Húgyúti fertőzések terápiája és szövődményei csecsemő- és gyermekkorban Prof. Dr. Tulassay Tivadar egyetemi tanár Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest

Húgyúti fertőzések csecsemő- és gyermekkorban II. (Terápia Húgyúti fertőzések csecsemő- és gyermekkorban II. (Terápia. Rövid és hosszú távú szövődmények. Operatív vs konzervatív kezelés eredményessége). Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika tulassay.tivadar@med.semmelweis-univ.hu

Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics

azt a csecsemőkori lázas kórállapotot, ahol nincs fizikális eltérés. Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Nem vesszük komolyan azt a csecsemőkori lázas kórállapotot, ahol nincs fizikális eltérés. Az UTI dg-hoz szükséges pre- analitikai mintavétel Inadekvát idejű és minőségű kezelés Az UTI okainak és következmé- nyeinek „elnézése” Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics

Az UTI okainak és következ- ményeinek „elnézése” Nem vesszük komolyan Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Nem vesszük komolyan azt a csecsemőkori lázas kórállapotot, ahol nincs fizikális eltérés. Az UTI dg-hoz szükséges pre- analitikai mintavétel Inadekvát idejű és minőségű kezelés Az UTI okainak és következ- ményeinek „elnézése” Evidence model from the 1999 technical report on the diagnosis and treatment of infants and children with UTIs. Finnell S M E et al. Pediatrics 2011;128:e749-e770 ©2011 by American Academy of Pediatrics

A húgyúti fertőzések kumulatív gyakorisága

Napjainkra jobbak a VUR diagnosztikus lehetőségei. A magasabb VUR nem növeli a hegek számát. Ellenkezőleg! A vesehegesedés gyakorisága csökkent A VUR megítélése, kezelése, szövődményeinek megítélése megoldatlan

Coulthard M: et al: Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: mixed retrospective and prospective audits Arch Dis Child 2014. 99: 342.

Az „evidencia” változása egy gyermeknephrológiai példa alapján Van-e patológiai szerepe a VUR-nak? Melyek a VUR talaján kialakuló kóros folyamatok? Milyen módszerekkel lehet a VUR-t igazolni? (Gold standard?) Homogén-e a VUR-os gyermekpopuláció? Életkor. VUR foka. Társuló fejlődési rendellenességek. Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban? Profilaktikus antimikróbás kezelés vs. Sebészi megoldás? Az „evidencia” változása egy gyermeknephrológiai példa alapján Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban?

Eredmények az 1980-as évekig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen?

Európai vs USA ág Randomizáció az alábbiak szerint: Nemzetközi multicentrikus vizsgálat indult a 60-70-es években International Reflux Study in Childen Az első evidenciákat kereső randomizált multicentrikus kontrollált vizsgálat Európai vs USA ág Randomizáció az alábbiak szerint: Életkor Nem Reflux fokozat Vesehegesedés jelenléte Az utolsó UTI óta eltelt idő Kórházi kezelés

Smellie JM, Normand ICS, Katz G: Children with urinary infection: A comparison of those with and those without VUR. Kidney Int 1981 Retrospektív vizsgálat 20 évet ölel át 744 gyermek (0-12 éves) 1/3-nál VUR állt fenn Vesehegesedés csak VUR esetében alakul ki Hipertónia csak vese parenchyma károsodás esetén jön létre

Eredmények az 1980-as évekig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen? Valószínűleg igen. Ez egy igen kézenfekvő, de leegyszerűsített patológia! Eltérések a populáció, vizsgálati módszerek, gyógyítás területén. Nem evidens konzekvenciák!

Primary diagnosis of CRI NAPRTCS 2011 report FSGS 14,4 % A/Hypo/Dysplasia 14,2 % Obstruktív uropathia 12,6 % Reflux nephropathia 3,5 % SLE nephritis 3,2 %

Az „evidencia” változása egy gyermeknephrológiai példa alapján.VUR Van-e patológiai szerepe a VUR-nak? Melyek a VUR talaján kialakuló kóros folyamatok? Milyen módszerekkel lehet a VUR-t igazolni? (Gold standard?) Homogén-e a VUR-os gyermekpopuláció? Életkor. VUR foka. Társuló fejlődési rendellenességek. Megelőzhetők-e a VUR szövődményei? Ha vannak? És milyen populációban? Profilaktikus antimikróbás kezelés vs. Sebészi megoldás?

Time to Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) (Primary Outcome). 6 % ns Figure 2. Time to Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) (Primary Outcome). Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361:1748-1759. Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children

Time to Urinary Tract Infection (UTI) with Fever (Secondary Outcome). 7 % ns Figure 4. Time to Urinary Tract Infection (UTI) with Fever (Secondary Outcome). Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361:1748-1759. Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children

Effect of Trimethoprim–Sulfamethoxazole on the Risk of Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) with and without Fever. Figure 3. Effect of Trimethoprim–Sulfamethoxazole on the Risk of Symptomatic Urinary Tract Infection (UTI) with and without Fever. The differences in risk rather than hazard ratios are shown for subgroups of patients receiving either trimethoprim–sulfamethoxazole (antibiotic group) or placebo because the risk difference appeared to be a more consistent measure and more clinically applicable. No significant interactions were identified among the various subgroups of patients. The horizontal bars represent 95% confidence intervals. Craig JC et al. N Engl J Med 2009;361:1748-1759. Antibiotic profilaxis and recurrent urinary tract in fection in children

Figure 3 Incidence of febrile UTI ( A ) and cystitis ( B ) in reflux patients receiving CAP (filled) or not receiving CAP (open) Craig A. Peters , et al: Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children The Journal of Urology Volume 184, Issue 3 2010 1134 – 1144 http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2010.05.065

Eredmények 2014-ig Feltűnő infekciót nem mutató, lázas csecsemő és kisded  a fertőzés leggyakoribb helye a húgyúti rendszer  következményei: VUR Reinfectiok Vesehegesedés Hipertónia Krónikus pyelonephritis Krónikus veseelégtelenség Megelőzhető-e a folyamat gyógyszeresen? Valószínűleg igen. (Életkor. Speciális patológia. Infekciók igen.) Hegesedés? Mi a teendő tehát?

2014 Húgyúti infekció Fibrózis Hypo-dysplasia VUR Szabó Attila szíves engedelmével

Pediatrics 2013, 128:128 Relationship between renal cortical abnormalities on DMSA scanning and age at initiation of therapy AUA Guideline 2010 Pediatrics 2013, 128:128

Terápiás lehetőségek

Vesicoureteral Reflux Treatment & Management Carlos Roberto Estrada Jr, MD; Edward David Kim, MD, FACS http://emedicine.medscape.com Megfigyelés Idősebb korban (> 5 év), I-III. reflux esetén, recidíva nélkül Antibiotikum kezelés és profilaxis Kezelés minden fertőzéskor. Profilaxis az életkor, a VUR fokozat alapján, egyénre szabottan. A vizelési dysfunkció nem-sebészi befolyásolása antiocholinerg gyógyszerek (oxybutinin), a detrusor túlműködést csökkentik Székrekedés megoldása Sebészi korrekció

Sebészi kezelés Politano-Laedblatter ureter neoimplantáció

VUR endoszkópos kezelése Adv Urol. Published online Jun 5, 2008. doi:  10.1155/2008/513854 Needle placement algorithm for the endoscopic treatment of VUR. Sites 1 and 2 comprise the double-HIT method, while site 3 (STING) is rarely used

Pediatr Nephrol. 2012 Apr;27(4):551-61

Adv Urol. 2008. doi:  10.1155/2008/513854 Trend of surgical treatment for VUR at Children’s Healthcare of Atlanta from 2000 to 2005.

A VUR endoszkópos terápiája „vakon történik”. Intraoperative contrast-enhanced urosonography during endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in children Pediatr Radiol 2014. Április 10. DOI 10.1007/s00247-014-2963-7 A VUR endoszkópos terápiája „vakon történik”. Hatékonysága ezért nem mindig sikeres, az eredményesség a beavatkozás után időben is csökken (1 hó – 93%; 1 év – 35%) A beavatkozás hatékonyságát „on site” kontroll vizsgálattal lehet növelni.

A rövid távú eredményesség 20 százalékkal javult 17 VUR-os gyermeknél SDING előtt, után Sonocystográfiát végeztek. Szükség esetén megismételték a befecskendezést, majd ismét Sonocysto. Sikeresnek a VUR teljes megszűnését tekintették.. Kontrollként 15 nem UH kontroll alatt végzett SDING. Fél-1 évvel a beavatkozást követően kontroll Sonocysto./VCUG Ugyanaz a sebész, radiológus csapat vizsgált. A rövid távú eredményesség 20 százalékkal javult

UTI + VUR esetében a terápia megválasztásánál (nincs, CAP, sebészi intervenció) mérlegelendőek: Életkor VUR fokozat Vesehegesedés Fennálló egyéb patológia Húgyúti fejlődési eltérés, amely fokozott kockázatot jelent (pl.: kettős rendszer ureterpokele-vel) Hólyag beidegzési/működési zavar Obstipáció UTI recidíva gyakorisága

Általános elv Fennálló, UTI-t okozó egyéb patológia megszüntetése Ezek hiányában VUR esetében CAP alkalmazása ½ - 1½ évig (I-II. VUR fennállásakor várakozás megengedett) III-V. fokozatú VUR esetében, vagy halmozott UTI I-II. VUR esetében, sikertelen CAP-után sebészi intervenció Ennek első lépése I-III VUR esetén endoszkópos korrekció IV-V. VUR esetében és/vagy vesehegek fennállásakor ureter neo-implantáció

Néhány adat, amely ma evidenciának számít UTI az egyik leggyakoribb fertőzés a csecsemőkorban (2-24 hó) Lányok 8% Fiúk 2% (circumcisio 90 %-kal csökkenti!) Klinikai megjelenése a cystitistől a szepszisig mozog UTI- ban megbetegedetteknél 30-50%-ban anatómiai rendellenesség áll fenn Az UTI recurrenciája 30-40 % A vesehegesedés az UTI ismétlődésével egyenes összefüggést mutat: a 2. epizód után logaritmikus az emelkedés Húgyúti fertőzések miatt vesehegesedés 5%-ban észlelhető Folyamatos antibiotikus profilaxis csökkenti a lázas UTI kockázatát, Pediatrics 2013, 128:128

Konklúzió, amely ma „evidenciának” számít. I. De mi lesz holnap? Relationship between renal cortical abnormalities on DMSA scanning and age at initiation of therapy AUA Guideline 2010 Konklúzió, amely ma „evidenciának” számít. I. De mi lesz holnap? Egy éves korig felfedezett VUR recidíva esetén folyamatos antibiotikus profilaxist igényel (Continuous Antibiotic Prophylaxis, CAP) 1-5 év között dilatáló VUR (III-V. fokozat) esetében CAP. IV-V. reflux és abnormális vese parenchyma esetében sebészi beavatkozás is mérlegelhető. Perzisztáló IV-V. VUR esetében sebészi korrekció javasolt. Ennek idejéről és típusáról nincs konszenzus. Nem bizonyított, hogy az VUR I-III. esetében (normális vesék, nincs lázas UTI) a sebészi beavatkozás előnyös (jelöltek endoszkópias injekciós beavatkozásra)

Konklúzió, amely ma „evidenciának” számít. II. De mi lesz holnap? Forest plots of reflux resolution among children receiving continuous antibiotic prophylaxis UTI esetében a bél-hólyag dysfunkcióra figyelmet kell fordítani. Toilet tréning után részletes alsó húgyúti traktus morfológiai és funkcionális vizsgálata szükséges. (Recidív UTI jelentős alcsoportja) Krónikus vesekárosodás szempontjából kockázatot jelent: Anatómiai eltérés Funkcionális működészavar alsó húgyúti traktus dysfunkciója bél-hólyag dysfunkció Recidív lázas UTI Magas fokú VUR Bilateralitás és kortikális károsodás/abnormalitás