A vastagbélszűrés helyzete hazánkban 2014-ben Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika FIGAMU IX. Kongresszusa Budapest, 2014. április 4-6.

Előzmények

>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség

Szűrési stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség „Two-Stage” Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-Colonographia Széklet DNS vizsgálat Pozitív eset: második lépésben Colonoscopia

Szűrési stratégiák Colonoscopia >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség „Two-Stage” Screening „One-Stage” Screening FOBT/FIT Sigmoidoscopia CT-Colonographia Széklet DNS vizsgálat Colonoscopia Pozitív eset: második lépésben Colonoscopia

Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek FOBT / FIT Széklet DNS teszt Elsődleges cél: CRC korai felfedezése American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

Új irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek Strukturális tesztek Colonoscopia Flexib. Sigmoidoscopia Barium Rtg. CT-Colonographia FOBT / FIT Széklet DNS teszt Elsődleges cél: CRC korai felfedezése Elsődleges cél: CRC megelőzése American Cancer Society US Multi-Society Task Force on CRC

Új Európai útmutató Széklet occult vér-teszt (FOBT): elsődleges szűrési teszt Európai Úniós javaslat Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 2010.

„Hibrid” stratégia lényege 50 éves kortól: évente/kétévente FIT 65 éves korban: egyetlen colonoscopia („once in a lifetime colonoscopy”) Modellezés: Költség-hatékony Kevésbé terheli az Eü. ellátást, mint az egyetlen módszerrel történő szűrés Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1158-1166.

Magyarországi „pilot” szűrések eredményei

Magyarországon lezajlott korábbi „pilot” szűrések: Tanulságok Alkalmazott FIT teszt: megbízhatósága megkérdőjelezhető TVK-mentesítést nem sikerült elérni („büntető” – „ráfizetéses” szűrés) „Enthusiasm-based” szűrés („pay for performance” nélkül) A háziorvosok passzivitása (1/3-a vett részt) Informatikai háttér elégtelensége

az EU-tagállamok 1/3-ában nincs népesség alapú szűrés EU – CRC szűrési javaslat (2000): „Minden EU-s (50-74 év közötti) állampolgárnak hozzáférési joga van a CRC szűréshez” valóság… az EU-tagállamok 1/3-ában nincs népesség alapú szűrés Eur J Gastroenterol & Hepatol 2011; 23: 201-203.

„Budapest-kiáltvány” Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára figyelemfelhívás a minőségi CRC-szűrési programok fontosságára Budapest, 2011. május. Dig Dis 2012; 30: 320-322.

Jelen

Jelenlegi „pilot” vizsgálatok Átlagos kockázatú, 50-70 éves népesség 3 megye (Győr-Sopron, Nógrád, Heves) (21.627 szűrendő lakos) Önként jelentkező háziorvosok (n=95) (háziorvosok kb. 20%-a!) 2014. év közepétől (2015 júniusig) (TÁMOP 6.1.3. projekt) Nagykockázatú népességben: Csongrád megye (13.000 lakos)

„Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok     „Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok 2013 évben (2014.01.10) Vastagbélszűrés   Összesen Megye: Győr-Moson- Sopron [08] Heves [10] Nógrád [12] Jelentkezett háziorvosok száma 52 25 18 95 Háziorvosnak átadott páciens csomagok száma 12 045 4 100 2 599 20 744 Megszólított lakosok száma 12 601 5 343 3 751 21 695 Lakosnak kiadott csomagok száma 6 115 1 748 1 343 9 206 (42%) Laborvizsgálatok száma 4 922 1 452 1 085 7 459 (81%) NEGATÍV 4 186 1 260 926 6 372 NEM negatív 434 142 87 663 (7.2%) Értékelhetetlen 302 50 72 424 (4.6%) Colonoscopiára küldött lakosok száma 211 51 357 (54%) Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.

ÁNTSZ – CRC program Győr 2013. június-2014. február „Tipikusan” szűrt egyének (HO) anticoag. szedők szívbetegek (aszpirin, clopidogrel, 33 fő) cirrhosis korábbi DU/GU/GORB mentálisan retardált (szoc. otthon) Rácz István, Győr, 2014.

Szűrő colonoscopia Győr 2013. június-2014. február 137 colonoscopia 29 részleges 108 total 79%-os coecum intubációs arány kieg. CT colon Rácz István, Győr, 2014.

137 szűrő colonoscopia Polyp (1 vagy több) invazív CRC 102 betegben (74.4%) invazív CRC 4 beteg (2.9%) összesen: 302 polyp összesen: 6 CRC 37 265 4 302 db polyp 100 0-5 mm 121 5-10 mm 81 >10 mm Colon hisztológia adenoma:130 (19 HGD) TSA:6 hyperplasticus:58 CT 1 retroperitoneális LG 80 polypectomiás beavatkozással 221 polyp került eltávolításra 5 elektív műtét Szövődmény: 1 (vérzés) - observatio Rácz István, Győr, 2014.

Győri következtetések iFOBT kiadási szám ismeretlen iFOBT: magas specificitás ( 75%) Colonoscopos terheltség kb. 20%-al nőtt Finanszírozás:  Rácz István, Győr, 2014.

Jelenleg zajló „pilot” szűrések: Észrevételek – Tanulságok (I) „Enthusiasm-based” szűrés („pay for performance” nélkül) TVK-mentesítés? („büntető” – „ráfizetéses” szűrés?) A háziorvosok passzivitása (kb. 20%-os részvétel) „Értékelhetetlen” tesztek aránya: 5% (!) „Nem negatív” teszt → Colonoscopiára jelentkezők aránya (54%)

Jelenleg zajló „pilot” szűrések: Észrevételek – Tanulságok (II) „Önkéntes” háziorvosok helyett helyesebb lett volna az összes háziorvos bevonása egy adott megyéből Jelen „ad hoc” („pilot”) szűrés nem alkalmas: epidemiológiai összehasonlításra szűrés hatékonyságának megállapítására Nincs „áttörés”…..

Jövő

Dutch CRC screening program - Enrollment in steps Monique van Leerdam, Amsterdam, The Netherlands

CRC szűrés → kb. 15%-al növeli meg az endoszkópos igényt Kapacitásbővítésre van szükség: Endoszkópia Colonoscopos szakember

German National Cancer Prevention Program > 100.000 colonoscopos szűrés tqapasztalatai Németország: a szűrést alapvetően magán endoszkópos centrumokban végzik! Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951. Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March, 57: 302-306.

German National Cancer Prevention Program > 100.000 colonoscopos szűrés költség-elemzése Szűrésenként Járulékos költség Nyereség + Különbség 274 EUR 490 EUR 216 EUR CRC szűrés  költséghatékony stratégia Sieg et al. Z. Gastroenterologie 2007; 45: 945-951. Brenner et al. Bundesgesundheitsblatt 2014; March 57: 302-306.

Összefoglalás CRC → népegészségügyi probléma = Eü. prioritás Magyarország: mielőbbi népesség-alapú szűrésre van szükség Colonoscopos kapacitás bővítésének szükségessége

Mennyibe kerül a szűrés? Egy Gasztroenterológiai Endoszkópos Szűrő Centrum éves fenntartása Tárgyi feltételek: 1 Video-endoscop  15 millió Ft Rezsi költségek  360.000 Ft Személyi feltételek: 1 gasztroenterológus önálló állással  200.000 Ft x 12 2 szak-asszisztens  2x100.000 Ft x 12 Összesítve: 1 centrum/év  20 millió Ft/év 20 db Centrum működtetése 400 millió Ft/év Herszényi L, Rácz I, Tulassay Z. - 2012. Eü. Management

Colonoscopia = költséghatékony stratégia Beavatkozás Colonoscopia Polypectomia NNS* 1 db. sebészeti műtét n = 56 n = 17 5 1db. De-Gramont n = 12 n = 4 1 1 db. Cetuximab + FOLFIRI n = 69 n = 21 6 NNS* (Number Needed to Screen: 10-12) * Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC

Colonoscopia = költséghatékony stratégia Beavatkozás Colonoscopia Polypectomia NNS* 1 db. sebészeti műtét n = 56 n = 17 5 1db. De-Gramont n = 12 n = 4 1 1 db. Cetuximab + FOLFIRI n = 69 n = 21 6 20 beteg sebészeti kezelés + egyetlen kemoterápia (1 millió HUF/beteg) 1 db. Endoszkópos Szűrő Centrum 1 éves költsége NNS* (Number Needed to Screen: 10-12) * Előrehaladott neoplasia: High risk adenoma vagy CRC

Colorectalis szűrési stratégiák Átlagos kockázatú népesség American College of Gastroenterology ajánlásai FOBT/FIT (évente) Sigmoidoscopia (5 évente) CT-colonographia (5 évente) Colonoscopia (10 évente) Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer 10 évente (50 év felett) (USA)

A módszer kiválasztását befolyásoló tényezők Egyéni megítélés A módszer kiválasztását befolyásoló tényezők Biztonságosság Hatásosság Teszt ismétlésének gyakorisága Megfelelő felvilágosítás Háziorvos szerepe Vizsgáló orvos személye Vizsgálóhely minősége Várakozási idő Hummel et al. Appl Health Econ Health Policy 2013; Aug. 24. Epub Pascoe et al. BMC Fam Pract 2013; Aug 26. 14: 124. Epub

„Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok   „Pilot” vizsgálatok: kiindulási adatok Megye Vállalt szűrés szám Címzett boríték darab buborékos boríték darab használati útmutató darab cső darab tasak darab   Nógrád 2599 2 599 4 798 Heves 4100 4 100 8 200 Győr 13301 26602 Összesen 20000 39600 Dr. Budai András. ÁNTSZ 2014.március 26.

Magyarországi „pilot” szűrések eredményei