A sarcoidosis modern terápiája Prof. Dr. Szekanecz Zoltán egyetemi tanár DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen

A sarcoidosis modern terápiája Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu DNN, 2012. május 30.

Etiológia Genetika HLA-DRB1*1101, *1201, *1501, *0402 – rizikó DRB1*0301, DQB1*0201 – remittens DRB1*1501, DQB1*0602 – krónikus TNF, CR1, NOD2, CCR2 SNP GWAS: BTNL2 (B7 kostim család), ANXA11 (apoptosis) Környezet Insecticid, pesticid: 1,5x Dohányzás: 0,2x – M2 deaktivált MΘ ↑, M1 (Th1) ↓ Tűzoltók (USA) – WTC oltás Mycobacterium – tbc-like – nem sikerült izolálni PCR: Mycob DNS+ Mycobact catalase-peroxidase protein (mKatG) nidus Mycobact elleni T-sejt válasz Nincs reaktiváció, még anti-TNF esetén sem!!!

Pathogenesis Mag (nidus) – oldhatatlan anyag (serum amyloid A?) Innate immunity – M1 MΦ – TLR (2) Adaptiv immunity: Th1 vagy Th17 Cytokinek Th1: IFN-γ sign.,m IL-12, IL-18, IL-27 IFN-act. MΦ – TNF-α IL-2, IL-15 – T-sejt apoptosis Th2 (IL-4, IL-13) - ↓ Th17 – IL-17? Fibrosis (tüdő, szív, máj) – TGF-β, IGF-I Granuloma Epitheloid sejt Mononuclearis sejtek – CD4+ T sejtek

Pathogenesis – SAA misfolding

Epidemiológia-klinikum el nem sajtosodó granulomák Tüdő, intrath.nycs., szem, bőr (ízület, vese) Kormax. 20-39 év, nők: 65-69 év is Incidencia: 10-40/100,000 – USA, Skandinávia 1-2/100,000 – Japán Lefolyás 2/3 – remisszió az első 3 évben 1/3 – krónikus, lassú progresszió Kimenetel: légzési elégtelenség, vakság, szívhalál, neu. Mortalitás: 1-6%

Löfgren syndroma acut sarcoidosis + BHL Erythema nodosum Acut (oligo)arthritis Acut uveitis Nők > ffiak 70-80% remissio

Klinikai manifesztációk

Diagnosztika Szöveti biopszia (kivéve: Löfgren) Mellkasrtg, CT Légzésfunkciós tesztek Vérkép, vesefunkció, Ca (serum ACE: nem spec.) Vizelet Ca ürités TBC teszt Szemészet EKG – ritmus Extrapulm.: szervspecifikus vizsgálatok

Kezelési elvek Csak nycs., tünetmentes: nem kell kezelni Tüdőinfiltrátum, jó légzésfunkció: nem kell kezelni Elsővonal: oralis kortikoszteroid 20-40mg/nap prednisolon ekv – 4 hét Fenntartó dózis 6-24 hónap Szteroid OP: biszfoszfonát Inhalativ szteroid: nem javasolt, tünetileg (köhögés) ISU – szteroid kimélés Kortikoszteroid nem hatékony Mellékhatás, intolerancia MTX – első választás AZA – ha MTX nem adható Biologikum? Végstádium, szívérint.: tüdő (szív-tüdő) transplantáció

Immunszuppresszió Nincs FDA által elfogadott terápia!!! Corticosteroidok – súlyosabb esetek , kezdeti terápia MTX – AZA: válasz 50-70% Chloroquin, HCQ: bőr, felső légút, ízület, hyperCa Minocyclin – csak bőr MMF – neurosarcoidosis Leflunomid – kis study CPH: neurosarc., sinusitis Anti-TNF: tüdő-extrapulm. 138 beteg, IFX fenntartó – FVC ↑ ETN: hatástalan Kipróbálás: RTX, ustekinumab (anti-IL-12/23)

Speciális szempontok Manifesztáció Vizsgálatok Kezelés Megoldatlan Cardialis sarc. Echo, Holter, card MRI, elektrofiziol. CS, ISU, cardialis támogatás Mikor ICD Neurosarc. Agyi MRI/SPECT, lumbalp., ENG CS, ISU, antiepil. PAH Echo, szívkat. CS, ISU Vasodilatator? Neuropathia Bőrbiopszia Neuropathiás fájdalom kezelés TNF gátlók?

Renalis sarcoidosis - manifesztációk Gyakoriság Hypercalcaemia +++ (10-20%) AVE, krónikus ((nephrocalcinosis) Hypercalciuria ++++ (-50%) Ca filtratio↑ Interstitialis nephritis (granuloma) ++ Klasszikus, el nem sajtososó granuloma Glomerularis betegség + (ritka) Membranosus nephritis Tubularis dysfunctio Prox/dist RTA, Fanconi, diabetes insip. Renovascularis betegség + Hypertensio, art. renalis granulomatosus angiitis Obstructiv uropathia Lymphoid vagy sarc. Massza compressio

Vese – D vitamin Vese: 5-10% hyperCa, vesekő Interstitialis nephritis D-vitamin 25-OH-D → 1,25-diOH-D konverzió ↑ Granulomasejt: 25-OH-D-1α hydrolase ↑ Alacsony 25-OH-D szint!!! Valójában: 1,25-diOH-D ↑ VitD szuppl. – nephrocalcinosis, veseelégtelenség ↑ Kezelés hyperCa: 20mg/nap prednisolon – csökkentés HCQ

Esetismertetés Dr. V.E., 25é 2010 július: kisizületi polyarthritis (mko MCP, PIP sor) Deszk: mellkasrtg, mellkas CT BHL, bronchosc.: gyull 2011.03.30 RF 928, CCP 238, ANA neg RIM 1 óra, PIP, MCP synovitis Kéz rtg, majd MRI: erosio nincs, synovitis Dg korai, szeropozitiv RA (ACR/EULAR 2010) 2011 május: Kenézy Kh pulm: sarcoidosis Mycobact PCR , Quantiferon neg LDH 536 Szteroid (16mg – 4mg) 2011 nov: remisszió, mellkasrtg javult, synovitis nincs Szteroid 4mg megy Gyermeket szeretne – DMARD nincs RA + sarcoidosis overlap

APRIL 4-6, 2013