KLINIKAI ALAPISMERETEK BELGYÓGYÁSZAT KERINGÉS ÉS ÉRRENDSZER Prof.Dr.Domján Gyula

A szív vizsgálata Hallgatózás I. hang II. hang III. hang(telődési) IV.hang (pitvari)

Szivhangok I. hang. (bi-tricuspidalis zárás) Kóros I.hang 1. dobbanó 2. halk 3. protosystoles csattanás 4. mesosystoles click

Szivhangok II. hang (aorta és pulmonalis billentyű) fiziologiásan is hasadt Kóros II. hang 1. szélesen kettőzött 2. paradox kettőzöttség 3. nyitási kattanás

Szivhangok III. telődési hang. gyermekeben fiziológiás lehet telődési galopp IV. pitvari hang gyermekeben fiziólógiás pitvari galopp

Szívzörejek

Szivzörejek Intenzitása (hangosság, erősség) 1-6 ig halktól-hangosig Keletkezési hely intracardialis systoles,diastoles,kontinuus pleuropericardialis pneumocardialis

Systoles zörej Protosystoles Holosystoles Mesosystoles Telesystoles Különböző kombinációk is lehetnek systoles zörej jellege: puha, fuvó, kaparó, zenei, dörzsölő,

Diastolés zörej Protodiastolés Mesodiastolés Presystoles magasfrekvenciáju mély hangtartomány

EKG

Echocardiográfia

Ergometria

24 órás EKG monitor - Holter ABPM

A sziv gyulladásos betegségei febris rheumatica Carditis rheumatica patomechanizmus: streptococcus beta- haemoliticus fertőzést követően immun reakció okozza Tünetek: gyengeség, fáradtság, fulladás, decompensatio carditis migráló nagyizületi fájdalom láz erythema marginatum chorea subcutan csomók Diagnozis- differenciál diagnozis laboratoriumi jelek (AST) EKG,Doppler-echo, Gyógyitás: Penicillin, NSAID, ASA. Steroid. Megelőzés fontossága Penicillin,

Endocarditis infectiosa Baktérium (Streptococcus, Staphylococcus, stb), gomba, vírus okozhatja Acut: súlyos betegség, hajlamosító tényezők: vitium, kábítószer subacut (endocarditis lenta) Tünetek: láz, anaemia, fogyás, microembolizáció Vitium kialakulása, szívelégtelenség Szívzörej, tachycardia Laboreredmények haemocultura Transoesophagealis echocardiográfia Gyógyítás: kombinált antibiotikus kezelés azonnal elkezdve, majd célzottan, sokáig Megelőzés

Endocarditis infectiosa Vegetáció a mitrális billentyűn Osler csomó: septikus embolizáció

Pericardium betegségei Pericarditis, pericardialis folyadék Pericarditis sicca dözszörej Pericarditis exudativa halk szívhangok Diagnozis: hallgatózás mellkas rtg echocard. Gyógyítás punctatum (transzszudátum,exszudátum) TBC, tumor, chylopericardium, autoimmun, (SLE) Dressler syndroma Pericarditis carcinomatosa Septicus pericarditis Concretio pericardii késői szövődmény (diastoles telődés gátolt)

Szerzett billentyühibák Stenosis aortae valvularis aortastenosis tünetek: hallgatózási lelet EKG Echocardiográfia haemodinamika subvalvularis aortastenosis Angina Eszmélevesztés fulladás

Billentyűhibák Insufficientia aortae I-IV fokozat Bal kamra diastoles túltelődése hallgatózás lelet (Austin-Flint) periférias érjelek tensio, Durozier, Musset, Quincke tünet) EKG ECHO 2D, M-mód, szinkódolt Doppler Kezelés: műtét, mielőtt a bal kamra kimerül

Billentyühibák Stenosis ostii venosi sinistri pathogenezis: rheumas endocarditis Bal pitvarban, tüdővénákban megnő a nyomás, fulladás Tünetek: dobbanó I.hang presystoles zörej nyitási kattanás EKG bal pitvari tulterhelés ECHO Szivkatéterezés Gyógyitás: commissurotomia- ballondilatació mübillentyü PITVARFIBRILLATIO thrombusképződés

Billentyühibák Insufficiencia mitralis-mitralis regurgitatio Patogenezis -anulus tágulat -vitorla, chorda zsugorodás -vitorla kilyukadás,leszakadás -chorda ruptura -papillaris szivizom dysfuncio -mitralis prolapsus -hypertroph. cardiomyopathia -congenitalis -kombinációk pl MPS-el Tünetek: nehézlégzés Diagnozis: EKG,ECHO. Gyógyitás: időben végzett műtét

Billentyühibák Insufficientia tricuspidalis gyakran a jobb kamra tágulat miatt Gyakran más vitiumokkal együtt Stenosis ostii venosi dextri önmagában ritka

Műbillentyüvel élő betegek ellenőrzése és gondozása Műanyag billentyűk nagy tartósság Hátrány: thrombusképződés- anticoagulació(INR2,5-3,5) %-20-30 thrombocytaaggregatio gátlás Beavatkozás előkészitése,góctalanitás Biograftok-bioprotézisek nincs thromboembolias szövődmény a billentyű élettartama rövidebb

Veleszületett billentyűhibák Kamrai septum defektus gyakori Bal-jobb shunt Fulladás, cyanosis, oedema Pitvari septum defektus Tüdő vérbősége alakul ki

Pulmonalis stenosis Jobb kamra terhelést okoz

Fallot tetralogia Pulmonalis stenosis Kamrai sövény hiány Aorta dextropozíció Jobb kamra hypertrophia Dyspnoes, cyanotikus rohamok Guggoló helyzet

Nyitott Botall vezeték Normálisan 1-2 napos korban elzáródik Bal-jobb shunt Pulmonalis hypertonia Indometacin segíti a záródást műtét

Coarctatio aortae Aortaív és leszálló szár közötti szűkület Karon RR  AV-on RR 

Szívelégtelenség Decompensatio cardialis Meghatározás: A szív megromlott szisztolés és/vagy diasztolés funkció miatt nem tudja kielégíteni a periféria aktuális metabolikus igényeit. Következmény: Előrefelé artériás elégtelenség csökkent szervperfúzió Hátrafelé torlódás vénás pangás, oedema

A szívelégtelenség okai a szisztolés funkció zavarai kontraktilitás csökken a szervezet nagy perctérfogat igénye hyperthyreosis anaemia AV sönt diasztolés funkciózavar tágulékonyság csökken: hypertrophia, szívizom betegségek, pericardialis folyadékgyülem

Bal szívfél elégtelenség Következmény: A szívelégtelenség miatt a vér hátrafelé torlódik BP, v. pulmonalis, pulmonalis kapilláris nyomás  Folyadék jut a tüdő interstitiumba Tüdőpangás Fő tünet a fulladás

Jobb szívfél elégtelenség Fokozott vénás pangás telt juguláris vénák, Gartner tünet Kardialis ödéma Perifériás cyanosis Pangásos máj, Gastritis Vesepangás Savós üregekben megjelenő folyadék

Ok a kontraktilitás zavara koszorúsér betegségek, ISZB, MI, CM, alkohol magas vérnyomás billentyű betegségek ritmuszavarok perctérfogat emelkedéssel járó betegségek jobb szívfél elégtelenség krónikus tüdőbetegségek, bal szívfél elégtelenség átterjedése

Preload (előterhelés): A diastole végén a szívkamrákban lévő vérvolumen A szívizomsejtek feszülése a systole előtt Vég-diastolés térfogat

Afterload (utóterhelés): A systole végén a kamrában lévő nyomás Vég-systolés nyomás Növeli: hypertonia aorta billentyű betegségek

Panaszok, tünetek Dyspnoe Köhögés nycturia Fáradtság jobb bordaív alatti fájdalom, étvágytalanság, hányinger (JKE) lábdagadás (JKE) testsúly nő cyanosis

Tüdőödéma

Perifériás cyanosis

Súlyosság: NYHA stádiumok New York Heart Association Panaszmentes Szokatlan megterhelésnél panasz Napi tevékenység panaszt okoz Nyugalmi panaszok

Kezelés Étrend Pihenés Vazodilatátorok afterload csökkentés ACE-gátlók béta-receptor blokkolók Digitálisz Vizelet hajtók

Heveny bal szívfél elégtelenség asthma cardiale Rohamokban, hírtelen jelentkező nehézlégzés Rendszerint éjszaka A betegnek fel kell ülnie Nagyfokú nyugalmi dyspnoe, köhögés Halálfélelem Hideg verejték, sápadtság Cyanosis Tüdőpangás – apró hólyagú szörtyzörej Szapora, elnyomható pulzus Ok: hypertoniás, iszkémiás szívbetegség, aorta vitium Súlyos esetben tüdőödéma alakul ki Kezelés: ülő testhelyzet, vizelethajtó, morfium, nitrát

Ritmuszavarok Normálisan a sinus csomóban keletkezik az ingerület 72/min AV csomó His köteg Bal, jobb Tawara szár Purkinje rostok

Sinus tachycardia Frekvencia: >100/min Ok: Láz Hyperthyreosis Gyógyszer, élvezeti szerek Szimpatikus aktivitás fokozódása Szívelégtelenség Tüdőembólia Kezelés: béta blokkolók, szedatívum

Sinus bradycardia Fr: < 50/min Hypothyreosis Agynyomás fokozódás Gyógyszerek: digitálisz, BB, verapamil Sportolók Vagotónia Kezelés: atropin

Sinus csomó betegség sick sinus szindróma Idős korban Sinus csomó vérellátási zavara Sinus carotis hyperaesthesia Sinus bradycardia Brady-tachyarrhythmia Perctérfogat csökkenéséhez eszméletvesztéshez vezet Pace-maker

Pitvari ingerképzési zavarok Extrasysolia általában ártalmatlan P hullám alakja más

Kóros ingerképzés

Paroxismalis supraventricularis tachycardia Hírtelen kezdődik, és szűnik meg Fr:160-180/min P hullám nem mindig látható Kellemetlen szívdobogás érzés Kezelés: vagus izgatás Adenozin, béta blokkoló Digitálisz WPW szindróma esetén a kóros köteg radiofrekvenciás katéteres ablatioja

Pitvar fibrilláció Nincs P hullám Ok: Coronaria sclerosis Mitrális stenosis Hyperthyreosis Sinus ritmus visszaállítása elektromos kardioverzió gyógyszeres (amiodaron, propafenon) Kamra frekvencia normalizálása Alvadásgátló kezelés

Kamrai extrasystole Széles, deformált QRS komplexus Másodlagos ST, T eltérések Egygócú, többgócú, halmozott Minél betegebb a szívizom, annál nagyobb jelentősége van Carditis ISZB Digitálisz intoxikáció hypokalaemia

Kamrai tachycardia, kamra fibrilláció Deformált QRS, nincs P hullám Fr: >140-150/min Tartós, nem tartós Kezelés nélkül kamra fibrillatio alakul ki Kezelés: kardioverzió Nincs QRS, szabálytalan hullámok Nincs kamraösszehúzódás, keringés Adams-Stokes roham Kezelés: újraélesztés

Pace-maker működés

Ingervezetési zavarok Sinuauricularis blokk Gátolt az ingerület kilépése a sinus csomóból a pitvarra P-P távolság nem azonos

Atrioventricularis vezetési zavarok 1. fokú A-V blokk PQ távolság > 0,2 s Mobitz 1: Wenckebach periodicitás: P-P távolság fokozatosan nyúlik, majd egy átvezetés kimarad Ok: carditis, ISZB Mobitz 2: Egy P hullámot nem követ komplexusQRS Kezelés: atropin, pace-maker

Atrioventricularis vezetési zavarok Harmadfokú A-V blokk A P hullámok és a QRS kompexusok egymástól függetlenek, de a P-P és QRS-QRS távolság egyforma A pitvarok és kamrák összehúzódása egymástól független Kezelés: pace-maker

Bal Tawara szár blokk

Jobb Tawara szár blokk

Ischaemiás szívbetegségek Koszorúsér szűkület Leggyakoribb ok: atheosclerosis Rizikófaktorok: Hyperlipidaemia Elhízás Dohányzás Diabetes mellitus Hypertonia Hyperuricaemia Stressz Koszorúsér spasmus

Angina pectoris Diszkrepancia a szívizom oxigén igénye és ellátása között Stabil angina Effort típusú retrosternalis fájdalom < 15 perc Nitrátra azonnal szűnik Instabil angina Progresszív panaszok Prinzmetal angina Roham alatt EKG eltérés Holter monitorozás Terheléses EKG Izotópos vizsgálat

Angina pectoris Kezelés Roham megelőzése Roham kezelése Percután coronáriás intervenció Béta blokkoló Nitrát Ca-csatorna blokkoló aspirin Instabil angina: Infarctus megelőző állapot, intenzív terápia

Acut myocardialis infarctus A koszorúsér szűkülete, vagy elzáródása Szívizom elhalása Hírtelen heves retrosternalis fájdalom > 15 percig tart Vérnyomásesés, sápadt, verejtékes bőr Diagnózis: Tünetek EKG Nekroenzim emelkedés Szívizomból felszabaduló anyagok (trpoponin)

Acut myocardialis infarctus

Acut myocardialis infarctus Szövődmények Szívelégtelenség Shock Ritmuszavar Kamrai aneurysma Kamrai septum ruptura Papilláris izom ruptura Kamarafal ruptura

Acut myocardialis infarctus Gyógyítás Adams-Stoles szindróma – újraélesztés aspirin Ritmuszavar kezelése Intenzív osztályon elhelyezés Folyamatos monitorozás PCI: percután coronáriás intervenció koszorúsér tágítása, stent behelyezés Aorto-coronariás bypass műtét Fibrinolytikus kezelés Korai diagnózis, megfelelő centrumba szállítás!

Acut myocardialis infarctus Kezelés: Ágynyugalom Fájdalom csillapító Béta blokkoló Aspirin (stent: + Plavix) ACE-gátló Korai mobilizálás Rehabilitáció Alvadásgátló: nagy kiterjedésű infarctus vérrög a szívüregben

Szívizom betegségek cardiomyopathiák Dilatatív Hypertrophiás Restriktív specifikus ischaemiás valvuláris hypertonia okozta gyulladásos eredetű metabolikus rendszer betegségekhez társuló

Szívizom betegségek cardiomyopathiák Dilatatív CM A szívizom kontraktilitása csökken Kötőszövet felszaporodik A szív pumpa funkciója romlik A szívizom rostok megnyúlnak, A szívüregek kitágulnak Előrefelé elégtelenség Hátrafelé pangás Szívelégtelenség Leggyakarabban: vírus, alkohol Klinikum: szívelégtelenség tünetei Thrombus képződés a kitágult üregekben Mellkas rtg, echocardiográfia, EKG

Szívizom betegségek cardiomyopathiák Kezelés: Pihenés Ártalmas tényezők kiiktatása ACE-gátrló Digitálisz Vizelet hajtók alvadásgátló

Szívizom betegségek cardiomyopathiák Hypertrophiás CM A kamrák relaxációja károsodik Többnyire a kamrák közti sövény vastagszik meg legjobban a kiáramlási pálya szűkül (obstrukciós típus) Örökletes Diagnózis: echocardiográfiával Szövődmény: malignus ritmuszavarok Kezelés: beültethető pace-maker-defibrillátor béta blokkoló műtét

Szívizom betegségek cardiomyopathiák Restriktív CM Ritkább Amyloidosis fibrosis Főleg a diadtoles funkció károsodik A szív nem tud tágulni Diagnózis: echocardiográfia

Hypertonia RR: 140/90 felett Magyarországon 10-25 % Többi rizikó faktor szerepe Időben történő felismerés Vérnyomás mérés módszere Fehérköpeny hatás ABPM

Kóreredet, osztályozás Primer (essentialis) genetikus faktorok (poligénes) gyakori metabolikus szindrómához való társulása diéta: fokozott sóbevitel szimpatikus IR fok. aktivitása renin angiotensin rendszer natriurezis defektusa ic. Na és Ca koncentráció emelkedése

Secunder iatrogen (orális anticoncipiens, NSAID, szteroid) vesebetegség: renoparenchymás, renovascularis primer hyperaldosteronismus Cushing pheochromocytoma coarctatio aortae acromegalia hyperthyreosis hyperparathyreosis coarctatio aortae aorta insuffitientia terhességi hypertonia (preeclampsia)

Szövődmények cardialis: bal kamra hypertrophia, pangásos szívelégtelenség, kamrai ritmuszavar, AMI cerebrovascularis (stroke) aorta dissectio, abdominális aneurysma atherosclerosis retinopathia nephropathia

Klinikum hirtelen: fejfájás, látászavar, szédülés, hányás, neurológiai tünetek hypertensiv encephalopathia bal kamra hypertrophia: terheléses dyspnoe, angina aorta II ékelt sclerotikus aorta felett systoles zörej hallható. De: sokszor tünetmentes!

Kivizsgálás Labor: polycythemia vesefunkció ionok T vizelet microalbuminuria, glucose, lipidek, húgysav EKG: bal kamra hypertrophia jelei SzívUH M rtg Vesescintigráfia Sec. hypertonia endocrin okait keresni

Kezelés Cél: 120/80 Hgmm ! nem gyógyszeres (diéta, testmozgás, ideális testsúly) gyógyszer:  160/100 ACE-gátlók diuretikum -blokkoló Ca-antagonista centralis szimpatikolitikum -receptor blokkoló vazodilatatorok Terheseknek: Dopegyt (alfa-metil-dopa), nifedipin

Ellenőrző vizsgálatok EKG Szemfenék Echocardiográfia Vese (mikroalbuminuria)

Sürgősségi ellátás Hypertensiv krízis Súlyos vérnyomásemlkedés, életet veszéleyztető szervkárosodással 240/130, vagy tünet+ 200/120 néhány órán belül csökkentendő Tünetek: fejfájás, hányás, megváltozott tudatállapot, változatos neurológiai tünetek Kezelés: parenterális: nitroprusszid-Na iv. nitroglycerin iv. -blokkoló diuretikum szájon át: nifedipin captopril nitroglicerin nyelv alá