt) Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts. In: Blumgart LH, ed. The Biliary Tract V. New York, NY: Churchill-Livingstone, 1982:209-218 Zs

Postoperatív epecsorgás: Strasberg klasszifikáció (LC) Strasberg SM et al: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-125. P

Postoperatív epecsorgás – Mikor? Korai ERCP szükséges ! csorgás helye cysticus csonk elégtelenség epeút sérülés: choledochus hepaticus communis villa, ágai Luschka járatok csorgás mértéke enyhe (intrahepaticus epeutak ábrázolódása után) kifejezett (intrahepaticus epeutak ábrázolódása előtt) befolyásoló tényezők reziduális kő Vater papilla ill. epeúti stenosis

Postoperatív epecsorgás – Mit? Cél: choledocho-duodenalis nyomásgrádiens megszüntetése Enyhe csorgás stent / nasobiliáris drain - EST nélkül EST + kőextractio / ballonos áthúzás EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / nasobiliáris drain Kifejezett csorgás EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / több stent P

Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? selectív kanülálás vezetődrót precut P

Ki végezze a sürgős ERCP-t? Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt Zs

Acut biliáris pancreatitis (ABP) Acut pancreatitis definíció: „2 a 3-ból”: Típusos felhasi fájdalom (övszerű) Serum amiláz/lipáz >3x a norm. felső határ Képalkotókon jellegzetes eltérés (UH/CT/MR) Biliáris eredet: „1 a 3-ból”: (DPSG javaslat) Epekő/sludge a képalkotón Tág d.choledochus (epekő hiányában) ALT >2x a norm. felső határ (ALT>ALP) Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-e15. Santvoort HC and the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Ann Surg 2009;205:68-75. Zs

Acut biliáris pancreatitis (ABP) Nem indikált: Enyhe pancreatitis cholangitis nélkül (1A) (v.s.) Súlyos pancreatitis cholangitis nélkül (1B) Indikált: ABP + acut cholangitis (1B) (v.s.) ABP + biliáris obstrukció (1C) Acut cholangitisnél: ERCP <24 h Zs

Acut biliáris pancreatitis (ABP) ABP + acut cholangitis: ERCP 24 órán belül! Pancreatitis biliáris obstrukció jelei nélkül: ERCP nem indikált P

ABP – Mikor? 48 órán belül ha fennáll: cholangitis biliáris obstructio

ABP – Mit? EST, kőextractio Pancreas stent clopidogrel – átmeneti stent vagy nasobiliáris drain EST nélkül P

Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? selectív kanülálás vezetődrót precut P

Ki végezze a sürgős ERCP-t? Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: legtapasztaltabbak végezzék vagy álljon a kisebb tapasztalatú mögött hívásra legyen ott 2 perc alatt P