Visszatérés a dialízis kezelésbe – esetbemutatások Dr. P. Szabó Réka belgyógyász szakorvos Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Visszatérés dialízisbe graftvesztést követően Esetbemutatás dr. P. Szabó Réka DE KK, Belgyógyászati Intézet, Nephrologiai Tanszék 2014.05.29.

Bevezetés A transzplantált vese károsodása miatt a dialízisbe visszakerülő betegek száma emelkedik A várólistán nő a második TX-ra váró betegek aránya

Retranszplantációra kerülő betegek kimenetele: acut rejectio, hospitalizáció, későn induló graft szempontjából * E.L.G.Heaphy, E.D:Poggio, S.M. Flechner et al. Am.J.Transplantation, 2014;XX:1-12

Gyakori nehézségek Nagy EPO igény Graft kérdése ISU therápia leépítése Kardiovaszkuláris komorbiditás Malnutritio inflammációs komplex sy. (MICS) SHPT Osteoporosis Depresszió, a kezelés elutasítása

Dialízisbe visszatért betegeink 2013. májusa-2014. májusa között TX éve Re-HD éve Modalitas Graft elégtelenség oka a biopszias lelet alapján Várólista 1. 2009 2013 HD, fistula Chr.transpl. Nephropathia, cellularis rejectioval Listán van (PRA 33 % !) 2. 2012 PD/ PD kath, cent. kath. Chr. transplant.nephropahtia, TMA Kivizsgálása folyamatban 3. 2005 HD/ Chr. transplant nephropathia, alapbetegség visszatérése a graftban 4. 1997 HD/ centr.kanül Chr. transpl.nephropathia Diab nephrop. 5. 2010 2014 centr kanül Chr. humoralis rejectio 6. (PRA: 20% !)

Eset 1. M.K. szül. idő: 1976.09.09.ffi 1994. véres vizelet miatt urológiai kezelés 1994-1999. gyakori felső légúti infekciók, véres vizelet, hypertonia 1999. urea:14,2 mmol/L, kreatinin: 210,7 μmol/L proteinuria (3 g/L<) Vesebiopszia dg: endotheliomesangiális GN, IgA nephropathia 2002-ben Cimino fistula készül, 2002.nov-től HD indul

TX: 2005.12.04-én, HLA-MM: 1-1-1 ISU th.: tacrolimus + mikofenolát-mofetil +Medrol 2012. novemberi eredmények: urea:7,4 mmol/L, kreat:121 μmol/L, eGFR: 66 ml/p/1,72 m2 vTP/kreat:109 mg/mmol, vTP:517 mg/L, valb ür:1716 mg/nap graft biopszia

Graft biopszia 2012.november Dg: enyhe CNI toxicitás, chr. transplantatios nephropathia, acut humoralis kilökődéssel és endotheliomesangiális glomerulonephritis

2013. júliusban HD indul, fistulán keresztül Laborok: urea:35,7 mmol/l, kreatinin: 1065 μmol/L, GFR: 5 ml/min/1,73 m2 Reziduális diurézis: 800-500 ml HD Forrás: Euclid, FMC

Hemoglobin koncentrációk 2013.07.12-2014.03.20 között HD Cellcept dózis felezése 2x500 mg Cellcept leállítása Forrás: Euclid, FMC

Kardiológiai kontroll 2013.szept. EKG: SR, bal kamrai strain jelek Szív Uh: septum és hátsó fal 14-14 mm, septum asynchorn mozog, a többi diffúzan hypokineticus EF:28-30 % Therápia: levosimendan, ivabradin, bisoprolol,digoxin, perindopril, indapamid, atorvastatin

Gondozás a dialízis alatt ISU therápia leépítése Szárazsúly csökkentés, csökkent sóbevitel (tenzió normalizálása) Vérkép rendezése (Epo, vaspótlás) Célfrekvencia elérése (60-70/min) (BB+ If csatorna blokkoló) Cél koleszterin szint elérése! (tchol: 3,0, LDL-C:1,4 mmol/L) Pszichotherápia

2014.márciusban HD programban van Echo: septum és hátsó fal 11-11 mm, segmentális falmozgászavar nincs, EF: > 50% HD programban van TX listás vizsgálatok folyamatban vannak Graftectomia nem történt

Eset 2. P.L., szül.1960.02.01 férfi 1991. óta ismert polycystas vesebetegség 1999. óta hypertonia Számos alkalommal: mély vénás thrombosis Thrombophilia ismert FV Leiden mutáció heterozigóta

2009-ben AV shunt thrombosis 2010-ben j.o. avt thrombosis 2011-ben CAPD indult 2012.11.26-án TX HLA-MM:1-1-1, DSA:neg. Donor: halálok agyvérzés, koponya trauma nem volt Későn induló graft

Gyógyszerszintek, vesefunkció változása biopszia

Graft biopszia * * * Vél.: a glomeruláris noduláris jelleg, fibrin tartalmú nodulusok intracapillaris jellege alapján felvetődik thromboticus microangiopahtia lehetősége (CNI tox.) ill. chr. transplant nephropathia lehetősége is

Betegünk vérképének változása 2013.augusztus-2014.április között PD indításkor: urea:16,3 mmo/L, kreatinin: 589 μmol/L, eGFR: 9 ml/min/1,72 m2 Forrás: Euclid, FMC

Szövődmények összefoglalása PTIS Thrombus a v.jug.internaban mko. Thrombosis avt bo. Kanül infekció Proctitis,ulcera recti Kanül sepsis PD kath ex Újabb fistula műtét Vérzéses shock Forrás: Euclid, FMC

Hasi CT felvétel

Az eltávolított graft szövettani képe Enyhe idültlobsejtes beszűrődés, magfestődést vesztett, vizenyősen fellazult anaemias infarctus szöveti képét mutató veseparenchyma

Graftectomiát követően csökkentek a gyulladásos paraméterek Forrás: Euclid, FMC

Várólistás kivizsgálás indult Kardiológiai vizsgálat: Tachycard 105/min, galoppritmus EKG:SR,BAH Echo: bal kamra csúcsban 3x22 mm sapkaszerű thrombus septum és hátsó fal akineticus, a többi hypokineticus kp. tág jobb szívfél, EF:25 % Therápia: ramipril, (verospiron), nebivolol, atorvastatin, acenokoumarol

Echocardiográfia (2014.05.26.)

Összefoglalás Individuális kezelés: ISU therápia lépcsőzetes leépítése a graftectomiával gyulladásos – infektív problémák esetén nem jó várni kardiológiai gondozásba vételük javasolt fontos a betegek pszichés vezetése, edukációja

Köszönetnyilvánítás A Belgyógyászati Intézet ITO valamennyi munkatársának, dr. Szűcs Attilának A FMC-Debrecen, Extracorporális Szervpótló Centrum dolgozóinak, prof. dr. Balla Józsefnek, dr. Pethő Ákosnak A Kardiológiai Intézetből dr. Péter Andrea, dr. Homoródi Nóra doktornőknek Pathológiai Intézetből, dr. Bidiga Lászlónak Sebészeti Intézetből, dr. Nemes Balázsnak, dr. Zsom Lajosnak, dr. Asztalos Lászlónak, dr. Lőcsey Lajosnak †, dr. Fedor Rolandnakdr. Szabó Lászlónak * (* Cardiff and Vale Univeristy, Health Board)

Köszönöm a figyelmet!

Vesebiopszia

Differenciáldiagnózis GIT vérzés –stressz ulcus? gastritis? Dieulafoy lézió- gastroscopia, colonoscopia, kapszula endoscopia vérzés forrást nem talált Konszumpciós koagulopathia? (vérzés és thrombosis) Infectiv endocarditis? ( centrális kanül, láz) Uraemias thrombocytopathia?