Az electrocardiológiai diagnosztika speciális szempontjai obesitásban 1Medvegy Mihály, 1Simonyi Gábor, 2Szakolczai Krisztina, 3Trembickij Gábor, 3Szóró Júlia, 1Péter Emőke, 1Bedros J Róbert 1Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa 2Magyar Tudományos Akadémia Központi Fizikai Kutató Intézete 3Semmelweis Egyetem, Tudományos diákkörös hallgató, Budapest

Háttér Az obesitás fokozott rizikótényezőnek számít a hirtelen halál, malignus ritmuszavar szempontjából is, ugyanakkor a veszély fokának becslését segítő elektrokardiológiai vizsgálatok érzékenységét az obesitás csökkenti. A testfelületi potenciál térképezés (BSPM) alkalmas módszer a kis mértékű elektrokardiológiai elváltozások megítélésére.

Az obezitás okozta kardiovaszkuláris betegségek pathomechanizmusa A plussz keringő vérmennyiség miatt nő a vérvolumen (nyugalomban 20-30 ml/zsír-kg, étkezés után több), stroke volumen, perctérfogat, a jobb és bal oldali töltőnyomás Szívüregek kitágulása; LVH kialakulás; Funkció (syst. és diast.) romlás O2 felhasználás nő, NO felszabadulás csökken Perifériás ellenállás nő

Obesitásban gyakrabban előforduló kardiovaszkuláris betegségek: Sinus tachycardia, Pitvarfibrilláció Hypertonia (6-szor gyakoribb, mint soványakban) Alveoláris hypoxia miatt fokozódó pulm.nyomás majd pulm.hypertonia Statikus okok + pulm.hypertonia miatt gyakoribb thromboemboliás megbetegedések Hypertonia, Diab.mell, endothel károsodás miatt gyakoribb arteriosclerosis, koszorúér-betegség Vitiumokat (Sten.o.ven.sin, Sten.aortae) súlyosbítja a tachycardia és a növekvő vérvolumen Több a hirtelen halál

Az obesitásban tapasztalt gyakori hirtelen halál (már Hippokratész említette) okai Szív elzsírosodása miatt egyenetlen és elhúzódó az aktiváció parasympatikus tónus csökkenése A szív vongálódása a szívcsúcs helyzetváltozása miatt? (ezek ES-re és malignus ritmuszavarra hajlamosítanak) Ezen elváltozások elektrokardiológiai előre-jelzői: QTc megnyúlás Heart rate variabilitás csökkenés LP (late potenciál) pozitivitás a BMI függvényében BMI LP % 31-40 35 41-50 86 >50 100

Célkitűzés Felmérni, milyen mértékben befolyásolja az obesitás az elektrokardiológiai tevékenység detektálását, illetve befolyásolja-e az érzékeny testfelszíni elektromos potenciál paramétereket.

Betegek 16, kardiális decompenzáció (NYHA: II-III) miatt kórházba került obes beteget (10 ffi, 36-63, átlag 44±12 év, BMI: 31-71, átlag 38±14 kg/m2) vizsgáltunk. A betegek anamnézisében myocardiális infarktus nem szerepelt, az EKG-n a depolarizáció necrosisra nem utalt, szárblokk nem ábrázolódott, acut ischaemiára utaló repolarizációs eltérés nem volt. A kard. UH szerint a systolés funkció csökkent (EF: 41±6%) Kontroll: 24 egészséges egyén (16 ffi, 17-38, átlag 31 év, BMI: 18-29, átlag 24±5kg/m2)

Módszer 12 elvezetéses EKG-n vizsgáltuk a bal pitvar terhelési jel meglétét, a frontális síkú tengelyállást, a kettős kamraterhelési jel meglétét, illetve az egyéb esetleges depolarizációs eltéréseket. Montreál rendszerű 63 elvezetéses testfelszíni potenciál térképezés (BSPM) során a depolarizáció alatt értékeltük azokat a numerikus paramétereket (Maximum-Minimum hányadosa, illetve időbeli különbsége: Timeshift), melyek önmagukban is alkalmasak az anterior-posterior szívizomtömeg-egyensúly felbomlásának megítélésére.

EKG eltérések, ill. diagnosztikus nehézségek obezitásban P terminal force (Pitvarfibrilláció) LVH jelek (Sokolov index helyett megbízható: R az aVL-ben + S a V3-ban - ffi: >35 mm, nő> >25 mm) Jobb kamrai nyomásfokozódásra utaló terminális delta hullám a standard I-ben (a társult LVH miatt) Felnyomott rekesz miatt fokozott bal tengelyállás, inferior necrosis utánzása

Néhány I-es elvezetésbeli „terminális delta hullám”

Jobb kamrai nyomás (Hgmm) Klinikai értékelés: az EKG I-es elvezetésében az „S” vagy a „terminális delta hullám” jobb kamrai nyomásfokozódásra utal; hiányában a jelentősen magas jobb kamrai nyomás kizárható Jobb kamrai nyomás (Hgmm) >30 >50 Specificitás 68% 32% Sensitivitás 83% 92% + prediktív 89% 14% - prediktív 57% 97%

Átlagos Min-Max és Max/Min értékek Q infarktusban Normál Anterior nekrózis Inferior/Posterobazális nekrózis Max Min Maxima Idő Minima Min-Max  4 ms Min-Max  - 6 ms Min-Max  11 ms Max  1 Min Max  0.4 Min Max  1.5 Min

Eredmények - EKG Bal pitvar megnagyobbodási jel ábrázolódott 16-ból 13 esetben. A frontális síkú tengelyállás a maximális depolarizáció idejében feljebb irányult. 4 esetben már a depolarizáció kezdetén is felfelé irányult a tengelyállás – inferoseptalis necrosis látszatát keltve. Kettős kamraterhelési jel ábrázolódott (16-ból 14 esetben), de az önálló bal kamra hypertrophia jelei általában hiányoztak (4/16).

Inferior és septalis necrosist utánzó EKG 72 éves nő, 154 cm, 104 kg

Eredmények - BSPM OBES NORMAL MAX/MIN 0,83±0,4 0,97±0,3 TIMESHIFT 4,26±5,3 3,33±3,9

Következtetés Az obesitással kapcsolatos specifikus elektrokardiológiai jelet nem találtunk, de az obesitás következményének tartható pozicionális eltérések megtévesztő diagnózishoz vezethetnek. A bal pitvar és mindkét szívkamra együttes terhelésére utaló EKG eltérések észlelhetők.