A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására Varga Andrea Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár

A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr. Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház Székesfehérvár 2013. május A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására

A krónikus vesebetegség szakaszai, kockázata - KVB : strukturális vagy funkcionális eltérések észlelése a vesében - az elváltozások több, mint 3 hónapja fennállnak - változott a klasszifikáció - 2001 : eGFR érték (MDRD alapján) - 2012 : eGFR (CKD-EPI) + albuminuria

A krónikus VB szakaszai és kockázati beosztása 2012 normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D optimális enyhe közepes mérs.súlyos súlyos veseelégt. Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

A krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése, csökkentése Vérnyomáskontroll, CV rizikó csökkentése Tápláltság, fehérjebevitel (0,6-0,8 g/ttkg/nap) Akut vesekárosodás elkerülése (gyógyszerek, KA, interkurrens betegségek) Vércukorháztartás optimalizálása Sóbevitel (2 g /nap) Életmód, testmozgás Egyéb diétás tanácsok (foszfor, kálium) EDUKÁCIÓ!

A leggyakoribb vaszkuláris kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben A. Tradicionális B. Nem tradicionális I. Nem módosítható életkor, nem, öröklődő tényezők, etnikum, kis születési súly. II. Módosítható hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, dyslipidaemia, proteinuria, életmód, dohányzás, nagy mennyiségű alkohol fogyasztás, diéta, csökkent fizikai aktivitás. I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő csökkent vesefunkció, oxidatív stressz, krónikus gyulladás, renális anémia, volumentúlsúly, Ca-P anyagcserezavar, emelkedett húgysavszint, csökkent D-vitamin szint. II. Dialízis kezeléssel összefüggő hypotonia, membrán-biokompatibilitás,

KVB kockázati tényezők, szövődmények kezelésének új KDIGO ajánlásai A hypertonia kezelése KVB-ben A diabetes mellitus kezelése Új anémia kezelési elvek A metabolikus csontbetegség kezelése

1. Vérnyomáskontroll a vérnyomás individuális beállításával albuminuria <30 mg/24 óra - 140/90 Hgmm (KDIGO) albuminuria > 30 mg/24 óra - 130/80 Hgmm KDIGO) - ACEI vagy ARB használata elsősorban DE! ÉLETKORT, CV ÉS EGYÉB KÍSÉRŐBETEGSÉGEKET FIGYELEMBE KELL VENNI, KERÜLJÜK A HYPOTONIÁS EPIZÓDOKAT! Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva: 30-44 ml/min GFR (CKD 3b) esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR (CKD 4) esetén háromszoros a CV események előfordulása Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő, mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása.

A dialízis utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

2. A szénhidrát-anyagcsere kezelése veseelégtelenségben Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció Célérték: HbA1c: ~ 7% !! (KDIGO) Hipoglikémia veszélye esetén ne csökkentsük 7 % alá ! Éhomi és postprandialis vércukor értékek Diabeteszes krónikus vesebeteg vércukor beállítása komplex feladat, a vérnyomás – és CV rizikó csökkentésével, statinterápia bevezetésével, TCT aggregáció gátlás alkalmazásával együtt történjen, a klinikum függvényében ! Inzulin, vagy tabletta ? Hipoglikémia előfordulása szerinti felosztás: Eszerint megkülönböztetünk hipoglikémizáló valamint (monoterápiában) hipoglikémiát nem okozó un. antihiperglikémiás szereket Egyéb készítmények: troglitazon (Rezulin) - kivonva hepatotoxicitás miatt!!!

3. Anémia kontrollja a KDIGO ajánlása alapján Anémia kontroll ESA nélkül Amikor klinikailag szükséges, de legalább 3 havonta CKD3-5ND CKD5 D – havonta Teljes vérkép (vvt, MCV, MCH, MCHC, FVS és megoszlása, TCT), abszolút retikulocita szám Szérum ferritin (500 ng/ml alatt vaspótlás) Szérum transzferrin szaturáció (30% alatt vaspótlás) B12 vitamin, folsav Vérzés, ill. anémiát okozó kórképek (daganatos, vérképző rendszeri betegségek), altív infekció kizárása

ESA kezelés hgb-célértékei - 2007 Nem normalizálás, 11-12 g/dl közötti céltartomány DNN 2012

A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott Az ACORD vizsgálat Ritz E.: (kritikai értékelés ) Amer J Kidney Dis 49:194-207, 2007. A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott DNN 2012

A CHOIR vizsgálat Idő előtti befejezés, gyakori CV szövődmények a magasabb hgb-célértékű csoportban DNN 2012

Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban A CREATE vizsgálat Drüeke TB és mts.: N Engl Med J 16:2071-2084, 2006. Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban . DNN 2012

Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya KDIGO 2012. augusztus Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya DNN 2012

4. A csont-, és ásványi anyagcserezavar meghatározása (KDIGO) A csont és ásványi anyagok metabolizmusának szisztémás eltérése, melyet a krónikus vesebetegség okoz az alábbi eltérések megjelenésével: Kálcium, foszfor, PTH, vagy a D-vitamin metabolizmusának abnormalitása Kóros csontátépülés, demineralizáció Vaszkuláris, vagy egyéb lágyrészkalcifikáció megjelenése

A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”) a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté A foszfátszint kóros emelkedése, calciumszint csökkenése jellemző Parathormon szintje emelkedik a D-vitamin anyagcsere ezzel párhuzamosan válik kórossá, jellemző az alacsony D-vitamin szint DNN 2012

Renális Ca-P anyagcserezavar - célértékek A KDIGO 2009-es irányelvek alapján a MANET a dializált betegek elfogadható iPTH tartományát 150-540 pg/ml között állapította meg. Az optimális tartomány továbbra is 150-300 pg/ml közötti a túlélési és CV morbiditási adatok alapján A túl alacsony és a túl magas iPTH egyaránt fokozott túlélési kockázatot jelent, ezen belül az alacsony iPTH a lassú csontátépülés, elégtelen Ca-hasznosítás jele Előtérbe került emiatt az alacsony Ca-tartalmú dializáló oldatok (PD és HD) használata.

Az iPTH céltartomány módosításának hatása Növekedett a 301-600 pg/ml közötti tartományban levők aránya USA – dializált betegek adatai 2010-2012

Összefoglalás A krónikus vesebetegség progressziójának csökkentése, a kardiovaszkuláris szövődmények elkerülése fontos cél. A hipertónia, anémia, diabétesz, Ca-P anyagcsere szoros kontrollja közös orvos-nővér feladat. A betegek folyamatos edukálása nélkülözhetetlen.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !