A vese funkcionális és morfológiai jellemzői, a vesebeteg vizsgálata Dr. Studinger Péter 2012. október 18.

A vese vizsgálata - áttekintés Laboratóriumi vizsgálatok Glomeruláris működés Tubuláris funkció Vizeletvizsgálat Képalkotó vizsgálatok Vesebiopszia

A vesefunkció becslése - GFR Creat = 100 μmol/l GFR 147 ml/min GFR 52 ml/min Creatinin clearance (ml/min) = Ucreat mol/l * X ml Secreat mol/l * 1440 min

A GFR összefüggése az életkorral

A GFR becslése Cockroft-Gault képlet: MDRD képlet / CKD-EPI képlet: (140-kor) * súly 0.814 * creat Ccr (ml/min) = * 0.85 nők (140-kor) * súly 0.814 * creat Ccr (ml/min) = férfiak MDRD képlet / CKD-EPI képlet: online kalkulátorok nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) GFR = (Ccr + Curea) / 2

A vesefunkció becslése Szérum Cystatin C 13kD fehérje, stabil termelődés (housekeeping) Szabadon filtrálódik, nincs reabszorbció. Tubulusokban metabolizálódik – clearance direkt mérésére alkalmatlan. Relatíve független az életkortól, nemtől, izomtömegtől. Gyulladás, elhízás, pajzsmirigy betegségei, daganatok befolyásolhatják a szérumszintet. Érzékenyebb mutatója a mérsékelt vesekárosodásnak mint a Se cr.

A tubularis Na-reabszorbció mérése Frakcionált Na-exkréció (FeNa) UNa * Pcr PNa * Ucr FeNa (%) = * 100 Egészséges személy: GFR: 180 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: 27000 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 80-250 mmol/nap FeNa < 1 % Hypovolaemiás személy normális vesefunkcióval: Vizelet Na-ürítés: < 20 mmol/nap FeNa < 0.1 %

A tubularis Na-reabszorbció mérése Klinikai jelentőség: prerenalis veseelégtelenség és akut tubularis necrosis elkülönítése Veseelégtelen, hypovolaemiás személy (prerenalis veseelégtelenség): GFR: 14 L/nap, SeNa: 150mmol/l filtrált Na: 2100 mmol/nap Vizelet Na-ürítés < 20 mmol/nap FeNa < 1 % Veseelégtelen személy tubuluskárosodás miatt (akut tubularis necrosis): Vizelet Na-ürítés > 40 mmol/nap FeNa > 2 %

A vese koncentrálóképességének mérése Reggeli első vizelet fajsúly > 1022, Osm > 800 mosm/l = normális Szomjaztatás 18-24 órán keresztül - Vizelet mennyiségének és osmolalitásának mérése óránként, - Szérum Na+ és ozmolalitás mérése 2 óránként Eredmény: Vizelet ozmolalitás > 600 mosm/l = fiziológiás válasz vizelet ozmolalitás változatlan, szérum ozmolalitás nő (> 295-300 mosm/l) = ADH hatás hiánya (DI) STOP, ha a testsúly több mint 3 %-kal csökken! Centrális és renalis diabetes insipidus elkülönítése: - 40 µg nasalis DDAVP (Adiuretin) / 5 IU sc. Vasopressin - vizelet ozmolalitás nő centralis DI, változatlan renalis DI esetén

A vese savszekréciós képességének mérése Klinikai jelentőség: inkomplett distalis renalis tubularis acidosis diagnózisa Savterhelés 0.1g/kg ammónium-kloriddal - Vizelet pH mérése 2 óránként 6 órán keresztül Eredmény: Vizelet pH < 5.3 = fiziológiás válasz Plazma HCO3- < 18 mmol/l = fiziológiás válasz

Vizelet: az információ szökőkútja

A vizelet vizsgálata Szín: narancssárga: rifampicin rózsaszín: sok húgysavkristály vörös: makroszkópos haematuria, hemoglobin, myoglobin, phenytoin, cékla barna: bilirubin, chloroquin, nitrofurantoin zöld: metilénkék, amitryptiline, propofol állás során sötétedik: porfiria Turbiditás: pyuria, chyluria, hematuria Szag: urininfekció, ketonuria, ritka anyagcserezavarok Fajsúly: 1001-1046 g/l pH < 6.5 – alulbecslés, fehérje>7.0 g/l – felülbecslés 1010 g/l: isosthenuria Osmolalitás: 50-1200 mosm/l

A vizelet vizsgálata Tesztcsík: Hemoglobin Protein: pH: 4,5-8 Hemoglobin Protein: Tesztcsík: albumint mutat ki Nitrit Leukocyta Glucose Keton

Időre gyűjtés (µg/min) Random alb/creat mg/mmol Fehérje a vizeletben 24 h albumin (mg) Időre gyűjtés (µg/min) Random alb/creat mg/mmol 24 h protein (mg) Protein tesztcsík Normál – < 30 < 20 < 2,5 < 150 Micro-albuminuria – 30 - 300 20 - 200 2,5 - 25 < 500 Proteinuria + > 300 > 200 > 25 > 500 Parving H-H. J Hypertens 1996;14(suppl 2):S89-S94.

A microalbuminuria vizsgálatának stratégiája Minta Módszer Szűrés Reggeli első vizelet szenzitív tesztcsík (pl. Micral Test II) Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados, Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta (g/min) 24 órás vizelet albumin exkréciós ráta (mg/24ó) Megerősítés: 3-6 hó alatt 2/3 pozitív minta Reggeli első vizelet albumin-creatinin hányados Időre gyűjtött, éjszakai albumin exkréciós ráta Álpozitív eredmény húgyúti infekció, lázas betegség, szívelégtelenség, fizikai megerőltetés, nem beállított diabetes, NSAID

Fehérje a vizeletben Szulfoszalicilsav Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE) Immunelfo, Bence-Jones protein NGAL (neutrofil gelatináz asszociált lipocalin)

A vizeletüledék vizsgálata Vörösvértestek Fehérvérsejtek urininfekció /gynecologiai inf. akut interstitiális nephritis koleszterinembolizáció Tubulus sejtek akut tubuláris necrosis akut interstitialis nephritis allograft rejekció

A vizeletüledék vizsgálata Urothel normál, infekció, kövesség, malignitás Laphámsejt kontamináció Ovális zsírtest jelentős proteinuria Cylinderek, kristályok, microorganizmusok

Hematuria Makroszkópos hematuria Mikroszkópos hematuria látóterenként >3 vvt

Hematuria - Nem-glomeruláris: izomorf Megerőltető testmozgás (maraton futás) Kő Infekció Tumor Trauma Polycystás vesebetegség Benignus prostata hyperplasia Endometriosis Sarlósejtes anemia (papillary necrosis) Hypercalciuria, hyperuricosuria Vérzékenység - Glomeruláris: dysmorf Glomerulonephritis

Cylinderek a vizeletben Tamm-Horsfall glycoprotein mátrixba ágyazott struktúrák

Kristályok a vizeletben Ca-ox dihidrát Ca-ox monohidrát Ca-karbonát Struvit (Mg-amm-foszfát) Cystin Húgysav

A vese ultrahangos vizsgálata Méret? 9-13cm Parenchyma vastagsága? > 10mm Parenchyma echogenitása? mint a normál májparenchyma Felszín? sima Pyelon? nincs tágulat Cysta? Kő? Tumor? nincs máj

A vese ultrahangos vizsgálata máj Kisméretű (7 cm), hyperechogén vese – krónikus veseelégtelenség

A vese ultrahangos vizsgálata Elkeskenyedett parencyhymájú, egyenetlen felszínű vese – krónikus pyelonephritis

A vese ultrahangos vizsgálata Közepes fokú üregrendszeri tágulat

A vese ultrahangos vizsgálata Vesekövek hangárnyékkal és pyelontágulattal

A vese ultrahangos vizsgálata Polycystás vesebetegség

A vese ultrahangos vizsgálata A. renalis Doppler vizsgálata Indikáció: - a. renalis stenosis Limitációk: - technikailag bonyolult - hosszú vizsgálati idő Normális véráramlás A. renalis stenosis (tardus et parvus görbe)

Vese rtg. és iv. urographia (IVU) A CT és az MRI elterjedésével háttérbe szorult. A rtg. felvétel jól mutatja a calcificatiót A CT-vel észlelhető kövek kb. 60%-a látszik rtg-en IVU során a kő telődési kiesésként ábrázolódik Nephrocalcinosis

A vese CT vizsgálata Indikáció: renalis térfoglalás vizsgálata retroperitoneális terimék vizsgálata ureterkövesség akut pyelonephritis esetén a parenchyma érintettségének vizsgálata (tályog?) a. renalis stenosis (CT angiographia) ectopiás vese helyzetének meghatározása Limitációk: CT kontrasztanyag nem adható: allergia esetén súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1.73m2)

A vese CT vizsgálata Akut pyelonephritis, többszörös tályoggal Hypernephroma

A vese MRI vizsgálata Indikáció: többnyire nem első vizsgálat, inkább egyéb vizsgálatok kiegészítője non-calculosus húgyúti obstrukció (MR urographia) a. renalis stenosis (MR angiographia) Limitációk: MR kontrasztanyag nem adható: - súlyos veseelégtelenségben (GFR < 30 ml/min/1.73m2), a nephrogen systemás sclerosis veszélye miatt Normál vese

A vese angiographiás vizsgálata Indikáció: a. renalis stenosis / fibromuscularis dysplasia közepes / nagy ereket érintő vasculitis terápiás intervenció (angioplastica, stent implantatio) A. renalis stenosis angioplastica után

A vese izotópos vizsgálata Indikáció: a vese véráramlásának és funkciójának vizsgálata a. renalis stenosis funkcionalis jelentősége Izotóp: 99Tc-MAG3 (merkapto-acetil-triglicin) : tubuláris szekréció 99Tc-DTPA (dietilene-triamin-penta-acetat): glomerularis filtráció 99Tc-DMSA (dimercaptosuccinat): tubularis akkumuláció

Retrográd pyelográfia Indikáció: - ureterek nehezen ábrázolhatóak egyéb módszerrel kontrasztanyag-érzékenység Kivitelezés: cystoscopia mellett katéter bevezetése az ureterbe a katéter előrevezetése a vesemedencéig a katéter lassú visszahúzása, kontrasztanyag befecskendezése és rtg. átvilágítás közben Uretert szűkítő tumor

Vesebiopszia Indikációk: izolált, 1-2 g/nap proteinuria (csökkenő GFR / fokozódó fehérjeürítés mellett) nephrosis szindróma (gyerekekben, minimal change esetén nem) akut glomerulonephritis szindróma rapid progressziójú veseelégtelenség (RPGN) Akut veseelégtelenség (ha akut tubularis necrosis, pre- és postrenalis ok kizárható volt, és a vesefunkció 2 hét alatt sem javul) tisztázatlan eredetű veseelégtelenség (kivéve ha UH-on kis vesék ábrázolódnak) transzplantált vese működészavara

Vesebiopszia Kontraindikációk: szoliter vese többszörös vesecysta vesetumor akut pyelonephritis nem kontrollált vérzészavar – ASA elhagyása 5 nappal korábban – PLT < 100 x 109/l nem kontrollált vérnyomás – BP > 160/95 Hgmm

Vesebiopszia

Vesebiopszia

A bioptatum értékelése - immunfluoreszcencia Linearis mintázat Granularis mintázat Pauci-immun mintázat

A bioptatum értékelése - fénymikroszkóp Normális glomerulus Félholdképződés Membranosus nephropathia

A bioptatum értékelése - elektronmikroszkóp Normális glomerulus Podocyta lábnyúlványok fúziója (MCD) Membranosus nephropathia