HÁNYSZOR AD, AKI GYORSAN AD? B ERÉNYI T AMÁS S ZEGED – S Z INT 2010.

A Z ORVOSI MŰHIBAPEREK AKTUÁLIS KÉRDÉSEI ORVOSI MŰHIBA, KONFERENCIA A C OMP L EX K IADÓ KONFERENCIÁT RENDEZ A Z ORVOSI MŰHIBAPEREK AKTUÁLIS KÉRDÉSEI CÍMMEL NOVEMBER 25- ÉN. A KONFERENCIA HELYSZÍNE A R ADISSON B LU B ÉKE H OTEL ; B UDAPEST, T ERÉZ KÖRÚT 43. A RENDEZVÉNYEN ÜGYVÉDEK ÉS EGY BÍRÓ ISMERTETIK A JELENLEGI LEGGYAKORIBB MŰHIBAPERES ÜGYEKET ÉS AZ ÍTÉLKEZÉSI GYAKORLATOT. A Z ELŐADÁSOK VÉGÉN A RÉSZTVEVŐK KÉRDÉSEIKET IS …

Harvard Medical Practice Study pt. 51 ac.care 1984 NY State 69% ERROR 3.7% ADVERSE

National Safety Council, 1998

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. Acad Emerg Med, 7(11): , Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21): , Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (ed.), To err is human: building a safer health system. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH, Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study. NEJM, 324(6):370-6, Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H, The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. NEJM, 324(6):377-84, Croskerry P, Wears RL, Binder LS, Setting the educational agenda and curriculum for error prevention in emergency medicine. Acad Emerg Med, 7(11): , Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS, Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA, 290(21): , Peth HA, Medication errors in the emergency department: a systems approach to minimizing risk. Emerg Med Clin N Am, 21: , Gratton MC, Salomone JA, Watson WA. Clinically significant radiograph misinterpretations at an emergency medicine residency program, Ann Emerg Med, 19(5): , Brunswick JE, Ilkhanipour K, Seaberg DC, McGill L, Radiographic interpretation in the emergency department. Am J Emerg Med, 14(4): , Gisondi MA, Smith-Coggins R, Harter PM, Soltysik RC, Yarnold PR, Assessment of resident professionalism using high-fidelity simulation of ethical dilemmas. Acad Emerg Med, 11(9): , Schenkel S, Promoting patient safety and preventing medical error in emergency departments. Acad Emerg Med, 7(11): , Cosby KS, A framework for classifying factors that contribute to error in the emergency department. Ann Emerg Med, 42(6): , 2003.

Minden igazság három fokozaton megy keresztül. Először kicsúfolják. Másodszor haragosan ellenzik. Harmadszorra magától értetődöttként elfogadják. Schopenhauer

< 0.3 FATÁLIS BALESET JUT ÉVI ÓRA REPÜLŐIDŐRE 60-80%-BAN EMBERI MULASZTÁS IGAZOLHATÓ

LUK – AKTÍV ELÉGTELENSÉG KOCKÁZAT HIBA LUK - LÁTENS „KÓROKOZÓ” SWISS CHEESE MODELL Reason (1990): Human Error

ORVOSI HIBÁVAL SZEMBENI ZERO-TOLERANCIA SZÜKSÉGES A SZABÁLYOZÁS  TECHNOLÓGIA  INFORMATIKA  MINŐSÉGÜGYI RENDSZER (TQM)  TÁRSADALMI ELVÁRÁS – ITTHON RENYHE SZAKMAI AKARAT

IDŐ DEPENDENS INTEGRATÍV ALLOKATÍV

I DŐKORLÁTOK T ÉR - IDŐ NYITOTTSÁG – „ ACUT ” JELLEG B ETEGTŐL KAPOTT INFORMÁCIÓ S ZEMÉLYZET F ELADAT - FELTÉTELRENDSZER ARÁNYTALANSÁG F ÁRADTSÁG ( FOLYAMATOS ELLÁTÁSI FORMA ) V ÁLTÁS K OMMUNIKÁCIÓS ZAVAR

GYÓGYSZEREZÉSI DIAGNOSZTIKUS AZONOSÍTÁSI F OLYAMAT - RENDSZER K APCSOLAT - RENDSZER RENDSZER

HUMÁN FAKTOR RENDSZER FAKTOR ESZKÖZ FAKTOR FOLYAMAT FAKTOR

G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK 1-11 % KÓRHÁZBAN 11-33% SÜRGŐSSÉGI RENDSZEREKBEN

Drug dosing errors: 11.1% of 135 pts 5.9% overdoses 5.2% under doses Wrong drug for condition: 3.0% Wrong route: 3.0% Med given but not ordered: 29.6% Med ordered but not given: 13.3% Marcin et al G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK

H IBÁS DÓZIS – GYEREKEK H IBÁS GYÓGYSZER H IBÁS ÚT – IM VS IV H IBÁS GYAKORISÁG H IBÁS KONCENTRÁCIÓ – E PINEPHRIN 1:1000 VS 1:10,000 I SMERT ALLERGIA I NTERAKCIÓ – N ITROLINGUAL V IAGRA G YÓGYSZERELÉSI HIBÁK 29% 10% 4% 8% 3% 5%

SBAR KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKA S ITUATION B ACKROUND A SSESMENT R ECOMMENDATION HELYZETÉRTÉKELÉS HÁTTÉR-ANAMNESIS ÉRTÉKELÉS AJÁNLÁS

ANAMNESISÉRTÉKELÉSELRENDELÉSELŐKÉSZÍTÉSINTERVENCIÓADAGOLÁSMONITORIZÁLÁS

GYÓGYSZERELÉSI HIBA INTERVENCIÓ ADATOLHATÓSÁG