A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa Geerts W.H. et al CHEST 2008;133:381S-453S HU.ENO_08.09.06

Kórházi beteg VTE kockázata és az ajánlott profilaxis Profilaxis nélküli MVT kockázat (%) Javasolt tromboprofilaxis Kis kockázat Kis műtét mobilis betegeken Teljesen mobilis belgyógyászati betegek <10 Nincs specifikus tromboprofilaxis Korai és forszírozott mobilizálás Közepes kockázat A legtöbb általános, nyílt nőgyógyászati v. urológiai sebészeti beavatkozás Belgyógyászati ágyhoz kötött vagy súlyos betegek Közepes VTE kockázat + nagy vérzéses kockázat 10-40 LMWH (az ajánlott dózisban) vagy kis dózisú UFH naponta 2-szer v. 3-szor, fondaparinux Mechanikai tromboprofilaxis* Nagy kockázat Csípő-, térdprotézis-, csípőtörés műtétei Major trauma, gerincvelő-sérülés Nagy VTE kockázat + nagy vérzéses kockázat 40-80 LMWH (az ajánlott dózisban), fondaparinux, orális K vitamin antagonista (INR 2-3) *Intermittáló pneumatikus kompresszió v. lábpumpa és/vagy kompressziós harisnya VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S Geerts W.H. et al CHEST 2008;133:381S-453S

A kórházi betegek tromboprofilaxisának alapja A VTE prevalenciája nagy a legtöbb hospitalizált betegnél egy vagy több VTE kockázati tényező áll fenn számos hospitalizált betegcsoport esetében gyakori a MVT a kórházban szerzett MVT és PE gyakran aszimptómás nehéz előre megállapítani melyik az a VTE kockázatú beteg, akinél kialakul a szimptómás TE a VTE veszélyeztetett betegek szűrése fizikális vizsgálattal vagy nem-invazív tesztekkel nem költséghatékony és nem eredményes VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; TE: tüdőembólia Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A kórházi betegek tromboprofilaxisának alapja A megelőzés hiányában bekövetkezett VTE lehetséges következményei szimptómás MVT és PE halálos PE a szimptómás betegek vizsgálatainak költsége a VTE kezelésének kockázata és költsége a visszatérő VTE nagyobb kockázata a krónikus poszttrombotikus szindróma VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; PE: tüdőembólia Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A kórházi betegek tromboprofilaxisának alapja A tromboprofilaxis hatásossága és hatékonysága a tromboprofilaxis igen hatásos módszer a MVT és a proximális MVT megelőzésére a tromboprofilaxis igen hatásos módszer a szimptómás VTE és a halálos PE megelőzésére a MVT profilaxisával a PE-t is megelőzhető a tromboprofilaxis költséghatékonyágát számos tanulmányban kimutatták VTE: vénás tromboembólia; MVT: mélyvénás trombózis; PE: tüdőembólia Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A VTE kockázati tényezői sebészeti beavatkozás trauma (major trauma vagy alsó végtagi sérülés) immobilitás, az alsó végtag bénulása daganatos betegség (aktív vagy okkult) a daganatos betegség kezelése (hormonális, kemoterápia, angiogenesis-gátlók, sugárkezelés) a vénák kompressziója (tumor, haematoma, artéria-rendellenesség) előzetes VTE idős életkor terhesség és post partum időszak ösztrogén tartalmú orális fogamzásgátlás vagy hormonpótló kezelés szelektív ösztrogénreceptor modulátorok erythropoesist stimuláló készítmények akut belgyógyászati betegség gyulladásos bélbetegség nefrózis szindróma mieloproliferativ betegségek paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria obezitás centrális vénakanül öröklött vagy szerzett trombofília Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A MVT kockázata a hospitalizált beteg körében* Betegcsoport MVT prevalencia (%) Belgyógyászati betegek 10-20 Általános sebészeti betegek 15-40 Nagy nőgyógyászati műtét Nagy urológiai műtét Idegsebészet Stroke 20-50 Csípő vagy térdprotézis-műtét, csípőtörés 40-60 Nagy trauma 40-80 Gerincvelő-sérülés 60-80 Intenzív osztályos betegek 10-80 *Tromboprofilaxis nélküli, aszimptómás betegek objektív módszerekkel végzett, diagnosztikus MVT szűrése során nyert adatok szerinti arányok (törölném…) Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

Ajánlási szintek 1A 1B 1C Ajánlási szint Előny/kockázat aránya Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyítékok nyerésének módszere Ajánlás mértéke 1A Erős ajánlás, jó minőségű evidencia Egyértelmű, nagyobb a kívánt hatás a nem kívánatosnál Randomizált klinikai tanulmányokból (RKT) származó konzisztens evidencia, lényeges megkötések nélkül, vagy kivételesen erős evidencia obszervációs vizsgálatokból A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; nagyon valószínűtlen, hogy a további kutatás megváltoztatja bizalmunkat a hatás becslésében 1B Erős ajánlás, közepes minőségű evidencia Egyértelmű, nagyobb a kívánt hatás a nem kívánatosnál RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes eredmények, metodológiai hiányosság, indirekt vagy pontatlan), vagy erős evidencia obszervációs vizsgálatokból A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolhatja bizalmunkat a hatás becslésében és módosíthatja a becslést 1C Erős ajánlás, rossz vagy igen rossz minőségű evidencia Evidencia legalább egy lényeges végpontban eset-tanulmányokból, vagy súlyos metodológiai hibájú RKT-ból, vagy indirekt evidencia A legtöbb betegre, a legtöbb esetben érvényes; valószínű, hogy a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolja bizalmunkat a hatás becslésében és jelentősen módosíthatja a becslést Guyatt GH et al Chest 2008;133:123S-131S Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

Ajánlási szintek 2A 2B 2C Ajánlási szint Előny/kockázat aránya Az ajánlás alapjául szolgáló bizonyítékok nyerésének módszere Ajánlás mértéke 2A Gyenge ajánlás, jó minőségű evidencia Nem egyértelmű, a kívánat hatás nem nagyobb a nem kívánatosnál Randomizált klinikai tanulmányokból (RKT) származó konzisztens evidencia lényeges megkötések nélkül, vagy kivételesen erős evidencia obszervációs vizsgálatokból A körülmények, a beteg és a társadalom megítélése szerint a legfontosabb hatás különböző lehet; nagyon valószínűtlen, hogy a további kutatás megváltoztatja bizalmunkat a hatás becslésében 2B Gyenge ajánlás, közepes minőségű evidencia RKT-k jelentős korlátokkal (pl. nem következetes adatok, metodológiai hiba, indirekt vagy pontatlan), vagy erős evidencia obszervációs vizsgálatokból A körülmények, a beteg és a társadalom megítélése szerint a legfontosabb hatás különböző lehet; a jobb minőségű kutatás jelentősen befolyásolhatja bizalmunkat a hatás becslésében és befolyásolhatja a becslést 2C Gyenge ajánlás, rossz vagy igen rossz minőségű evidencia Evidencia legalább egy lényeges végpontban obszervációs vizsgálatokból, eset-tanulmányokból, vagy súlyos metodológiai hibájú RKT-ból, vagy indirekt evidencia Más alternatíva hasonlóan észszerű lehet; a jobb minőségű kutatás valószínűen jelentősen befolyásolja bizalmunkat a hatás becslésében és jelentősen befolyásolhatja a becslést Guyatt GH et al Chest 2008;133:123S-131S Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.0. Elektív csípőprotézis műtét 3.1.1. Elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek az alábbi antikoagulánsok rutinszerű alkalmazása javasolt LMWH (a szokásos nagy kockázati dózisban, a műtét előtt 12 órával vagy 12-24 órával kezdve, vagy a műtét után 4-6 órával, a szokásos nagy kockázati dózis felével kezdve, majd másnap a szokásos nagy kockázati dózisban folytatva) fondaparinux (2,5 mg, 6-24 órával a műtét után kezdve) K vitamin antagonista [a műtét előtt vagy a műtét napján este kezdve, a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] (mind 1A szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.1. Elektív csípőprotézis műtét 3.1.2. Elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek,mint egyedüli tromboprofilaxis módszer, nem ajánlott: az aszpirin, a dextran, az alacsony dózisú UFH, a kompressziós harisnya, a lábpumpa (mind 1A szintű ajánlás). 3.1.3. Nagy vérzéses kockázatú elektív csípőprotézis műtétre kerülő betegeknek javasolt a mechanikus módszer megfelelő használata lábpumpával, vagy intermittáló pneumatikus kompresszióval (1A szintű ajánlás) ha a nagy vérzéses kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás). UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.2. Elektív térdprotézis műtét 3.2.1. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek, rutinszerűen tromboprofilaxis ajánlott LMWH (a szokásos dózisban nagy kockázatúaknak), fondaparinux, vagy K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] (mind 1A szintű ajánlás). 3.2.2. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek az intermittáló pneumatikus kompresszió alternatív lehetősége az antikoaguláns tromboprofilaxisnak (1B szintű ajánlás). 3.2.3. Elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek, mint egyedüli tromboprofilaxis módszer, nem ajánlott: az aszpirin (1A szintű ajánlás), az alacsony dózisú UFH (1A szintű ajánlás), vagy a lábpumpa (1B szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.2. Elektív térdprotézis műtét 3.2.4. Nagy vérzéses kockázatú, elektív térdprotézis műtétre kerülő betegeknek ajánlott a mechanikus módszer megfelelő használata: intermittáló pneumatikos kompresszióval (1A szintű ajánlás), vagy lábpumpával (1B szintű ajánlás) ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás). Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.3. Térd artroplasztika 3.3.1. Addicionális rizikótényező hiányában, a térd artroplasztikára kerülő betegeknek, nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxis mint a korai és gyakori mobilizálás (2B szintű ajánlás). 3.3.2. Térd artroplasztikára kerülő betegeknek, addicionális VTE rizikótényező fennállása esetén vagy komplikált beavatkozást követően, LMWH tromboprofilaxis javasolt (1B szintű ajánlás). VTE: vénás tromboembólia; LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.4. Csípőtörés műtét 3.4.1. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek rutin- szerűen tromboprofilaxis javasolt fondaparinux (1A szintű ajánlás) LMWH (1B szintű ajánlás) illesztett dózisú K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] (1B szintű ajánlás), vagy alacsony dózisú UFH (1B szintű ajánlás). 3.4.2. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek az aszpirin alkalmazása önmagában nem javasolt (1A szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.4. Csípőtörés műtét 3.4.3. Csípőtörés műtétre kerülő betegeknek, ha a műtét valószínűleg késik LMWH, vagy alacsony dózisú UFH tromboprofilaxis ajánlott a kórházi felvétel és a műtét időpontja között (1C szintű ajánlás). 3.4.3. Nagy vérzéses kockázatú csípőtörés műtétre kerülő betegeknek ajánlott a mechanikus módszer megfelelő használata (1A szintű ajánlás) ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.5.1 A tromboprofilaxis kezdete major ortopédsebészeti műtétek esetén 3.5.1.1. Major ortopédiai sebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek, LMWH tromboprofilaxis esetén a műtét előtti, vagy a műtét utáni kezdés egyaránt javasolt (1A szintű ajánlás). 3.5.1.2. Major ortopédiai sebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek, fondaparinux tromboprofilaxis esetén 6-8 órával a műtét utáni, vagy a másnapi kezdés javasolt (1A szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A MVT szűrése a kórházi távozás előtt 3.5.2. Major ortopédiai sebészeti beavatkozás utáni aszimptómás betegeknek a kórházi távozás előtti, rutinszerűen végzett Doppler ultrahang szűrővizsgálat nem javasolt (1A szintű ajánlás). Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A tromboprofilaxis időtartama a major ortopédsebészeti műtétek után 3.5.3.1. Csipő-, térdprotézis vagy csípőtörés műtétre kerülő betegeknek, legalább 10 napig javasolt az egyik ajánlott tromboprofilaxis módszer alkalmazása (1A szintű ajánlás). 3.5.3.2. Csipőprotézis műtétre kerülő betegeknek, a tromboprofilaxis 10. napon túli prolongálása, a műtét utáni 35. napig javasolt (1A szintű ajánlás) LMWH (1A szintű ajánlás) K vitamin antagonista (1B szintű ajánlás), vagy fondaparinux (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

A tromboprofilaxis tartama a major ortopédsebészeti műtétek után 3.5.3.3. Térdprotézis műtétre kerülő betegeknek az ajánlott tromboprofilaxis 10 napon túli prolongálása, a műtét utáni 35. napig javasolt (2B szintű ajánlás) LMWH (1C szintű ajánlás) K vitamin antagonista (1C szintű ajánlás), vagy fondaparinux (1C szintű ajánlás). 3.5.3.4. Csipőtörés miatt műtétre kerülő betegeknek, az ajánlott tromboprofilaxis 10. napon túli prolongálása a műtét utáni 35. napig javasolt (1A szintű ajánlás) fondaparinux (1A szintű ajánlás) K vitamin antagonista (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.6. Elektív gerincsebészet 3.6.1. Addicionális rizikótényező hiányában elektív gerincsebészeti beavatkozásra kerülő betegeknek, nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxis, mint a korai és gyakori mobilizálás (2C szintű ajánlás). Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.6. Elektív gerincsebészet 3.6.1 Addicionális rizikótényező hiányában gerincműtétes betegeknek, nem ajánlott más specifikus tromboprofilaxist mint, a korai és gyakori mobilizálás (2C szintű ajánlás). 3.6.2. Gerincműtétre kerülő betegeknek addicionális rizikótényező fennállása esetén idős kor daganatos betegség neurológiai károsodás előzetes VTE megelőző sebészeti beavatkozás az alábbiak közül egy tromboprofilaxis módszer javasolt posztoperatív alacsony dózisú UFH (1B szintű ajánlás), posztoperatív LMWH (1B szintű ajánlás), megfelelően használt intermittáló pneumatikus kompresszió (1B szintű ajánlás), alternatív lehetőség a kompressziós harisnya (2B szintű ajánlás). VTE: vénás tromboembólia; LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

3.6. Elektív gerincsebészet 3.6.3. Több VTE rizikótényező esetén, a gerincműtétre kerülő betegeknek a farmakalógiai profilaxis posztoperatív alacsony dózisú UFH, vagy posztoperatív LMWH a mechanikai módszer megfelelő használata kompressziós harisnyával és/vagy intermittáló pneumatikus kompresszióval együttesen javasolt (2C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

5.1. Trauma 5.1.1. Ha alkalmazása megoldható, minden major traumás betegnek rutinszerűen tromboprofilaxis ajánlott (1A szintű ajánlás). 5.1.2. Ha nem áll fenn jelentős ellenjavallat és alkalmazása biztonságosnak ítélt, minden major traumás betegnek LMWH tromboprofilaxis ajánlott (1A szintű ajánlás). Elfogadható alternatív lehetőség az LMWH és a mechanikus tromboprofilaxis módszer együttes alkalmazása (1B szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

5.1. Trauma 5.1.3. Ha a major traumás betegeknek az aktív vérzés vagy a nagy vérzéses kockázat miatt az LMWH profilaxis ellenjavallt a tromboprofilaxis csak mechanikai módszerrel javasolt: intermittáló pneumatikus kompresszióval ha kivitelezhető, kompressziós harisnyával (1B szintű ajánlás) ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológiai tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a farmakológiai és a mechanikai tromboprofilaxis együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

5.1. Trauma 5.1.4. Traumás betegeknek nem ajánlott a rutinszerűen végzett Doppler ultrahang az aszimptómás MVT szűrésére (1B szintű ajánlás). Nagy VTE kockázatú betegeknek (gerincvelő-sérülés, alsó végtag- vagy csípőtörés vagy nagy fejsérülés) és elégtelen tromboprofilaxist kapó vagy a tromboprofilaxis nélküli betegeknek Doppler ultrahang szűrés ajánlott (1C szintű ajánlás). 5.1.5. Traumás betegeknek tromboprofilaxis céljából nem ajánlott a vena cava inferior filter (1C szintű ajánlás). 5.1.6. A tromboprofilaxis major traumás betegeknek a kórházi elbocsátásig ajánlott (1C szintű ajánlás). Csökkent mobilitású traumás betegnek, akik intézeti rehabilitációban részesülnek az LMWH vagy a K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] tromboprofilaxis folytatása javasolt (2C szintű ajánlás). MVT: ményvénás trombózis; LMWH:kis molekulatömegű heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

5.2 Akut gerincvelő-sérülés 5.2.1. Minden akut gerincvelősérült betegnek rutinszerűen alkalmazott tromboprofilaxis javasolt (1A szintű ajánlás). 5.2.2. Akut gerincvelősérült betegeknek, a primer haemostasis helyreállása utáni kezdéssel, LMWH tromoprofilaxis javasolt (1B szintű ajánlás). Alternatív lehetőség az intermittáló pneumatikus kompresszió együttes alkalmazása az alacsony dózisú UFH-val (1B szintű ajánlás), vagy az LMWH-val (1C szintű ajánlás). 5.2.3. Akut gerincvelősérült betegeknek, ha a sérülés utáni korai időszakban, a nagy vérzéses kockázat miatt az antikoaguláns tromboprofilaxis ellenjavallt intermittáló pneumatikus kompresszió és/vagy kompressziós harisnya javasolt (1A szintű ajánlás). ha a nagy vérzési kockázat csökken a farmakológia tromboprofilaxissal történő helyettesítése, vagy a mechanikai tromboprofilaxissal történő együttes alkalmazása javasolt (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S

5.2. Akut gerincvelő-sérülés 5.2.4. Nem teljes gerincvelő-sérülés esetén, ha a betegeknél CT-val vagy ha MRI-vel bizonyítottan spinalis haematoma áll fenn, legalább a sérülést követő első napokban mechanikai tromboprofilaxis javasolt az antikoaguláns tromboprofilaxissal szemben (1C szintű ajánlás). 5.2.5. Akut gerincvelő-sérülés után nem javasolt az alacsony dózisú UFH önmagában (1A szintű ajánlás). 5.2.6. Gerincvelő-sérüléses betegeknek nem javasolt a véna cava inferior filter, mint tromboprofilaxis (1C szintű ajánlás). 5.2.7. Az akut gerincvelő-sérülés után, intézeti rehabilitációban részesülő betegeknek LMWH, vagy orális K vitamin antagonista [a cél INR: 2,5 (2,0-3,0)] tromboprofilaxis folytatása javasolt (1C szintű ajánlás). LMWH:kis molekulatömegű heparin; UFH: frakcionálatlan heparin Geerts W.H.et al CHEST 2008;133:381S-453S