ESZKÖZÖS THERÁPIA ALKALMAZÁSA A SZÍVELÉGTELENSÉG KEZELÉSÉBEN Szűcs Gábor1 Hajkó Erik1 Gellér László2 Valcó József1 Paskó Csaba1 Káposztás Mária1 1Toldy Ferenc Kórház Kardiológia Osztály Cegléd 2Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ

Szívelégtelenség eszközös kezelése AKUT Intraaortikus ballon pumpa IABP Assist device KRÓNIKUS Cardialis reszinkronizációs terápia CRT Implantálható cardialis defibrillátor ICD Assist device

Széles QRS- systolés dysfunctio gyakorisága nő 343 beteg vizsgálata QRS szélesedésével a syst. dysfunctio gyakorisága  p < 0.0001 Sandhu R, Bahler RC. Am J Cardiol 2004;93:244–6.

Elektromos-mechanikus diszperzió - Ingerület terjedés zavara az ingerületvezető rendszerben - Intramuralis ingerület- terjedés zavara - Elektro-mechanikus kapcsolódás zavara

Disszinkrónia káros következményei Telődési idő csökkenése¹ Kontraktilitás csökkenése² Post-systolés kontrakció³ Mitralis regurgitatio Verővolumen csökkenése Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD 1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730

Széles QRS – arányosan emelkedik a halálozás QRS idő (msec) Vesnarinone Study (VEST study analysis) NYHA II-IV betegek 3,654 EKG Életkor, kreatinin, LVEF, HR és a QRS szélessége halálozás független prediktorai Relatív kockázat a legszélesebb QRS-ű csoportban ötszöröse a legkeskenyebbének <90 90-120 120-170 170-220 The VEST Study demonstrated QRS duration was found to be an independent predictor of mortality. Patients with wider QRS (> 200 ms) had five times greater mortality risk than those with the narrowest (< 90 ms). Resting ECG is a powerful yet accessible and inexpensive marker of prognosis in patients with DCM and CHF. - - - - ACC 1999; Abstract: 847-4 The Resting Electrocardiogram Provides a Sensitive and Inexpensive Marker of Prognosis in Patients with Chronic Congestive Heart Failure Venkateshwar K. Gottipaty, Steven P. Krelis, Fei Lu, Elizabeth P. Spencer, Vladimir Shusterman, Raul Weiss, Susan Brode, Amie White, Kelley P. Anderson, B.G. White, Arthur M. Feldman For the VEST investigators; University of Pittsburgh, Pittsburgh PA, USA Background: Patients with dilated cardiomyopathies (DCM) routinely undergo 12-lead electrocardiographic (ECG) evaluation. Although ECGs are inexpensive and readily available, their utility in the management of patients with DCM has not been defined. We hypothesized that QRS duration (QRSd), a measure of cardiac depolarization, might provide a marker of risk in patients with DCM and congestive heart failure (CHF). To test this hypothesis we evaluated the resting baseline ECG in patients enrolled in the VEST trial, which assessed the efficacy of vesnarinone in patients with Class II-IV CHF. Methods: 3654 ECGs were digitally scanned and QRSd in lead II was measured by blinded readers, using electronic calipers. Follow- up data were censured at 1 yr and analyzed using multivariate Cox proportional hazards regression, and Kaplan-Meier survival analysis. Results: The following clinical variables were found to be independent predictors of mortality in an analysis (p < 0.0001): age, creatinine, LVEF, heart rate, and QRSd. Cumulative survival from all-cause mortality decreased proportionally with QRSd. The relative risk of the widest QRSd group was 5 times greater than the narrowest. Conclusion: We conclude that the resting ECG is a powerful yet accessible and inexpensive marker of prognosis in patients with DCM and CHF. >220 Gottipaty V, Krelis S, et al. ACC 1999 [Abstr];847-4.

Reszinkronizációs kezelés atriobiventriculáris ingerlés típusos laterális pozicióból AP 160 ms 1000 ms

Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció hatására: Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után Two primary mechanisms follow from the hypothesis that correction of electrical = correction of mechanical: 1. Improvement in the coordination of contraction (biventricular pacing), and 2. Improvement in the timing of the opening and closing of the atrio-ventricular valves (AV Optimization). These proposed mechanisms will be described in the slides that follow.

COMPANION – Mortalitás RRR / év mortalitás: CRT pacemaker : -24% CRT defibrillator : -36% Szívelégtelenség  6 m NYHA III or IV LVEF  35% LVEDD  60 mm QRS  120 ms COMPANION compared the efficacy of CRT-P, CRT-d and OPT in patients with HF and CRT indication. The mortality significantly decreased in the CRT-D group by 36% only, the decrease in the CRT-P group was not significant. Bristow, M. R., Saxon, L. A., Boehmer, J., et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 20-5-2004; 350 (21): 2140-2150.

Eseménymentes túlélés CARE-HF: primer végpont (összmortalitás vagy hospitalizáció major CV esemény miatt) 500 1000 1500 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) Eseménymentes túlélés nap P < .0001 CRT Gyógyszeres kezelés Number at risk CRT Gyógyszeres kezelés 409 323 273 166 68 7 404 292 232 118 48 3 New England J Med, 2005, 352:1539-49

CRT indikáció 2007 I. osztály II. osztály CRT CRT-D csökkent bal kamrai ejekciós frakció: <35%, LV EDD> 55mm, >30mm/m2, sinus ritmus, széles QRS (QRS ≥120 ms), tünetes szívelégtelenség (NYHA III-IV) a gyógyszeres kezelés ellenére (A evidencia) CRT-D NYHA III-IV, a gyógyszeres kezelés ellenére, bal kamrai ejekciós frakció ≤35%, LV dilatáció, sinus ritmus, QRS >120 ms, jó funkc. státusz, >1 év túlélés (B evidencia) CRT-D korábban II. a ajánlás volt!

Új indikációk I. osztály II. osztály CRT CRT-D II a. szívelégtelen betegeknél, amennyiben PM kezelés egyidejűleg indikált (C evidencia) II a. permanens pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegekben AV abláció után (C evidencia) CRT-D olyan szívelégtelen betegeknél, akiknél ICD indikáció is fennáll (B evidencia)

Non-responder betegek 20-30% a megfelelő EKG és echo indikáció ellenére Az indikáció pontosítása szükséges Echocardiographia Elektroanatómiai térképezés MRI

CRT-re indikált betegek incidenciája Magyarországon EU-15 populáció alapján LVEF≤35%, QRS>120 ms, NYHA III-IV, OPT (éves incidencia) SR SR + PF CRT-P 212 354 CRT-D

Hazai CRT-P+D 2003-2008 Detailed data shows that implantation number shows a great difference between the centers: while the biggest center implants 170 CRT-P or CRT-D devices, there were multiple centers belows 20 implantations/year.

Hazai CRT-P+D 2003 2004 2005 2006 2007 2008 CRT-P/D 102 161 279 370 493 516 EU-15 Incidencia: 700 15% 23% 40% 53% 70% 73% Detailed data shows that implantation number shows a great difference between the centers: while the biggest center implants 170 CRT-P or CRT-D devices, there were multiple centers belows 20 implantations/year.

Összefoglalás I. DCMP+BTSZB, optimális gyógyszeres terápia ellenére krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében hatékony eszközös terápia a CRT-kezelés Intézetünkben 2004 óta növekvő számban ültetünk be biventrikularis eszközöket 17

Összefoglalás II. „tékhóm meszidzs” BTSZB, DCMP, opt. gyógyszeres th. ellenére szívelégtelen beteg CRT Toldy Ferenc Kórház 18

Köszönöm a figyelmet!