MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA? [acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből] Tisztelt Kollegak.Dubecz Attila vagyok, sebesz szakorvos. Eloszoris szeretnem megkoszonni a FIGAMUnak a meghivast, sajnos csaladi okok miatt szemelyesen nem lehetek itt…..Eloadasom temaja az acut hasi korkepek megitelese a sebesz szemszogebol. Dubecz Attila FIGAMU 2012

ACUT HAS = MŰTÉT? Kit? Mikor? Hogyan? Az akut has sebeszi betegseg, ami abbol is latszik, h nagyon egyszeru. Csak 3 kerdest kell eldonteni: kit fogok megoperalni es kit nem, meg ma ejszaka el kell-e vegeznem ezt a mutet es milyeh mutetet valasztok. FIGAMU 2012

ACUT CHOLECYSTITIS Eslokent az akut epeholyag gyulladasrol beszelnek. Ezt korkepet mindenki ismerni veli, jobb felhasi fajdalom, laz, leukocytozis. Egy jo anamnezis mar fel diagnozis.

LÁZ & LEUKOCYTOSIS n=198 beteg Nem-gangrénás cholecystitis (n=103) 71% lázmentes 32% nem volt leukocytosis 28% lázmentes + norm. leukocyta szám Gangrénás cholecystitis (n=51) 59% lázmentes 27% nem volt leukocytosis 16% lázmentes + norm. leukocyta szám Ezzel szemben meg gangrenas cholecystitisben is lazmentes a betegek majdnem 60 szazaleka, 16%-anak se laza, se leukocytozisa sincs. Egy atlagos phlegmonoesus epeholyaggyulladasnal a betegek majd 30% lazmentes es normopen lehet. [Gruber et al. Ann Emerg Med 1996] FIGAMU 2012

ULTRAHANG Hangárnyék + Murphy-jel: 92% Hangárnyék + hólyagfal megvastagodása: 95% Szerencsere ha az ambulancian ranezunk UH-al a beteg hasara, ha a koves epeholyagra ranyomva a beteg fajdalmat jelez (ez az angolszasz irodalomban az ugynevezett Murphy jel) szoval akkor eleg nagy magabiztossaggal kimondhatjuk az akut epeholyag gyulladas diagnozisat. Egy gyakorlott UHos pedig szinte 100%os biztonsaggal megmondja ugyanezt. [Ralls et al. Radiology 1985] FIGAMU 2012

FELOSZTÁS Enyhe Közepes Súlyos (Sepsis) Leukocyta-szám >18.000 Panaszok >72h Tályog, Peritonitis Súlyos (Sepsis) Az ugynevezett TOKYO guideline foglalkozik az epeholyag kovesseggel, itt az akut cholecystitist forradalmi modon enyhe kozepes es sulyos stadiumokra osztottak fel, lathato h a kozepesen gyulladt allapot is viszonylag sulyos, 3. stadiumban csak a betegek kb 10% kerul. Csak az az osztalyozas er valamit, ami alapjan az adott betegseg kezelese is vilagos, kulon utvonalakat kovet. Ennek a TOKYO guideline nem tudom mennyire felel meg, mivel [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012

TERÁPIA Enyhe  Műtét Közepes  Műtét Súlyos (Sepsis)  Konzervatív terápia (Műtét ) mind a harom stadiumban mutetet javasol, Lenyegeben csak az a beteg ne keruljon mutetre, mondjak, aki nem birja ki. Mivel gondolom viszonylag keves aneszteziologus van a publikumban, en mondjuk megkockaztatnam, h az a beteg aki az epeholyagja miatt szeptikus, keruljon mutetre. [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 beteg halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: Tehat, az elso kerdesre megkaptuk a valaszt, az akut epeholyag gyulladas kezelese sebeszi. A kovetkezo kerdes, mikor kell a beteget megoperalni? A klasszikus sebeszet azt mondta, h vagy koran az ugy nevezett a chaud, forro vagy keson, a froid, kvazi kihult stadiumban. Egy 2008 Cochrane meta analizis szerint, ez ugye az evidence based medicine legmagasabb foka, marmar csimborasszoja, szoval-e szerint FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT? Elektív betegek: 17.5% korai, sürgős műtét Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: Epeúti-sérülés, konverzió: n.s. Elektív betegek: 17.5% korai, sürgős műtét Erdemes a betegekjet koran, a panaszok kezdete utan 48 oran belul megoperalni, mertbar a szovodmenyek aranyaban nincs kulonbseg, az akut fazisban konzervativ, belgyogyaszati kezelesen atesett betegek 17%-a nem tudja kivarni az elektiv idopontot, megegyszer begyullad az epeholyagja FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány  , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás  Egy masik nagy betegszamu svajc egeszet vizsgalo tanulmany szerint a FIGAMU 2012

a halasztott csoportban KORAI VS HALASZTOTT? Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány  , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás  a halasztott csoportban A halasztott csoportban magasabb a konverzio arany, tehat a nyitottt, ugynevezett hagyomanyos epemutetre atteres aranya, a reoperacio szuksegessege is nagyobb volt, sot meg a korhazi tartozkodas is hosszabb volt ezen betegeknel. Tehat a masodik kerdesre a valasz, jobb ha az elso felvetel soran operaljuk meg a beteget, nem varunk az a froid stadiumra FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 530, laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés: 5.5% A hogyan kerdesre magaval ertendonek tunik a valasz. Gondolom mindenki ugy tudja, hogy a laparoszkopos mutet a modern, minimal invaziv stb. Sot, lehetoleg legyen a mutet single port vagy leginkabb egy termeszetesen adott testnyilason keresztul legyen a behatolas. Hagyomanyos mutetet mar csak a remegokezu oreg sebeszek vegeznek akik meg Billrothnak kampoztak. Ezzel szemben Egy viszonylag korai, a laparoszkopos cholecystectoma elso eredmenyet feldolgozo nemet vizsgalat szerint, akut cholecystitisben a cholecystectomia talan legfontosabb, katasztrofalis szovodmenyenek az aranya, a choledochus serules 5.5% volt FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n= 22,953 laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés: 0.3% Az egyik modern, 22 ezer cholecystectoman atesett beteg adatait feldolgozo svajci tanulmany eredmenyei alpjan a choledochus sreules aranya mar csak 0.3% FIGAMU 2012

Choledochus sérülés: 0.2% LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Choledochus sérülés: 0.2% Ahhoz h ezt a szamot el tudjuk helyezni, tudni kell, h a hagyomanyos, tehat nagy hasi metszesen keresztul vegzett epeholyag muteteknel ez a serules sokkal ritkabb. A 0.2 nem tunik a 0.3nal sokkal kevesebbnek, de ha belegondolunk h egyreszt ez egy nagyon gyakori mutet, a mi osztalyunkon evente 600 epemutetet vegzunk, valamint a coledochus serules meg szakszeru ellatas utan is lenyegeben egy rokkantsagi, akar majtranszplantacioig vezeto allapotot okoz, mar esetleg maskepp latjuk ezt a kerdest FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT? Módszerek: n=70, RCT akut gyulladás, laparoszkópos vs. nyitott műtét Eredmények: Mortalitás, szövődmények, posztop. fájdalom: n.s. Erdekes modon osszesen ketto randomizalt vizsgalat hasonlitja ossze a laparoszkopiat a hagyomanyos mutettel, mindkettonek lenyegeben az a kovetkeztetese ami a legujabbnak is, h nincs kulonbseg a ket mutet kozott. Tehat randomizalt vizsgalattal nem bizonyitott a laparoszkopia vezeto szerepe akut cholecystitisben FIGAMU 2012

ILEUS A kovetkezo akut hasi korkep az ileus.

DIAGNÓZIS= hasi CT 32 ileusos beteg Okklúzió? CT: 94% UH: 85% natív Rtg:75% Okklúzió szintje? CT: 93% UH: 70% natív Rtg:60% Etiológia? CT: 87% UH: 23% natív Rtg: 7% A belelzarodas diagnozisa minden jobban felszerelt korhazban az 3as kontrasztos, tehat IV, oralis es rektalis kontrasztanyaggal keszult hasi CT. Ez a tanulmany osszehasonlitotta a CT, UH es RTG diagnosztikus erteket, mind az okkluzio tenyet, szintjet es etiologiajat a CT mutatta ki legjobban. FIGAMU 2012

DIAGNÓZIS 2. (ha ló nincs…) Orális Gastrografin a coekumban 24h után: 96% - 94%  A műtét elkerülhető Sajat tapasztalatom megegyezik ennek a 2007es Cochrane Review eredmenyevel. Ha nem all rendelkezesre CT, vekonybel ileus eseten a legegyszerubb 200ml higitott Gastrografinnal megitatni a beteget vagy beadni a gyomorszondan at, ha par ora mulva meg mindig nem jelent meg a coecumban, nem erdemes a beteget tovabb konzervativan kezelni, meg kell operalni. Egyebkent a gasztrografin az altalam ismert legjobb hashajto. Termeszetesen ezek a mutetek nem a sebesz vagy a muteti team kedvencei, senki sem vagyik egy jo kis 6oras adheziolizisra ejjeli kettokor. FIGAMU 2012

TERÁPIA: STENT? Elmélet A. Vastagbélileus  stent + elektív műtét vagy B. Vastagbélileus  akut műtét 1. stoma, rezekció 2. stomazárás Felmerul a kerdes, latott-e mar valaki olyan belgyogyaszt aki ragaszkodott az ileusos betegehez? Latni en is csak konferencian lattam ilyet, szerintuk akut vastagbelelzarodasban okosabb a szukuletet egy stenttel athidalni, es kesobb kontrollalt allapotban a daganatot elektiven rezekalni, mintha mindezt az akut fazisban esetleg stoma segitsegevel, majd zarasaval ket nagy mutettel oldanank meg. FIGAMU 2012

TERÁPIA: STENT? Evidencia Multicentrikus RCT 47 stent vs 51 akut műtét +20% morbiditás az első 90 beteg után Sikeres stentbehelyezés: 70% Perforáció: 13% Mortalitás: n.s Persze az evidencia mast mutat, egy idei multicentrikus, randomizalt studyban az etikai bizottsag 90 beteg utan leallitotta a betegek tovabbi randomizaciojat, mert annyi volt a szovodmeny a stent csoportban. Eloszoris csak a betegek 70&-aban sikerult berakni a stentet, masodszor 13%uknal perforaltak a vastagbelet. Ez ugye nagyon nem mindegy, egy esetleg meg nem attetes daganatbol csinaltak egy peritonealisan szorodott betegseget., a perforacio lenyegeben indikalja az adjuvans kemoterapiat FIGAMU 2012

ACUT DIVERTICULITIS Az akut diverticulitist orakon at lehetne taglalni,

ACUT DIVERTICULITIS Hansen és Stock f. felosztás Stádium CT-lelet Terápia 1 Gyulladás csak a diverticulumban Konzervatív terápia 2a Akut phlegmonosus gyulladás Korai elektív műtét 2b Fedett perforáció tályoggal Punkció + Korai elektív műtét 2c Szabad hasüregi perforáció Akut műtét 3 Krónikus diverticulitis Elektív műtét En most idohiany miatt csak egypar kerdest erintek. A nemzetkozi ajanlasok szerint az akut bal alhasi peritonealis izgalommal jaro fajdalmak diagnosztikaja a hasi CT. A CT leleten alapul a mi osztalyunkon hasznalatos Hansen es Stock szerinti felosztas, ami lenyegeben akut diverticulitisben csak a legkoraibb stadiumban, minimalis gyulladas eseten ajanl konzervativ terapiat. Az ugynevezett komplikalt akut diverticulitisben szabad hasi perforacio eseten azonnal, a tobbi esetben korai elektiv tehat kb egy heten beluli mutetet javasol. FIGAMU 2012

KONZERVATÍV TERÁPIA? n= 314 vs 309 beteg perforáció, tályog: 1.9% vs 1% (n.s) recidíva: 16% mk csoportban A konzervativ terapiarol annyit, h a legujabb randomizalt vizsgalat szerint nem komplikalt, tehat egyszeru diverticulitisben nem erdemes antibiotikumot adni, az antibiotikmot nem kapo betegek kozott sem gyakoribb a szovodmeny. En azert egyelore tovabbra is adok antibiotikumot a betegeimnek. FIGAMU 2012

AKUT MŰTÉT – MILYEN? Hartmann-műtét? Rezekció és primer anasztomózis? Rezekció és primer anasztomózis + ileostoma? Laparoszkópos lavage? Utolso kerdes, ha akut mutetre kerul a sor, varrjunk e anasztomozist, vagy a francia Henri Hartmann 1887es mutetje szerint rezekaljunk, zarjuk a rektumcsonkot es kivezessuk a colon descendenst? A legmodernebbek purulens peritonitis eseten laparoszkoposan kioblitik a hasureget majd kesobb elektiv mutetet vegeznek FIGAMU 2012

HARTMANN-MŰTÉT? Sebgyógyulási zavar: 29% Stomaszövődmény: 7 - 12% Hartmann-zárás: max 50-70% Anaszt. Inszufficiencia (2. műtét): akár 30% Mortalitás: 15 - 30% A hartmann mutet egy igen szovodmenyes mutet, minden harmadik betegnek elgennyed a sebe, kb a betegek felenel sosem kerul sor a masodik mutetre, tehata stoma zarasara, es a visszazart betegek akar 30%-anal lehet anasztomozis inszufficencia. A Hartmann mutet mortalitasa a legtobb tanulmanyban 15 es 30 szazalek kozott mozog. FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS A stoma vagy anasztomozis kerdeskoret kulonosen nehez objektiven megvalaszolni. Nyilvanvaloan a rossz allapotu betegek kapnak hartmann mutetet, a fiatalabb egeszsegesebbeknel pedig anasztomozist varrunk. Valamint, egy szeklettel teli hasuregben meg fiatal beteg eseten is hartmann mutet javasol a sebeszeti logika es tapasztalat. Ennek megfeleloen, a retrospektiv tanulmanyokat osszegzo vizsgalatok a primer rezekciot es anasztomozist hozzak ki jobbnak a hartmann mutettel szemben FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS Kevesebb anasztomozis szovodmeny, sebgyogyulasi zavar van ezeknel a betegeknel FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS es a mortalitasuk is sokkal alacsonyabb. FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS n=62 Purulens peritonitis n=46 A: Hartmann (n=21), mortalitás: 0 B: primer rezekció (n=25): mortalitás: 24% A sebeszeti irodalomban ez az egyetlen , egy szerzos study vizsgalja RANDOMIZALT MODON a stoma vs primer anasztomozis kerdeskort perforalt diverticulitises betegeknel. A dan szerzo 62 betegenel, a hartmann mutet mortalitasa 0 volt, szemben a primer rezekcion atesett betegek 24%os mortalitasaval FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS LAVAGE avagy Adieu, Henri Hartmann? n=100 8 beteg konverzió, Hartmann műtét 92 beteg laparoszkópos lavage Mortalitás: 3%, 2 betegnél kismedencei tályog 36 hónap follow-up: csak 2 betegnél diverticulitis! Erdekes uj probalkozas a vastagbelperforalt betegek minimal invaziv hasuregi oblitese, lathato, h az ir szerzok 100 betegenel egy igel alacsony 3%os mortalitast sikerult elerni ezzel a modszerrel, sot, 3 ev utankovetes utan is csak 2 betegnel alakult ki ujra a diverticulitis. FIGAMU 2012

A VÉGÉRE EGY ALGORITMUS A vegere egy algoritmus, lathatoak a szempontok felulrol lefele haladva, a beteg allapota stabil vagy szeptikus, mellekbetegsegei, a korhaz es a sebesz gyakorlata, tapasztalata hatarozzak meg h melyik modszert erdemes valasztani. FIGAMU 2012

“Never let the skin stand between you and the diagnosis…” (M. Schein) AKUT HAS: 1. SZABÁLY “Never let the skin stand between you and the diagnosis…” (M. Schein) Kvazi utoszokent, mottokent es a divatos take home message-kent azt mondanam a FIGAMUS sebeszeknek, h akut hasban ne hagyjak, h a beteg bore, hasfala akadalyozza a diagnozist

AKUT HAS: 2. SZABÁLY “When an internist wants you to operate urgently on his patient assume that the operation was indicated long ago…” (M. Schein) Valamint mindig tartsatok eszben, hogy amikor egy belgyogyasz szerint meg kene operalni a beteget akkor valoszinu h az indikaciot mar orakkal esetleg napokkal korabban fel kellett volna allitani FIGAMU 2012

KÖSZÖNÖM! Koszonom a figyelmet. FIGAMU 2012