Akut elektrolit-eltérések Speer Gábor

Hyperkalaemia - leggyakrabban veseelégtelenségben → Hyperkalaemia - leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓ - a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia) - ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID - akut vagy krónikus?

A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium. GFR. klinikai leírása 1 A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium GFR klinikai leírása 1. > 90 vesekárosodás megtartott GFR-el 2. 60-89 enyhén beszűkült GFR 3. 30-59 mérsékelten beszűkült vesefunkció 4. 15-29 súlyosan beszűkült veseműködés 5. 15 < végstádiumú veseelégtelenség

www.MDRD.com NKF KDOQI Guidelines MDRD GFR Calculator by Stephen Z. Fadem, M.D.,FASN,FACP and Brian Rosenthal Input serum creatinine mg/dL μmol/L www.MDRD.com MDRDGFR: 62 mL/min/1.73 m2 Chronic kidney disease (GFR less than 60 or kidney damage for at least three months)   NKF KDOQI Guidelines MDRD GFR Calculator (extended version) MDRD GFR Calculator (extended version - defaults to SI Units) Cockcroft Gault Calculator Cockcroft Gault Calculator with SI Default The MDRDGFR Equation NKDEP NKDEP: Rationale for lab reporting of the MDRD GFR (eGFR) NKDEP: Creatinine Standardization Program ckd.nephron.com

Cockcroft-Gault Calculator (with SI Units) Plasma creatinine (PCR) mg/dL umol/L Weight (wt) kilogramspounds Gender Male Female Age GFR value

Miért fontos a GFR 60/65 ismerete. - kreatinin: 44-106 umol/l 1 Miért fontos a GFR 60/65 ismerete? - kreatinin: 44-106 umol/l 1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc 2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc 3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/perc ÁTSIKLUNK FELETTE

már korán, 60 ml/perc GFR alatt: már korán, 60 ml/perc GFR alatt: ↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara ↓ - kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD) - fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás (kalcifikáció, anaemia, …)

Hyperkalaemia - ok - leggyakrabban veseelégtelenségben → Hyperkalaemia - ok - leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓ - a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia) - ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID - akut vagy krónikus?

Hyperkalaemia – tünetek - 7. 0 mmol/l felett ( Hyperkalaemia – tünetek - 7.0 mmol/l felett (!?) - izomgyengeség (alsó végtagok először) → paralízis - a sphinchter-tónusok intaktak, nincs központi idegr. eltérés - EKG eltérések (T, QT rövidülés, PR/QRS szélesedés) kamrafibrilláció jobb-és balszárblokk, bifascicularis blokk atriovantrikuláris blokk (EKG „eltérések” → obs. seK)

Hyperkalaemia – kezelés 1 - a K-sejtmembran-hatásait antagonizálja: Hyperkalaemia – kezelés 1 - a K-sejtmembran-hatásait antagonizálja: kalcium - az extracelluláris K-t a sejtbe „vezeti” inzulin és glükóz bikarbonát béta2-adrenerg agonisták (pl. epinephrin) - csökkenti a kaliumszintet – excretio, felszívódás, direkt kacs-/tiaziddiuretikum K-kötő gyanta haemodialízis

Hyperkalaemia – kezelés 2 Hyperkalaemia – kezelés 2 kalcium - a K membránhatását antagonizálja (hogyan ?) - percek alatt, rövid ideig (súlyos EKG-eltérések) - ne adjuk bikarbonát-oldatban (kalcium-kicsapódás) - ne digitalissal (dig. intoxikáció) - irritálja a vénát! - kalcium-gluconate 500-1000mg, 2-3 perc alatt - 5 perc múlva ismételhető 1x

Calcium-D-Sandoz (p) 600 mg + 400 IU Ideos 500 mg + 400 IU Calcium-carbonicum Calcivid 600 mg + 400 IU Calcium-D-Sandoz (p) 600 mg + 400 IU Ideos 500 mg + 400 IU Calcichew D3  500 mg + 220 IU Calcicarb 700 mg Calcium Sandoz (p) 600 mg Calcichew 500 mg Calcium Pharmavit (p) 500 mg Calcipharm (p) 500mg Osteocare 400 mg + 100 IU Berocca (pezsgő = p) Centrum A-Z 162 mg + 400 IU Elevit Pronatal 125 mg + 600 IU Eurovit 162 mg + 400 IU (p = pezsgőtabletta) Materna 250 mg + 250 IU Multivitamin 162 mg + 400 IU Pharmaton vital 90 mg + 400 IU Supradyn 51 mg + 500 IU

Calcium citrate Citrocalcium 200 mg Tridin 150 mg Calcium+D vit.-citrát formula 200 mg + 400 IU Calcium gluconate Calcimusc 500 mg /ampulla Calcium lactate gluconate Calcium Sandoz (p) 1000 mg /Calcium Sandoz + vitamin C 1000 mg (p)/

Hyperkalaemia – kezelés 3 Hyperkalaemia – kezelés 3 inzulin - a K-t a sejtbe juttatja (Na-K pumpa) - 15 perc múlva hat, a csúcs 60 percnél, órákig - adható csak glukóz is (endogén hyperinzulinaemia) - pl.: 10 NE inzulin és 25g CH (glu ↓ 3.0 mmol/l !) 500 ml Rindex 5 + 10 E Actrapid/Humulin R HM

Hyperkalaemia – kezelés 4 Hyperkalaemia – kezelés 4 bikarbonát - a PH emelése a K-t a sejtbe juttatja (H ki - K be) - 30-60 perc múlva hat, órákig - ha van metabolikus acidózisa a betegnek (DM, ESRD) egyébként értelmetlen - 1 ampulla bikarbonát (7.5%), 5 perc alatt - ismétlés 30 perc múlva

Hyperkalaemia – kezelés 5. diuretikum - vizelet K↑ - FSD 20-40mg iv Hyperkalaemia – kezelés 5 diuretikum - vizelet K↑ - FSD 20-40mg iv. polystyren-sulphonate (Resonium®) - por - 1 evőkanál 100-150ml vízben feloldva, max. napi 6x - 30-60 perc múlva a bélben „van”

Hyperkalaemia – kezelés 6 Hyperkalaemia – kezelés 6 dialízis - súlyos hyperkalaemia – terápiarefrakter a konzervatív kezelésre - nagy sejtszétesés (égés, rabdomiolízis) - veseelégtelenség

Hypokalaemia - ok - leggyakrabban K-vesztés → Hypokalaemia - ok - leggyakrabban K-vesztés → GI és vese - a sejtekbe kalium-beáramlás ↑ - kacs-/tiaziddiuretikumok (Mg is!) - béta2-mimetikumok (COPD)

Hypokalaemia – tünetek 1 - a tünetek függenek a hypokalaemia tartamától és a kialakulás gyorsaságától - 3.0 mmol/l alatt nincs tünet ?! - 2.5 mmol/l alatt nincs tünet, ha lassan alakult ki ?! - izomgyengeség (légző, GI /hányás/, váz /paresztézia, tetania/)

Hypokalaemia – tünetek 2 - EKG eltérések (lapos T, ST depr Hypokalaemia – tünetek 2 - EKG eltérések (lapos T, ST depr., U hullám /V4-6/) számos arritmia: SVES, VES, AV-blokk kamrai tachycardia-fibrill. EKG „eltérések” → obs. seK - rabdomiolízis - hypokalaemiás nephropathia a vese koncentráció-képessége↓ → polyuria, polydipsia

Hypokalaemia – kezelés - pótlás per os vagy iv. - obs Hypokalaemia – kezelés - pótlás per os vagy iv. - obs. kaliumszint - gyakran

Hyponatraemia Hyponatremia → ha a szérum nátrium koncentraciója kevesebb, mint 135 mmol/L. Gyakori rendellenesség, a kórházi betegekben is gyakran előfordul, még a kismértékű hyponatremia is megnöveli a hálálozást. Szinte minden klinikai helyzetben az elektrolitmentes víz függvénye: vagy a vízbevitel a túlzott vagy a vese vízvisszatartása az. Natrium-vesztés is lehet a hyponatremia okozója, de ennek a klinikai gyakorisága jóval alacsonyabb, mint a víz egyensúly zavarai.

Hyponatraemia okai 1. Betegségek amelyeknél az ADH emelkedett Effektiv vértérfogatot csökkenttő állapotok: szívelégtelenség cirrhosis diuretikumok valódi hypovolémia (pl. chronicus hasmenés) SIADH vagy az osmostatikus rendszer-zavarai: adrenális insufficiencia hypothyreózis SSRI antidepresszáns tartós szedése terhesség

Hyponatraemia okai 2. Betegségek melyekben az ADH szupprimált szinten van: előrehaladt veseelégtelenség primer polydipsia (beleértve az ecstasy használatát) sörivó potománia Betegségek, kiknél a plazma osmolalitása normális vagy emelkedett: Magas osmolalitás: hyperglycemia mannitol alkalmazása Normális plazma osmolalitású állapotok, pseudohyponatremia: hyperlipidémia, hyperproteinémia

Hyponatraemia - tünetek Elsősorban neurológiai: tudatállapot zavartsága, konfúzió, epileptiform konvulzió

Hyponatraemia- kezelés 1 Hyponatraemia- kezelés 1. A legtöbbb beteg aszimptomatikus, amikor a Na koncentráció 120 mmol/L vagy magasabb A legaggresszívabb terápiát azoknál kell alkalmazni, akiknek a hyponatrémiájuk akutan (<48 óra) alakult ki és hyponatrémiás neurológiai tünetei vannak. A hyponatremia túl gyors helyreállítása ozmotikus demyelinizációt, agyödémát és halált okozhat. Ez akkor fordulhat elő, ha a hyponatremia visszaállításának gyorsasága meghaladja a 10-12 mmol/L korrigálását az első 24 órában.

Hyponatraemia- kezelés 2 Hyponatraemia- kezelés 2. A hyponatremia korrigálásána rátája 8 mmol/L legyen az első 24 órában. Ezt fiziológiás sóoldattal lehet elérni (!), de esetenként, akut hyponatrémiás betegnél, akinél neurológiai tünetek észlelünk, 3%-os sóoldatot is lehet adni, de csak kontrolláltan, a szérum nátrium szoros követésével. Max.: 0,5 mmol/L/óra lehet. A krónikus hyponatremias betegeknél ez első teendő az etiológia feltárása. Ha akut tünetei nincsenek a betegnek, akkor sóoldat adása nem szükséges. Krónikus hyponatremiában majdnem mindig emelkedett ADH állapotot kezelünk, ezért a legegyszerübb és legjobb teendő a folyadékbevitel megszorítása 1000 vagy 500 mL/napi szintre.

Hypernatraemia A hypernatremia viszonylag gyakori és mindennapi rendellenesség. Szinte majdnem mindig a vízvesztés az oka, vagy a vízbevitel csökkent szintje. Ritkán, hypernatremia sóoldat túlzott alkalmazása miatt is kialakulhat iatrogén módon, bár ez utóbbi, általában nem egy hosszantartó állapot. A leggyakoribb oka a hypernatrémiának a szomjúság érzés hiánya az idős betegeknél, csecsemőknél vagy azoknál, akik tudati állapotuk miatt nem tudják szomjérzetüket kifejezni.

Hypernatraemia - ok: Vízvesztés: a szomjúságérzet zavarai vagy a vízhezférés hiánya (pl. hypothalamus lesio stroke miatt, insensibilis vízvesztés), túlzott verejtékezés, gastrointestinális vízvesztés (elsősorban virusos vagy bakteriális, ozmotikus hasmenés), diabetes insipidus (centrális vagy nephrogen), ozmotikus diurésis (glukóz vagy mannitol) A víz intracelluláris vesztése: túlzott fizikai megterhelés vagy epilepsziás roham Só adminisztráció: fiziológiás sóoldat túlzott alkalmazása

Hypernatraemia - tünet Elsősorban neurológiai: tudatállapoti zavartság, confúzió, kóma

Hypernatraemia kezelése 1. A hypernatremia okának feltárása Hypernatraemia kezelése 1. A hypernatremia okának feltárása. A relatív vízhiány kiszámolása:                                          plazma [Na+] Vízdeficit  = becsült testvíz  x  (—————————    -    1)                                                140 A becsült vízmennyiség általában a testsúly 50-60% -a, tehát a testsúly szorozva 0,5-el. Az egyenlet segítségével a teljes vízhiányt ki lehet számoli. Ez az egyenlet arra ad választ, hogy mennyi vízre van szükség ahhoz, hogy a plazma Na+ szintje elérje a 140-et. Ebben nincs benne a napi vízszükséglet.

Hypernatraemia kezelése 2 Hypernatraemia kezelése 2. A vízpótlás biztonságos léptékét a nátrium szint csökkenésével mérjük, ami 0,5 mmol/L/óra és kevesebb mint 12 mmol/L legyen az első napon. Ha ezt az arányt meghaladjuk akkor a hyponatrémia túl gyors korrigálásának veszélyéhez hasonlóan agysérülések léphetnek fel, agy ödéma és halál. A vízpótlást dextróz oldattal érhetjük el a leggyorsabban, de amikor a Na+ szint korrigálását le akarjuk lassítani akkor 0,45%-os sóoldatra válthatunk.