Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E., Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK 2003. Szeptember 17.

IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA HA NEM SEGÍTI: a korrekt diagnózis felállítását a terápiás döntést a terápia monitorozást

Irracionális a laborkérés, ha nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését. nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket. nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.

Racionális paraméter kombinációk Aldosteron, Na, K, PRA PTH, Ca TSH T4, (T3) ACTH, Cortisol (féléletidő: ~ 8 : 80 perc) ADH , Se és Vizelet osmolalitás Tg, TgAb

Preanalitikai faktorok Fiziológiás pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés Patológiás - máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek - gyógyszerhatások Mintafüggő A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)

Preanalitikai faktorok : fiziológiás I. Diurnális ritmust mutató hormonok CSÚCS MÉLYPONT ACTH hajnal este PRL éjjel, hajnal este ~18h Cortisol hajnal este 17-OH-Progesteron reggel este Katekolaminok reggel éjjel DHEA reggel este

Preanalitikai faktorok : fiziológiás II. Fény, ALVÁS vérvétel ideje felébredés után ACTH 1 órával PRL 2-4 órával hGH 1,5 órával ADH 1 órával Cortisol 2 órával

Preanalitikai faktorok : fiziológiás III. STRESS ACTH PRL hGH ADH Cortisol Katekolaminok

Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV. Testhelyzet, fizikai terhelés NYUGALMI TERHELÉSES Aldosteron Ágynyugalom min. 2-4 h járkálás PRA Ágynyugalom min. 2 h járkálás Katekolaminok min. 30 perc min. 2 h járkálás ágynyugalom

Preanalitikai faktorok : fiziológiás V. Tápláltsági állapot hGH IGF-I Inzulin C-peptid PRL DPD, Osteocalcin

Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI. Szenvedélyek, fűszerek Katekolaminok: mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzon Aldosteron-PRA: Előtte 4 napig normál NaCl fogyasztás Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása

Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! ACTH Szteroidok ADH Inzulin PRA IGF-I Katekolaminok Gasztrin IGF-I tárolás: -20 - -70 0C

Preanalitikai faktorok :mintából adodó Lipaemia, icterus PRL, hCG, FSH, LH, IGF-I, hGH, TSH, EPO

Pajzsmirigy: mikor nem racionális ? TSH magas alacsony FT4 normál kezelt hypothyreosis először vizsgált normális magas substitutio növelés FT3 euthyreoid FT4 magas normális normális alacsony manifeszt hypothyreosis szubklinikus hypothyreosis szubklinikus hyperthyreosis TPO-Ab negatív manifeszt hyperthyreosis Tg-Ab

Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p. m Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p.m. státuszokban X: ajánlott teszt TSH X X X FT4 X X X Thyreostaticum 1. Subklinikus 2. Hyper 3. Terápiás 4. Euthyreosis Hyper válasz Normál érték Free T4 TSH Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 10-13 hét

Patológiás-eltérések: gyógyszerhatás Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH  Dopamin: TSH  Pszichiátriai betegek: gyakran T4  TSH szuppresszió nélkül! Ne mérjük a hormonokat! Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!

68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I. Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I. Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. hormon értékei : TSH 0,38 mU/l (0,46-4,2) FT4 24,6 pmol/L (12,3-22,3) Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti ,miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul

68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II. Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II. A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő. A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosis klinikai tünetei nincsenek. Labor következetes: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett.

Kezdeti neuroendokrin válasz Patológiás-eltérések : egyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI Kezdeti neuroendokrin válasz Hypophysis-adrenális tengely aktiváció Hypophysis -genitális -thyreoida tengely inhibició Eltolja a szokásos referencia tartományokat További komplikációk: -változás a táplálkozásban - betegség időtartama -gyógyszerhatások

Hormoneltérések súlyos betegségben Acut Hosszantartó TSH norm., []  , norm. Reconv. TT4 norm., []  , norm. fT4 norm., [] ?  , norm. ? TT3    fT3    rT3    Hormoneltérések súlyos betegségben

NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112) TBG mg/L Albumin g/L 5 10 15 20 25 30 35 40 45 69 %  100 %  0 %  7 %  Normál T3+T4 Alacsony T3 Alacsony T3+T4 Csako et al Clin. Chem. 1987

Az albumin és az fT4 szintek közötti összefüggés in vitro 2 4 6 8 10 12 14 16 18 25 30 35 40 45 50 FT4 FT3 Albumin g/L F T4, FT3 pmol/L r=0,98, p<0,001

Irracionális mérni a p.m. hormonokat NTI-ben amíg az alapbetegség meg nem oldódik! A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH -TSH-T4 érték összhangban van  primer p.m. díszfunkció -TSH-T4 érték nincs összhangban  Oka: NTI

Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt mérni MERT: -A TPO specifikusabb -A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is Nem racionális mérni: - terápia monitorozási céllal - Műtött betegnél - EOP

Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást! Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!

Tg ellenes antitestek heterogenitása A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk, Eltérőek neoplazmában és normál szövetben  Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak ! DTC. : ~20-26 %-ban van jelen!

P.m. műtét utáni követés szérum Tg mérésével DTC-ben ? Műtét előtt: Tg és TgAb -ekkor még a normál tartomány érvényes! Műtét után 6-8 héttel: 1.) TgAb negatív esetben: Tg + TSH mérés -a normál érték fogalma nem érvényes! -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérés 2.) TgAb pozitív esetben: TgAb mérés + (TSH)

Irracionális a TRAK mérése Post partum thyreoiditis Subacut thyreoiditis Hashimoto thyreoiditis ?

PTH-intact: preanalitika, lelet értékelés Mintavétel Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni kell ! Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell ! Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!! Művese kezelteknél a vérvétel dialízis előtt ! Lelet értékelése A hozzátartozó Ca szinttel együtt. Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitása módszertől függ ! Szintjét befolyásolja: krónikus és akut Mg hiány, vese elégtelenség.

643 szérum csoportosítása a mért Se-Ca eredményük alapján Hypocalcaemia 1% n=7 Hypercalcaemia 49 % n=312 Normocalcaemia 51 % n=324 Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann

Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm. PTH alacsony PTH magas 5 10 15 20 25 30 35 40 Gyakoriság % Normocalcaemia Hypocalcaemia Hypercalcaemia Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann Szekunder hyperparathyr. ? Malignus primer v. tercier hyperparathyr. N= 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38

A calcium megoszlása a plazmában Protein Ca2+ Anion Ionizált Ca 47,5% Ultrafiltrált Totál Ca Fehérjéhez Kötött 47% M ó d s z e r Anionok HCO3- H2PO4- HPO4-2 Citrát Laktát Komplexben lévő Ca 5,5%

Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekor In vivo Stranguláló gumi használata Testhelyzet változása, mozgás Napszaki ritmus: csúcs mélypont Total Ca 13 h 03 h Ionizált Ca 10 h 20 h Étkezési szokások Változások a fehérjekötésben, a komplexképzésben MRI-Gadolinium pseudohypoCa In vitro Nem megfelelő antikoaguláns Folyékony heparin használata Interferencia a heparinnal (> 20 U/ml) Minta tárolása nem megfelelő: pH változás, adszorpció, precipitáció Módszerfüggően: haemolysis, icterus, lipaemia

Fiziológiás: PRL szint emelkedések Luteális fázis Terhesség Szülés után, perinatalis időszak Szoptatás Mellbimbó stimuláció Szexuális aktivitás Alvás Evés Stress

Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek Neurolepticumok Antidepresszánsok Dopamin receptor blokkolók Narcoticumok Antihypertensivumok Antiepileptikumok Ca csatorna blokkolók (verapamil) Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)

A prolactin cirkuláló formái 50 100 150 200 little PRL big PRL big-big PRL Molekulatömeg (kd) Csökkent biológiai aktivitás Biológiai aktivitás nő

A macroprolactin szerkezete (150-170 Kd) Monomer: 199 aminósav S IgG

A kereskedelemben forgalmazott PRL assay-k macroprolactin érzékenysége Bayer (Chiron Centaur, ACS:180) DPC Immulite and 2000 ABBOTT AxSYM Roche Enzymun Wallac DELFIA Beckman Access Roche Cobas Core J & J Vitros ECI Bayer Immuno-1 J & J Amerlite Abbott Imx Roche Elecsys 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Monomer PRL szint: 270 mU/L A kereskedelemben forgalmazott PRL assay-k macroprolactin érzékenysége mU/L Fahie-Wilson, Clin Chem. 2000.

A macroprolactinaemia előfordulása Macroprolactinaemia n=62 n=270 (PRL >700 mU/L) Macroprolactinaemia n=62 Kétes n=27 23% 10% 67% Tényleges HPRL n=181

A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás csoportban. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Előfordulási gyakoriság % MPRL tHPRL p < 0.01 N.S. Galactorrhoea Infertilitás Amenorrhoea

Morfologiai eltérések a hypophysis 20 40 60 80 100 Morfologiai eltérések a hypophysis MRI felvételeken Negatív Microadenoma Macroadenoma Egyéb eltérés Gyakoriság % tHPRL MPRL p<0.05 n=123

Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához PRL szint: > 700 mU/L PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja Ha a visszanyerés > 40% Ha a visszanyerés < 40% és a PRL szint normális tHPRL >1000 700-1000 MPRL A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása MRI

Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidok Preanalitikai faktorok : fiziológiás A keringésben ~ 90-98%-uk fehérjékhez kötött (CGB, SHBG, DBG). Melyik milyen arányban kötődik? -Koncentráció viszonyok -Fehérjékhez való affinitás pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17-OH-Prog. , prednisolon SHBG: testosteron, DHT, Albumin: DHEA, E2, szintetikus steroidok

Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett 2) Gyógyszerek * ösztrogén * acut hepatitis * heroin, methadon * chronicus activ hepatitis * perphenasin * hepatocellularis carcinoma * 5-fluorouracil * AIDS * clofibrat * acut intermittalo porphyria * kissejtes cc. 3) Öröklött * angioneuroticus ödema

Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett 2) Gyógyszerek * androgének * chronicus alkoholizmus * anabolicus steroidok * nephrosis syndroma * glucocorticoidok * chronicus renalis * L-asparaginase megbetegedés * diabetes ketoacidosis 3) Öröklőtt * alultápláltság (részleges, komplett) * acromegalia * Cushing-syndroma * Lymphosarcoma

Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.

A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa p mol/l 5 10 15 20 25 30 35 Aldoszteron RIA 50 100 150 200 250 300 Kortizol ELISA nmol/l Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa

A szenzitivitás és a referencia tartomány 1700 1500 1300 1100 900 700 500 300 100 -100 pmol/l Progeszteron Tesztoszteron 600 400 200 Ösztradiol ECLIA Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa

Pathologiás Preanalitikai faktorok : Cortisol Szintje emelkedett: Depresszió Hypoglycaemia Hyperthyreosis Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak) Szintje csökkent: Krónikus májbeteg, Alkoholizmus Nephrosis szindroma Éhezés

Pathologiás preanalitikai faktorok : Aldoszteron-PRA Hypokalaemia () Hyponatremia () Gyógyszerek: kihagyni ! ACE-inhibitorok Béta blokkolók 2-4 hétig Spironolacton 6-8 hétig Hypothiasidok

Referencia tartomány: individuumok közötti variabilitás

Biológiai variációk: intra- és inter- individuális 10 20 30 40 TT4/fT4 1 hét TT3/FT3 1 hét TSH 1 hét Tg 1 hét Tg 4 hónap Variációk % egyeden belül egyedek között Biológiai féléletidő TSH: 1 óra T3: 18 óra Tg: 2-4 nap T4: 1 hét

A pajzsmirigy tesztek precizitása eltérő klinikai célok esetén 10 20 30 40 TT4 fT4 TT3 fT3 TSH Tg Maximális pontatlanság CV % Diagnosztizálási cél Monitorozási cél

Klinikailag szignifikánsnak tekinthető értékek ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ? 28 6 0,55 1,5 0,75 5 10 15 20 25 30 TT4 fT4 TT3 fT3 TSH Tg TT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/ml Referencia tartományok Tg : 3-40 ng/ml TSH: 0,4-4,0 mU/L fT3 : 3,5-7,7 pmol/L fT4 : 9-23 pmol/L TT4: 58-160 nmol/L