Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető főorvos Gasztroenterológia Gasztrointesztinális vérzések vérfelhasználásának csökkentése Vérzéscsillapító eljárások a Jávorszky Ödön Kórházban Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető főorvos Gasztroenterológia

Gasztrointesztinális vérzés A sürgősséggel végzett endoszkópos vizsgálatok leggyakoribb indikációja A terápiás endoszkópia leggyakoribb oka Felnőtt lakosságban évente 1-2 esetet jelent 1000 emberre vetítve Mortalitása jelentős, kb. 10% (5-20%) A betegek mielőbbi fekvőbeteg ellátást igényelnek

Mi változott? Az utóbbi 20 évben a mortalitás jelentősen csökkent (Loperfido S et al. Changing trends in acute upper GI bleeding: a population based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-24) A terápiás endoszkópos beavatkozások megjelentek, fejlődtek és elfogadottá váltak Csökkent a GI vérzés miatti műtétek száma

Mi változott? Idősebb betegeket kezelünk Több kísérő betegséggel, melyek gyors romlása gyakran vezet a beteg halálához Sokszor iatrogenia miatt károsodott a hemosztázis. Ez befolyásolható tényező, nagyobb figyelmet igényel a szakmában dolgozóktól! Vérző betegek ellátása csapatmunka lett (SBO, ITO, Gastro., Seb., vérellátó és egyéb társszakmák együttműködésével hatékony)

Mennyiben okoznak vérzést? Anticoagulansok és thrombocyta aggregáció gátlók elterjedt használata miatt milyen kérdésekkel szembesül a gasztroenterológus? Mennyiben okoznak vérzést? Melyek a fő rizikófaktorok az általuk okozott vérzésekben? Hogyan akadályozhatjuk meg eme vérzéseket? Mi legyen az iatrogén vérzések utáni teendő? Fokozott-e ekkor a terápiás endoszkópia rizikója?

Sérülékeny betegcsoportok Terhesek Gyermekek Tumoros betegek Orvosi beavatkozáso(ko)n átesettek (sugárkezelés, műtétek, stb.) Psychiatriai betegek

Akut emésztőszervi vérzés klinikai megjelentési formái Haematemesis Melaena Haematochezia Gasztrointesztinális vérzés indirekt klinikai jelekkel

Akut emésztőszervi vérzések közel 90%-a a felső traktusból ered Leggyakoribb vérzésforrások: gyomor és nyombélfekély, oesophagus varix, Mallory-Weiss szindróma Kevésbé gyakori vérzésforrások: gyomor eróziók, reflux oesophagitis, Dieulafoy-lézió, teleangiectasiák, portalis hypertensiv gastropathia, Watermelon stomach (GAVE), gyomorvarixok, malignomák

Heveny alsó gasztrointesztinális vérzés okai Leggyakoribb okok: vastagbél diverticulumok (50-60%), colon angiectasiák Kevésbé gyakoriak: colon neoplasticus folyamatai, gyulladásos bélbetegségek, haemorrhoidealis csomók, különböző etiológiájú colitisek, vékonybél-elváltozások, felső GI traktus masszív vérzései

Milyen súlyos a vérzés? Megfelelő pre-endoscopiás score nincs! Rockall score-hoz kell endoscopia, a Glasgow-Blatchford score jó arra, hogy megmutassa, mely betegek kezelhetők ambulánsan ill. mi a valószínűsége a halálos kimenetelnek (Stenley AJ et al: Outpatient management of patients with low-risk upper gastrointestinal haemorrhage:multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009;373:42-47.) Nálunk inkább a kockázati tényezők figyelembe vételével, tapasztalatok alapján a klinikai képre alapozott a válasz

Súlyos kimenetel kockázati tényezői 60 év feletti életkor Sokk: az RR alacsonyabb 100 Hgmm-nél Keringés megingás jelei: felültetéskor 15 Hgmm-t meghaladó vérnyomásesés, ill. 100/min fölé emelkedő pulzusszám Hb<90g/l Társbetegség jelenléte Fekélynagyság >2 cm Lokalizáció: gyomornál magas kisgörbületi, nyombélben hátsó fali Endoszkópiánál Forrest I/a, I/b, II/a,II/b

A vérző fekélyek endoszkópos képe a módosított Forrest-beosztás szerint Forrest I/a: spriccelő vérzés Forrest I/b: csordogáló vérzés Forrest I/c: szivárgó vérzés a fekélyszélből Forrest II/a: aktuálisan nem vérző ércsonk ún. őrröggel vagy anélkül Forrest II/b: koagulummal fedett fekély Forrest II/c: nem vérző fekély savhematinos beivódással Forrest III:nem vérző, tiszta alapú fekély

Fekélyből vérző betegek Forrest szerinti beosztása Forrest III A fekély beosztása Forrest I 49% 7% I – aktív vérzés IIa – nem vérző, látható ércsonk IIb – tapadó koagulum IIc – pigmentált fekélyalap III – tiszta fekélyalap Forrest IIa 8% 13% 23% Forrest IIb Prevalence of Forrest grades among patients with peptic ulcer bleeding A prospective study of 778 consecutive patients presenting with bleeding from peptic ulcers who underwent endoscopy within 24 hours of admission to hospital found that: 7% had active bleeding (Forrest grade 1) 8% had non-bleeding visible vessels (Forrest grade IIa) 13% had adherent clots (Forrest grade IIb) 23% had haematin spots (Forrest grade IIc) 49% had a clean ulcer base (Forrest Grade III).1 In this study, patients presenting with active bleeding (Forrest grade l) received endoscopic haemostasis (epinephrine injection therapy), whereas those with other grades did not. 1. Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–18. Forrest IIc Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–18

Újravérzés rizikója a Forrest beosztás szerint újravérzés (%)-ban az egyes csoportokban 100 80 Forrest I* Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III 60 55 40 43 Risk of re-bleeding by Forrest grade The prevalence of ulcer re-bleeding is highest in patients with Forrest grade I (55% among those not receiving endoscopic therapy), compared with 43% with grade IIa, 22% with grade IIb, 10% with grade IIc and 5% with grade III. Thus, the Forrest grading of a bleeding peptic ulcer is predictive of the risk of re-bleeding.1 Furthermore, despite having received endoscopic haemostasis, 19.6% of those with Forrest grade l in the study by Lau et al. (shown on the previous slide) also experienced re-bleeding within 72 hours.2 There is therefore a large unmet medical need in this area, as there is no approved drug to treat these patients and prevent re-bleeding. 1. Laine L & Peterson WL. N Engl J Med 1994;331:717–27 2. Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–18. 20 22 10 5 *a betegek nem kaptak endoszkópos kezelést Laine L & Peterson WL. N Engl J Med 1994;331:717–27

varixvérzés A heveny vérzések kb.10-20 %-a az oesophagus ill. gyomorvarixokból ered Nagy mortalitású (10-30%) kórkép A gyomor varixok vérzése, különösen nagy mortalitású (50%) Ok: portalis hypertensio. Okozhatja bármilyen betegség, mely a portalis véráramlást gátolja (pre-, post-, és hepaticus okok)

Akut nyelőcsővarix vérzésének kezelése Az első tennivaló a hypovolaemiás sokk korrekciója. A vérpótlás lényeges, a vitális szervek perfúziójának megőrzésére. 25% Ht. alatt transzfúzió indokolt, cél: 30% Plazmaexpander adása: legyen az RR 80 Hgmm felett, pulzus 120/min alatt Aspiráció veszélye nagy, gyanúja esetén antibiotikum, kómás beteget intubálni kell

A varixvérzés gyógyszeres kezelése Terlipressin egy egyedüli farmakológiai szer, mely a varixvérzés prognózisát javítani képes. D: iv. 2 mg 4-6 óránként 2 napig, majd 24 órás vérzésmentesség után az adag felezendő, 5 napig Somatostatin bolus:250 ug majd folyamatos iv. inf. 250ug/óra kb. 5 napig Antibioticum (quinolonok) Lactulose ill. rifaximin

Antibiotikumok adása vérző betegekben Asciteses vagy anélküli vérző májcirrhosisos betegekben rövid távon adott antibiotikumok a bakteriális fertőzések számát csökkentették, a túlélést növelték (Soares-Weiser et al. The Cochrane Library 2002) Az ajánlott antibiotikum a norfloxacin oralisan hét napig naponta 2x 400 mg (Rimola et al. J. Hepatol.2000) Ceftriaxon napi 1 gr adagban hatékonyabb, főleg a Gram negatív bakteriális fertőzések megelőzésében (Fernandez et al. Gastroenterology 2006)

Nem gyógyszeres kezelés Endoscopos varix ligáció Endoscopos sclerotherapia Ballon tamponád (Blackmore-Sengstaken, Linton) Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS) Clip és shuntműtétek a múlté

Endoscopos varix ligáció Monoband vagy multiband ligatúrák Cél: a varixok fizikai kompressziója, a varixban a keringés megszűntetése Kórházunkban első választandó, jobbnak tartjuk, mint a sclerotherapiát Szövődményei: dysphagia, mellkasi diszkomfort, nyelőcső fekély

Endoscopos varix sclerotherapia 1 %-os polidocanol paravasalisan, 1-2 mm-es quadlikat képezve, 20-30 ml-t felhasználva egy ülésben (5% etanol-amin-oleat, natrium-tetradecil-szulfát, Histoacryl is használatos – másutt) Cél: varixok trombotizálása és összenyomása Akut: vérzéscsillapító Elektív: újravérzést megelőző Szövődményei: mediastinitis, perf., újravérzés fekélyből, láz, retrosternalis fájdalom, pleuralis folyadék, dysphagia

A sürgős endoszkópos vizsgálathoz a betegnek stabil állapotban kell lennie! Vitalis paraméterek stabilizálása (resuscitation) Súlyos coagulopathia korrigálása Súlyos elektrolit zavar korrigálása Adequat volumen pótlás Respiratoros status stabilizálása. Megfelelő oxygenizáció biztosítása. Esetleg endotrachealis intubatio Biztonságos, jól funkcionáló vénás kanül a helyén Oralisan semmi nem adható Esetleges allergiák tisztázása Nasogastricus szonda (?) Gyomor kiürítése.

Személyi-tárgyi feltételek Endoszkópos készenléti szolgálat (1982-óta működik) Megfelelően képzett endoszkópos orvos és gyakorlott szakasszisztens Megfelelően működőképes endoszkópok, (lehetőleg terápiás) Az endoszkópot előzőleg tesztelni kell: minden a helyén legyen és működjön Endoszkópos terápiára előre fel kell készülni APC bekapcsolása higított epinephrine elkészítése sclerotherapiás tűk odakészítése clippek megfelelő hosszúságban legyenek előkészítve nyelőcső varix ligator működőképes legyen kisegítő vízpumpa (spüli) legyen ott Sürgősségi felszerelés cardiopulmonalis resuscitációhoz

GI vérzők ellátásának további személyi és tárgyi feltételei Szubintenzív gastroenterológiai egység Folyamatos laboratóriumi háttér Folyamatos vértranszfúziós lehetőség (azonnal elérhető véradó szolgálat) Sebészeti és invazív radiológiai háttér Automata endoszkóp sterilizáló készülék

Minőségi mutatók Varixvérzés mortalitása 10-30 % Vérzésforrás megtalálásának gyakorisága 95-100 % Elsődleges haemostasis esélye 80-90% Újravérzési kockázat primaer haemostasis után 30-40% Végleges haemostasis esélye megfelelő kezeléssel 80-90 % (Gasztroenterológiai útmutató 2007)

Endoszkópiás teendők sikeres vérzéscsillapítás után Uralható varixvérzés esetén korai ellenőrző endoszkópia felesleges Kb. 1-4 hét múlva preventív varix kezelési programba vétel Újabb varix kezelés előtt l.a. endoszkópiás vizsgálat esetleges társuló eltérések felismerésére ill. azok egyidejű kezelésére

Pepticus fekélyvérzés ma is nagy horderejű az egészségügyi ellátásban előfordulás Recurrálás 19.4–79.0 eset per 100,000 lakos/év Európában1 31%-ig1 az újravérzések 90%-a az első 7 napon belül történik2,3 Pepticus fekélyvérzés Mortalitás költség Peptic ulcer bleeding is a substantial health issue A systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer revealed that peptic ulcer bleeding occurs with an incidence of 19.4–79.0 cases per 100,000 adults per year in Europe.1 Bleeding recurs in up to 31% of patients1 and perforation in up to 25%. Approximately 90% of re-bleeds occur in the first 7 days.2,3 Furthermore, peptic ulcer bleeding is life-threatening: the weighted average mortality rate within the first 30 days after a peptic ulcer bleed is 8.7%.1 Peptic ulcer bleeding therefore incurs significant costs to healthcare providers and employers, which have been estimated to be approximately $5.7 billion per year in the USA.4 1. Lau JY, et al. Gastroenterology 2008:134(4 Suppl 1):A32. 2. Bini EJ & Cohen J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1. 3. Chiu PW, et al. Gut 2003;52:1403–7. 4. Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20. átlagos 30 napos mortalitás 8.7%1 becsült költség (USA): $5.7 millió évente4 1Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2Bini EJ & Cohen J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1; 3Chiu PW, et al. Gut 2003;52:1403–7; 4Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20 27

Pepticus fekélybetegség(PUD) 1993-, és 2006-ban (USA adatok alapján) PUD miatti hospitalizáció 29,9%-al csökkent 2006-ra (UD:37,2%, UV:19,6%) Kórházi mortalitása 3,8-ról 2,7-re csökkent (p<0,001) A vérzés maradt a leggyakoribb szövődmény (71,6% ill. 73,3%) Perforáció miatt a legmagasabb a mortalitás (15,1% ill. 10,6%) Vérzésekben nőtt az endoscopos kezelés aránya (12,9%-ról 22,2%-ra) Ugyanannyi a vérző ér aláöltési aránya (7,6 ill. 7,4 %.) Csökkent a gastrectomiák aránya (4,4%-ról 2,1%-ra) Szinte eltűnt a vagotomia (5,7 vs.1,7%)

Csak valamennyire csökkent a PUD mortalitása, de! Idősebb betegeket kezelünk Több a co-morbiditás Szignifikánsan nőtt a vérzésben alkalmazott terápiás endoscopiák aránya Szignifikánsan csökkent a definitív sebészi eljárások száma

Csökkent az ulcus komplikációk előfordulása és súlyossága Jobban kezeljük az ambulans betegeket Eradikáljuk a Helicobacter pylorit Csökkentettük az NSAID-ok használatát PPI –k hatékony terápiát biztosítanak Csökkent a fekélyek (duodenalis) előfordulása

Endoscopos haemostasis fekélyvérzésben Adrenalin injectio Hőszonda vagy APC Haemoclip Monoterápia vagy adrenalin injekcióval vagy hőkezeléssel (heater probe vagy APC) vagy Adrenalin injekció és hőkezelés kombinációja és/vagy haemoclip használata Endoscopic haemostasis Since the late 1980s, endoscopic haemostasis has been widely accepted as the first-line therapy for upper GI bleeding. Contemporary endoscopic treatments include injection therapy (e.g. saline, vasoconstrictors, sclerosing agents, tissue adhesives), thermal therapy (with the use of contact methods, such as multipolar electrocoagulation and heater probe, or non-contact methods, such as argon plasma coagulation) and mechanical therapy (principally endoscopic clips). In practice it usually consists of an epinephrine injection, which has a vasoconstrictive effect and has been shown to help to stop the bleeding, combined with either heater-probe coagulation or the use of mechanical devices such as haemoclips.1 While endoscopic therapy is effective in achieving initial haemostasis in more than 90% of cases,2 the focus then has to turn to preventing re-bleeding, which is experienced by up to 20% of patients and is associated with a high risk of mortality.3 Sung J. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:24–32. 2. Netzer P, et al. Am J Gastroenterol 1999;94:351–7. 3. Lau J, et al. N Engl J Med 2000;343:310–16.

Endoszkópos vérzéscsillapítás Magyarországon 2010-ben (szklerotizálás, ligatio, koagulálás, klip, endoloop, hőszonda) Gasztroenterológiai endoszkópos munkahelyek száma: 125 Összesen 89 centrumban alkalmaztak endoszkópos vérzéscsillapítást, közülük 11 intézetben argonplazma kezelés is történt. 24 órás készenlét megoldott 67 munkahelyen Sürgősségi vizsgálat (vérzés miatt) 12 005 esetben volt Endoszkópos vérzéscsillapítások száma: 4 324 Nyelőcső varix szklerotizálás 2 180 esetben történt, 8 szövődmény 1 halálozással Nyelőcső varix ligatiók száma 179 volt, szövődménymentesen Sürgősségi coloscopos vizsgálat (vérzés miatt) 1 158 esetben (Nagy Gy. Orosz P.:Jelentés a 2010. évi magyarországi gasztroenterológiai endoszkópos tevékenységről LAM 2011;21(5):395–396.

Jávorszky Kórház adatai Források: 1. éves jelentések az MGT-nek 2. Dr. Rádics Zoltán adatai 1997-ből 3. Dr. Lőrincz Magdolna adatai 2010-ből

Szőnyi Tibor-Jávorszky Ödön Kórház Vác 1980: endoszkópos vizsgálatok (fiber) 1982: vérző ügyelet 1984: endoszkópos terápiás beavatkozások 1996: Gasztroenterológiai Osztály létrehozása 1996: elektronikus endoszkópok használata 2006 APC

1995-1996 között 4181 felső endoszkópos vizsgálat történt 368 ”urgens vizsgálat” 334 esetben vérzés vagy arra utaló jelek 60 betegben endoszkópos vérzéscsillapítás, 1 halálesettel Endoterápia megoszlása: nyelőcsőben: 76,7 % duodenumban 15%, gyomorban 8,3% Vérzéscsillapító eljárások közül 76,7%-ban sclerotizáció, 18,3%-ban ligáció, 5 %-ban injektoros kezelés Összes vérzéscsillapítás 63,3%-át férfiakon, 35 %-át a 30-50 éves korosztályban végezték

2008-2009 318 vérző beteg (103 nő és 215 férfi) Az esetek 73 %-ában nem varix eredetű vérzés Peptikus fekély okozta vérzések fordultak elő leggyakrabban (38 %)

2008-2009 248 esetben (78 %) nem varix eredetű vérzéssel találkoztunk Peptikus fekélyt 95 esetben (38%) diagnosztizáltunk duodenalis fekély előfordulása volt gyakoribb (47 eset, 50 %), 36 esetben (37 %) ventricularis fekély, 12 esetben (13 %) a kettő együttesen fordult elő.

2008-2009 33 esetben (35 %) az anamnézisben nonszteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) vagy kis dózisú aszpirin szedése szerepelt. Endoszkópos vérzéscsillapítást 34 esetben végeztünk (1:10000 hígítású Tonogén oldat, Boston Scientific M001835 típusú injektor Boston Scientific M00522600, Olympus HX 200-U-135 típusú haemoklipp)

1999 és 2009 évek Az elmúlt évtizedben a gasztroszkópos vizsgálatok száma lényegesen csökkent (1999-ben 3024, 2009-ben 2200 vizsgálat), mely valószínűleg a protonpumpa gátló (PPI) gyógyszerek egyre elterjedtebb alkalmazásának köszönhető Az urgens beavatkozások száma azonban az elmúlt tíz évben lényegesen nem változott (1999-ben 91, 2009-ben 99 vizsgálat) A diagnosztika valamint a lehetséges endoszkópos vérzéscsillapítási eljárások terén folyamatos fejlődés tapasztalható, mellyel igyekszünk lépést tartani.

Vérző gyomorrák

Súlyos, vérző reflux oesophagitis

Nyombélfekély artériás vérzéssel

Mallory-Weiss repedések zárása haemoclippel

Nyombél erósiók

Vérző, súlyos colitis ulcerosa

PPI A gyomor pH 6 felett tartása optimális a thrombocyta aggregáció és a véralvadék kialakulásához (Green et al. Gastroenterology 1978) Endoszkópos terápia előtt adott nagy adagú PPI csökkentheti az endoszkópos terápiára szoruló betegek számát, de nincs bizonyíték, hogy befolyásolná a klinikai kimenetelt és kevés az evidencia e gyakorlat fenntartásához (Scottish intercollegiate guidelines, 2008) Endoszkópia előtt adott PPI nem csökkenti a mortalitást, az újravérzést és a szükségessé váló műtétek számát (Dorwards et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006)

Second look endoscopia Rutin second look endoscopia nem ajánlott (Chiu P.W. Gut. 2003;52:1403-7) Ha az első endoscopia nem informatív, szükség lehet rá Újabb vérzéscsillapítás szüksége esetén indokolt

Tervezett ellenőrző endoszkópiák szerepe 274 fekélyvérző beteg Az aktívan vérző (Forrest I/a és I/b) fekélyek esetében 23,8 %-ában, Forrest II/a fekély esetén 13 %-ban, thrombussal fedett fekélyek (Forrest II/b) esetében 13,3 %-ban volt szükség újabb endoszkópos vérzéscsillapításra az ellenőrző vizsgálat során Tervezett ellenőrző endoszkópia stratégiája a kezdetben aktívan vérző és nagy újravérzési kockázatú betegek számára kedvezőbb kórlefolyást ígér (Simon L. Fekélybetegség 2008, MBA 2008/1;116-120.18.)

Fontos megállapítások 70 g/l vagy ez alatti Hb szint esetén indokolt a véradás (Anesthesiology. 2006;105:198-208) Cochrane átnézése után kimondható, hogy nincs statisztikailag különbség a krisztalloid és a kolloid oldatok széles köre között a vérzők folyadékpótlásában (Perel és Roberts.2007) Anticoagulánst kapó betegben természetes a coagulopathia korrekciója, de ez nem késleltetheti az endoscopos vizsgálatot (Barkun A et al. Gastroenterology.2009;134. 1120-30.)

PPI (proton pump inhibitor) A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen. Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű. A PPI szerek felhasználása 10 éven belül közel hússzorosára növekedett az USA-ban. Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

A PPI-k javallatai Gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) Peptikus fekélybetegség NSAID-fekélyek, fekélymegelőzés NSAID-kezelés alatt Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma

Miért szükséges savgátlás fekélyvérzésben? pH hatás 6.7–7.0 6.0 5.4 5.0 4.0 Normal véralvadás A thrombocyta aggregátumok 77%-a szétesik 3 percen belül A thrombocyta aggregáció teljesen gátolt Plasma alvadás teljesen gátolt Fibrinháló szétesése a peptikus aktivitás miatt Rationale for acid inhibition An intragastric pH above 4 helps to maintain clotting The proteolytic enzyme pepsin in the gastric juice, which can cause the breakdown of clots as well as disrupting the mucus/bicarbonate barrier that forms a vital part of the gastroduodenal mucosal defence barrier, is inactivated at pH>4 and irreversibly inactivated at pH>6.1 Elevation of the intragastric pH above 4 is therefore necessary to reduce the damaging activity of this enzyme and hence maintain clotting. Patients with bleeding peptic ulcer are likely to need highly effective acid control, in order to elevate the pH above 6 and thus aid platelet aggregation and clot formation followed by continued elevation of the intragastric pH above 4 to help to maintain clotting and prevent re-bleeding.2,3 1. Berstad A. Scand J Gastroenterol 1970;5:343–8. 2. Patchett S, et al. Gut 1989;30:1704–7. 3. Low J, et al. Thromb Res 1980;17:819–30. Patchett S, et al. Gut 1989;30:1704–7; Low J, et al. Thromb Res 1980;17:819–30

Endoszkópos vérzéscsillapító technikák felső GI vérzés esetén Vérző varixok: nyelőcsőben sclerotizáció, gumi ligáció, gyomorvarixnál fibrinragasztó Vérző fekélyek esetén: injectoros vérzéscsillapítás, clip, APC Dieulafoy lesio: gumi ligáció, APC GAVE: APC, gumigyűrű ligáció

Legújabb technikák Eltávolítható öntáguló fémstent (Danis) (Wright G. et al. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):71-8.) Lebomló, biológiai anyagból készült öntáguló stent uralhatatlan varix vérzés eseteiben (cseh) Hemostaticus spray (TC 325 nanopowder) akut vérző fekélyekben 93,3% sikeresség, 7,1 %-os újravérzési rátával (Sung JJ, Luo D, Wu JC et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding, Endoscopy 2011 Apr;43(4):291-5.)

Milyen kutatások folynak? Gyomor varix vérzés megállításának optimális technikái GAVE és angiodysplasia optimális eradikációs technikája Nyelőcső multiband ligator optimalizálása Nyelőcső gumigyűrű ligációs kezelés hosszú távú sikerességének lemérése Cyanoacrylate legjobb kombinációjának és hígításának megtalálása EUS szerepének meghatározása vérzőkben Nano Powder helyének megtalálása és kipróbálása varix vérzések eseteiben

Urgens illetve korai elektív műtét indikációja A műtéti indikáció felállítása gyakran nem könnyű feladat A mérlegelés tárgya az, hogy meddig szabad konzervatív - endoszkópos kezeléssel - kísérletezni. Masszív fekélyvérzés esetén az eredménytelen endoszkópos vérzéscsillapítási kísérlet után elsődleges akut műtét indokolt. Masszív újravérzés esetén áll elő a másodlagos akut műtét indikációja Korai elektív műtét mérlegelését tartják indokoltnak minden olyan esetben, amikor az eredményes vérzéscsillapítás után a prognosztikai jelek alapján a beteg újravérzés szempontjából fokozott rizikójú csoportba sorolható (Felső gastrointestinalis, nem varix eredetű vérzések ellátási protokollja. Gasztroenterológiai útmutató 2009.)

NSAID-fekélyek NSAID-ok világszerte elterjedtek. Ismertek a kockázati tényezők (65 évesnél idősebb, több NSAID egyidejű szedése, ASA egyidejű adása, korábbi fekélybetegség, stb.). 8 hetes PPI kezelés általában elegendő, hosszú távú alkalmazás nem kell.

NSAID szedés, emésztőrendszeri, szív-, érrendszeri kockázat Mindkét kockázatot fel kell mérni! Csekély szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA nem szükséges) és csekély emésztőrendszeri kockázatnál: NSAID Egy-két emésztőrendszeri kockázatnál: COX2-gátló vagy nem szelektív NSAID+PPI Többszörös emésztőszervi kockázatnál: NSAID kerülendő vagy COX2 gátló+PPI Nagy szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA szükséges): naproxen (+PPI) Nagy szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA szükséges) és egy-két emésztőszervi kockázatnál: naproxen+PPI Mindkét kockázat nagy: alternatív kezelés szükséges

Élethosszig tartó ASA szedés Elfogadott az elsődleges vagy másodlagos szív-, és érrendszeri megelőzésben ASA+PPI együttes adása kedvezőbb, mint a clopidogrel monoterápia USA ajánlás: több emésztőrendszeri kockázati tényező esetén az ASA+PPI részesítendő előnyben a clopidogrellel szemben

Egyes betegeknél szükség lehet a kettős thrombocyta aggregáció gátlásra ASA+clopidogrel élethosszig történő adása esetén a gyomornyálkahártya védelmében PPI együttes adása szükséges (életfogytig?) (ACCF/ACG/AHA2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Circulation 2008;118:1894-1904.)

Clopidogrel és PPI Mindkét gyógyszer metabolizmusában a citokróm P450 tagja, a CYP2C19 játszik központi szerepet: ez felelős a clopidogrel aktivációjáért és több PPI szer metabolizmusában is részt vesz. Javarészt obszervációs vizsgálatok a clopidogrel mellett adagolt PPI szív-, és érrendszeri halálozást növelő hatásáról számoltak be, miszerint a PPI gátolja a clopidogrel aktivációját. Más vizsgálatok nem erősítették meg a halálozás növekedését. Véletlen besorolásos vizsgálat adatai szerint az omeprazol és clopidogrel együttes kezelésben részesülő betegek szív-, és érrendszeri szövődményeinek száma nem nőtt, sőt az emésztőrendszeri vérzéses szövődmények száma szignifikánsan kisebb volt, mint a PPI-t nem szedőkben. (Bhatt et al.:COGENT. Sept 2009 Abstract).

Alacsony dózisú aspirin kezelés+ GI vérzés GI vérzésekben az egyik legmagasabb rizikót hordozó betegcsoport a thrombocyta-gátló kezelésben részesülőké (aspirin és/vagy clopidogrel cardiovascularis vagy cerebrovascularis prevenció miatt) Mikor, mivel teszünk jót? Mikor adjuk vissza ezeket a szereket?

Kevés az irodalmi adat! Sung és mtsai adatai 2010-ből(Sung et al. Ann Intern Med 2010;152:1-9) -felső GI vérzők, -72 órás inf. pantoprazol kezelés majd 8 hétig oralis pantoprazol -1. napon random 80 mg aspirin vagy placebo 8 hétig -elsődleges végpont ismételt felső GI vérzés 30 napon belül -másodlagos végpont halálozás a 8. héten

Eredmények A betegek 10,5%-a újravérzett az aspirin csoportban. A placebosoknál ez 5,5% volt 8 héten belül az aspirint kapók közül 1, (1,6%) a placebosban 10 (14,1% p=0,008) beteg halt meg aspirin a vérzés rizikóját emeli, az elhagyása növeli a cerebrovascularis, cardiovascularis komplikációkét

Hol az igazság? Még nem tudjuk, adatok kellenek! Mennyi a biztonságos elhagyási idő? Logikus: endoscopos vérzéscsillapítás és mielőbbi aspirin/antiplatelets visszaadás, kb. 3-5 nap múlva, ha a beteg hemodinamikai állapota stabil. Kardiológus a clopidogrelt folytatni akarja a vérzés alatt is (stent thrombosis kettős antithrombotikus kezelés elhagyásakor!)

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!