GYERMEKGYÓGYÁSZATI PREVENCIÓ Prof. Dr. Oláh Éva
Prevenció A gyermekgyógyászati prevenció a betegségek megelőzésére, az egészség megtartására irányuló tevékenységek összessége, amely lehetővé teszi az egyén testileg és lelkileg egészséges felnőtté fejlődését, veleszületett képességeinek kiteljesedését
„An ounce of prevention is worth a pound of cure” (Ben Franklin)
„A bölcs ember inkább akarja megelőzni a betegséget, minthogy orvosságra szoruljon, inkább akarja elkerülni a fájdalmakat, semmint csillapító szereket használjon” (Thomas Morus, 1510)
„ A feladatok egyik legnemesebbike, hogy a klinikák szóval és tettel az orvosi prevenció szolgálatában álljanak.” (Bókay Zoltán, 1930)
A gyermekkori prevenció feladatát meghatározzák: morbiditási és mortalitási adatok
A mortalitást meghatározó fő betegségcsoportok Csecsemőmortalitás: Koraszülöttség Veleszületett rendellenességek Intrauterin / Újszülöttkori infekciók Szülési sérülések (agyvérzés) SIDS Gyermekhalálozás Balesetek Malignus betegségek
A morbiditást meghatározó főbb betegségcsoportok Kardiovasculáris kórképek Obesitás Allergiás kórképek Pszichoszociális problémák, drog, alkohol
PREVENCIÓ A prevenció szintjei: Primer Szekunder Tercier
PRIMER PREVENCIÓ Definíció: A betegség elkerülésére irányuló intézkedések összessége Feltétele: az okok és a pathomechanizmus ismerete A preventív intézkedések bevezetésének kritériumai: Gyakori Súlyos (gyógyíthatatlan, vagy gyógyítható) Van mód az okok eliminálására Előnyös: a kapó (pl. tetanus vakcináció) a kapó és környezete (pl. polio) egy egész közösség számára (pl. jódozás)
PRIMER PREVENCIÓ TERÜLETEI I. Genetikai betegségek primer prevenciója: genetikai tanácsadás a terhes anya folát / folsav szedése presymptomaticus diagnosztika preimplantációs genetika multifaktoriális kórképek megelőzése a környezeti provokáló faktorok eliminálásával Baleset megelőzés (bébi-ülés, bukósisak, sebességkorlátozás, utak!) Host, agent, environment Felnőttkori betegségek általános megelőzése: egészséges életmód, egészséges étrend, sport, mozgás) Helyes táplálás, szoptatás
PRIMER PREVENCIÓ TERÜLETEI II. Fertőző betegségek megelőzése vakcinációval Szemfertőzés megelőzése újszülött korban (ezüstacetát) K-vitamin prophylaxis újszülöttkorban Víz jódozása Caries megelőzés fluor adásával Környezeti ártalmak okozta betegségek megelőzése azok eliminálásával Allergiás betegségek megelőzése: az allergén eliminálásával atópiás családokban hypoallergén tápszerek adása Felvilágosító munka (kábítószer élvezet megelőzése, szexuális úton terjedő betegségek megelőzése) Szomatomentális higiéné (jó gyermek – szülő, gyermek – család kapcsolat)
K vitamin prophylaxis Érett, egészséges újszülött: első etetéskor egy alkalommal Konakion 2 mg per os Koraszülött, vagy beteg újszülött: közvetlenül a születés után, de legkésőbb 6 órán belül Konakion 1 mg im. Malabsorptios, hepatitises beteg esetében: Konakion 1 mg / hét per os Gyógyszert (antiepilepticumot) szedő anyák: terminus előtt 2 héttel 1 mg K vitamin (1 tabletta),1 ampulla (1 ml) phytomenadionum im.
Rachitisprophylaxis D vitamin igényt meghatározó tényezők: életkor, növekedés intenzitása, földrajzi, éghajlati viszonyok, urbanizáció, táplálkozás, napoztatás, szociális viszonyok, gyógyszerhatás D vitamin igény: Csecsemők 400 NE/nap Koraszülöttek 4000 g-ig 800-1000 NE/nap Koraszülöttek 4000 g fölött 400 NE/nap Napozás – melanoma-veszély! – de! D-vitamin antitumor hatása D vit. prophylaxis revíziója
Caries prevenció Prophylaxis módja: a terhes anya helyes táplálkozása Helyes csecsemő táplálás (szoptatás, rágás, stb.) Rendszeres fogmosás Fluor pótlás: ¼, ½ tabl. életkor szerint Dentocar tabletta 0,5 mg Natrium fluoratum = 0,23 mg fluorral Dentocar forte 2,21 mg Natrium fluoratum = 1 mg fluor
PRIMER PREVENCIÓ TERÜLETEI III. daganatok primer megelőzése Célja: a morbiditás és mortalitás csökkentése a túlélők számának növelése a túlélők életminőségének javítása Feltétele: okok és patogenezis ismerete
Daganatok patomechanizmusa Környezeti genetikai hajlam provokáló tényezők tumor-specifikus genetikai változások
Daganatok elsődleges megelőzése A betegség kialakulásához vezető patogenetikai történések megakadályozása A betegségért, vagy a betegségre való hajlamért felelős genetikai változások korai kimutatása (daganatok 5%-a) A provokáló környezeti tényezők eliminálása Kemoprevenció
Emelkedett tumor-kockázattal járó örökletes betegségek Egy génpár által meghatározott, mendeli módon öröklődő kórképek: fenotípusos eltéréssel vagy anélkül A daganatra való hajlam AD módon öröklődik: Szolid tumorok örökletes formái: Wilms tumor, retinoblastoma „Rákos család” szindrómák A daganat AD módon öröklődik „Mendeli rákszindrómák” Daganatra hajlamosító egyéb öröklődő betegségek: AR öröklődő kromoszóma törékenységgel és DNS repair károsodással járó szindrómák AD, AR, XR öröklődésű immundeficienciák Konstitúcionális kromoszóma aberrációk
Szolid tumorok prevenciója Kóros fenotípus, kísérő klinikai tünetek a tumor szuppresszor gén egyidejű károsodásának indikátorai Fenotípusos elváltozások nélkül: a családfa analízis alapján veszélyeztetett családtagok kiválasztása Prevenció: molekuláris genetikai vizsgálat kiszűrt beteg szoros nyomon követése (UH)
Megelőzés magas tumor-kockázatú genetikai betegségek esetén Veszélyeztetett családtagok kiszűrése családfa analízis fenotípus alapján Magas kockázatú egyedek genetikai vizsgálata kromoszóma vizsgálat (törékenység) molekuláris genetikai teszt: mutáció analízis Igazolt genetikai tumor-kockázat esetén utánkövetés, preventív beavatkozások Genomikai és bioinformatikai kutatások: egyre több alacsony vagy mérsékelt kockázatot jelentő gén, illetve multi-gén kockázat profil létezését vetítik előre (CDKN2A, CHK2, ATM, HRAS1 , APC 11208K, gének polymorphismusai) Csökkent rák kockázattal járó génpolymorphismusok (pharmacogenetikai, pharmacogenomikai kutatások – pl. MTHFR polymorphismus)
Megfontolások a genetikai vizsgálatokkal kapcsolatban A genetikai vizsgálat indikációja Speciális szempontok gyermekekben végzett genetikai vizsgálatokkal kapcsolatban A vizsgálat megbízhatósága: minőségi kontroll A kiszűrt egyedek negatív diszkriminációja A szolgáltatás általános hozzáférhetőségének biztosítása Az adatok bizalmas kezelése – a veszélyeztetett családtagok informálása Képzés, felvilágosítás American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic testing for Cancer Susceptibility J. Clin. Oncol. 21:2397-2406,2003
A genetikai vizsgálat elvégzésének indikációja: Ha a családi vagy egyéni rákhajlam az anamnézis vagy a klinikai tünetek alapján igazolható Ha a rendelkezésre álló teszt egyértelműen értelmezhető Ha a teszt eredménye segít a diagnózis felállításában és a rákhajlammal bíró családtagok gyógyszeres, vagy sebészi kezelésében (pl. p53 – hatása az orvosi ellátásra bizonytalan) Rák prediszpozíciós szindrómák és a társuló gének listája: www.asco.org Nincs olyan genetikai teszt, amely alkalmas lenne tömegszűrésre, a tünetmentes veszélyeztetett egyedek kiszűrésére
Speciális szempontok a gyermekek rákhajlamának kimutatásában A döntés szempontjai: vannak-e bizonyítékon alapuló kockázat csökkentő stratégiák mi a valószínűsége a daganat gyermekkorban való manifesztációjának? Ha a válasz: igen: a szülő dönt nem: a döntést halasszuk, amíg a gyermek maga képes lesz dönteni American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic testing for Cancer Susceptibility J. Clin. Oncol. 21:2397-2406,2003
A genetikai szűrővizsgálat etikai dilemmái Az egyértelmű genetikai teszt jelentős orvosi és pszichológiai értékkel bír: Negatív teszt: emocionális felszabadulás az egyén és az utód kockázatától; Fals negatív, vagy bizonytalan teszt veszélye!! Pozitív teszt: stress helyzet gyakori ellenőrzés megelőzés lehetőségeinek megfontolása (expozíció, sebészi beavatkozás) Genetikai vizsgálat előtti és utáni konzultáció, felvilágosítás fontossága! American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic testing for Cancer Susceptibility J. Clin. Oncol. 21:2397-2406,2003
Daganatot okozó vagy provokáló környezeti tényezők elkerülése Gyermekkori daganatok megelőzése Felnőttkorban manifesztálódó daganatok megelőzése gyermekkorban Epidemiológiai vizsgálatok: 6 év alatti gyermekek daganatainak kiváltásában a szülőket ért expozíciónak van szerepe Bizonyíték: MDS-ANLL: ágens-specifikus kromoszóma eltérései 7-es monoszómia szindróma: külön gyermekkori entitás ALL egyes formáinak intrauterin keletkezése (csecsemőkori leukaemia t(4;11)-el)
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak A gyermekek érzékenyebbek a káros környezeti tényezőkre: aránytalanul nagyobb expozíció fejlődő, növekvő szervezet fokozott érzékenysége Peszticidek, vegyi anyagok (5-10%) Leukémia kockázatot növeli (Gary és mtsai, 2004) Radiológiai sugárterhelés Don és mtsai, 2004: „lineáris küszöb nélküli modell” Nincs olyan alacsony küszöb, amely alatt a radiáció biztonságos lenne; CT: nagy sugárterhelés, ALL kockázat nő! Elektromágneses mező, magas feszültség Leukémia kockázat nő;
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak Ionizáló sugárzás, jódhiány: Nagataki és Nystrom, 2002: Pajzsmirigy papilláris carcinoma; gyermeki pajzsmirigy érzékenyebb; Oroszország: Csernobil előtt: 1/1 millió, utána 100/1 millió; Magas jódbevitel növeli a pajzsmirigy rák incidenciát Prevenció: tudatosítani a kockázatot! sugárexpozíció után 1-2 napon belül K-jodid Túlzott bevitel elkerülése – a jódpótlás rendszerének felülvizsgálata
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak UV sugárzás, napozás: bőrrák, melanoma (Edlich és Long, 2004) Ausztrália: Társadalmi felelősség: nemzeti program: Pontos dg, korai felismerés, dokumentáció: incidencia Preventív intézkedések Prevenció: Déli órákban szabadban ne tartózkodjunk! (10.00-16.00, főleg: 11.00-13.00) Ruházat, kalap, napszemüveg, széles spektrumú napvédő krém (UV-A, UV-B) 15-ös faktor felett; Solarium nem! De! D vitamin pótlás átgondolása:rachitis prophylaxis / egyes daganatok incidenciáját csökkenti.
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak H. pylori: világszerte leggyakoribb krónikus infekció; Duodenum fekély, gyomorrák (Shepherd és mtsai, 2004): Fertőződés emberről emberre, rendszerint már gyermekkorban, de hatása életre szóló; Prevenció: gyermekközösségekben higiénés rendszabályok, felvilágosítás, családnevelés
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak Vírusok (5%): HBV,HCV, papilloma, EBV stb.- életmód Hepatitis B: hepatocelluláris carcinoma Lavanchy, 2004: 2 milliárd fertőzött, 350 millió krónikus inf. 320 000 haláleset / év hepatocellularis carcinoma miatt. Prevenció: Hepatitis adekvát kezelése: IF-α, lamivudine, adefovir, entecavir, peginterferon α-2a Vakcina (1982 óta) - hatásos, biztonságos WHO: tömeg immunizáció ajánlása 1991-től – HBV infekciók száma csökkent. Mo: veszélyeztetett csoportok oltása kötelező (fertőzött anyák újszülöttje, serdülők, egészségügyi dolgozók, malignus betegségben szenvedő gyermekek).
A daganatok létrejöttével összefüggésbe hozható környezeti ártalmak Táplálkozás, diéta: a daganatok 30-40%-ában játszanak szerepet Timothy és mtsai, 2004: Obesitas növeli a rákkockázatot: BMI: >25kg/m2 (nyelőcső, vastagbél, emlő, endometrium, vese) Alkohol (5-10%): szájüreg, garat,nyelőcső, máj Dohányzás (10-15%): tüdő, colon (20 carcinogén, Polyciklikus aromás szénhidrogének, füst-specifikus nitrózaminok) Aflatoxin: máj Sózott hal: nasopharyngeális carcinoma Tartósított hús, vörös hús: vastagbél, végbél Sózott hús, túlzott sóbevitel: gyomor Forró étel, ital: szájüreg, garat, nyelőcső Prevenció: gyümölcs, zöldség:400g/nap vitaminok, fizikai terhelés, sport (energia fogyasztás) Egészséges életmód!
Immunrendszer szerepe a rák kockázat befolyásolásában Anyatej, szoptatás: Protektív hatás a haematológiai malignitásokkal szemben Martin és mtsai, 2005 (UK) (metaanalízis): Kockázat csökkenés: ALL: 9%, Hodgkin ly: 24%, Nbl: 41% Tripathy és mtsai, 2005: ALL, AML, lymphoma Meghatározó tényezők: Szoptatás tartama: >6 hónap Szoptatás módja: kizárólagos szoptatás Atópiás alkat (Th2 domináns immunválasz): csökkent NHL kockázat (Grulich és mtsai, 2005)
Immunrendszer szerepe a rák kockázat befolyásolásában Gyermekközösség csökkenti a rák kockázatot!
Kemoprevenció Hatásmechanizmus: Olyan természetes vagy szintetikus vegyületek tartós adagolása, amelyekkel megakadályozható a daganatfejlődés, vagy a már transzformálódott sejtek ismét normál sejtekké alakíthatók vissza. Állatkísérletekben 600, emberben 30 vegyületet próbáltak ki. Hatásmechanizmus: carcinogén-receptor kötést gátolja tumor promócióra hat
Kemoprevenció lehetőségei Aszkorbinsav, α-tokoferol: antioxidáns hatás, gátolják a nitrozo-vegyületek in vivo képződését Szelénium, flavonoidok: antioxidáns Retinoidok (β-karotin, retinil-acetát és palmitát, all-transz-retinsav, és 13-cisz-retinsav): a már transzformált sejtek differenciálódása Hormonok (antiösztrogén) Cox2 inhibitorok: pl. nem szteroid gyulladásgátlók Gén expressziót moduláló anyagok (tamoxifen) Differenciációt indukáló szerek (pl. D vitamin)
Szekunder prevenció Célja: A betegség korai, még gyógyítható stádiumban való felismerése, s ezáltal a betegség kibontakozásának megakadályozása Feltétele: A betegség manifesztálódása előtt már kimutatható betegség-specifikus laboratóriumi változások, vagy a betegség korai jeleinek ismerete Mód: szűrővizsgálatok
A szekunder prevenció fő formája: a szűrés Definíció: A fel nem ismert betegség (az arra jellemző genetikai, vagy biokémiai változás) kimutatása célzott vizsgálatok segítségével olyan időpontban, amikor a betegség kialakulása még megakadályozható, vagy a súlyos következmények megelőzhetők.
Szűrési idő Definíció: Az az intervallum, amely a betegség szűrőteszttel való legkorábbi felismerhetősége és a diagnózis szokásos ideje között telik el. A szűrésnek meg kell előznie a diagnózis szokásos idejét Biológiai szűrőteszttel kezelés diagnózis betegség megjelenés való legkorábbi optimális szokásos kimenetele felismerhetőség ideje ideje szűrési idő
Milyen betegségeket érdemes szűrni? KRITÉRIUMOK: Betegség részéről: súlyos gyakori kezelhető Teszt oldaláról: olcsó egyszerű megbízható (specificitás, szenzitivitás) Specificitás: csak az adott betegség esetében pozitív eseteket mutatja ki (nincs fals pozitív) Szenzitivitás: minden beteg egyed esetében pozitív (nincs fals negatív)
Szekunder prevenció területei Szűrővizsgálatok Prenatális szűrés (AFP, UH, CGH, stb.) anyagcsere-betegségek újszülöttkori szűrése (egységesen, szervezetten, országosan, kötelezően) érzékszervi károsodások szűrése csípőficam, scoliosis Koleszterin daganatok: daganatspecifikus klinikai tünetek korai kimutatása ( pl. széklet-vér, colonoscopia familiáris adenomatosis polyposis esetében - hemicolectomia)
Szűrővizsgálatok a gyermekkori daganatok korai felismerésére Daganat-specifikus populációs szűrésre nincs mód: daganatos betegek relatíve kis száma, megfelelő specificitású és szenzitivitású teszt hiánya Kísérlet a tömegszűrésre neuroblastomában: Összes gyermekkori tumor 8-10%-a, 18 hónapos kor után magas mortalitás módszer: vizelet katecholamin, NSE szűrési idő: 6 hetes korban (Ambros és Ambros, 2000) 3 hónapos korban: japán munkacsoportok 15 hónapos korban: hazai szűrőprogram (2001-2003) Konklúzió: nem csökkenti a két év fölötti esetek számát és a mortalitást.
Szekunder prevenció lehetősége daganatos betegségekben Cél: a daganat korai felismerése Gondos fizikális vizsgálat minden orvos-beteg találkozás lehetőség a „szűrésre” Nem specifikus tünetek helyes értékelése (szokásos terápiára nem reagáló infekciók, vérzések, csontfájdalmak, általános tünetek: gyengeség, fogyás stb.) Gyanú esetén időben specialistához küldeni a beteget!
Tercier prevenció A már kialakult betegség progressziójának megakadályozása, vagy lassítása, a betegség és a kezelés szövődményeinek elkerülése
A tercier prevenció területei A gyermekgyógyászati gyógyító munka = a felnőttkori krónikus betegségek prevenciója Példák: a gyermekkori diabetes egyensúlyban tartása – késői érrendszeri szövődmények megelőzése húgyúti infekciók adekvát kezelése – veseelégtelenség megelőzése epilepsia tünetmentesen tartása – mentális leépülés megelőzése asthma adekvát kezelése – felnőttkori tüdőbetegség, cor pulmonale megelőzése haemophiliás beteg izületi bevérzésének adekvát kezelése – kontraktúrák megelőzése
Harmadlagos megelőzés daganatos betegségekben A daganatos beteg adekvát gyógyítása és a gyógyult beteg gondozása: Védjük a beteget az akut szövődményektől a késői szövődményektől a betegség kiújulásától, a második malignus betegségtől, az életre szóló maradandó psychés megrázkódtatástól Segítjük a társadalomba való beilleszkedését, a párválasztást, gyermekvállalást, pályaválasztást.