A peritoneális dialízis helye a korszerű vesepótlásban Debreceni Nefrológiai Napok 2014. május 26-29. Dr. Bőke Mária

A peritoneális dialízis mai evidenciái A Tenckhoff-katéter = primer dialízis csatlakozás technikai túlélése. Szövődmény rátája az AV-fisztulával azonos, ez a PD elsődleges választásának alapja. A krónikus dialízis akut indítására is alkalmas. A PD a maradék vesefunkció (nem csupán GFR) megőrzésében, a „vesehalál” késleltetésében a HD-nél előnyösebb. Költséghatékony, összköltsége jóval a krónikus centrum HD alatti, az otthoni HD-ről nem beszélve. Rugalmasabb, az életvezetéshez jobban igazítható kezelési forma, kevésbé rombolja a korábbi életvitelt. Jobban elősegíti a foglalkoztatási rehabilitációt, növeli a betegek önértékelését, önállóságát. Kevésbé anémizál, a PD betegek EPO igénye is alacsonyabb. Idős, CV-instabil betegek is biztonságosan kezelhetők, az otthoni asszisztált PD egyszerű, laikus által is kivitelezhető. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis vagy hemodialízis? A veseműködés részleges helyettesítése a dialízis, teljes pótlása a veseátültetés. Transzplantáció: nem mindenki alkalmas, ideális donor az egypetéjű iker, élődonor, cadaver vese. Hemodialízis: akut esetben azonnal elérhető. Peritoneális dialízis: ideális vesepótló kezelés lenne, ezért törekedni kell rá, akinél nincs relatív és/vagy abszolút ellenjavallat. Kb. a betegek 20-25% alkalmas. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis vagy hemodialízis? Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

A peritoneális dialízis helye a vesepótlásban Az elmúlt 20 évben világszerte több munkacsoport készített retrospektív vizsgálatot, ahol a peritoneális dialízist és a hemodialízist hasonlították össze különböző szempontok alapján, de leggyakrabban a mortalitási adatokat vetették össze. Fenton, 1997. Kanada (11900 beteg): PD mortalitás kisebb mint a HD a kezelés első 3 évében. Collins, USA 1999. (117158 beteg): PD mortalitás kisebb a kezelés elején. Vonesch USA 1999. (1256745 beteg): PD mortalitás = HD mortalitás. Uchida, Japán 2007. (574 beteg): PD 3 éves túlélés 81%, HD 3 éves túlélés 61%. Huang, Taiwan 2002.: 5 éves túlélés :PD 56%, HD 54 %. Chang, Taiwan 2006.: Nem volt különbség a HD és PD csoport között. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis alkalmazása PD kezelésnek napjainkban nincs abszolút ellenjavallata (kiterjedt hasi ill. kismedencei műtétek nehezíthetik a kezelést). A reziduális vesefunkció előnyt jelent, de anúriás betegnél is lehetséges. A hashártya szerkezete és működése alapvetően meghatározza a peritoneális dialízis minőségét. A hashártya membránfunkciójának romlása meghatározza a peritoneális dialízis befejezését. Van Biesen: „Azoknak a betegeknek a túlélése jobb, akiket időben, peritoneális dialízissel kezdtek kezelni, mint azoké, akiket hemodialízissel kezdtek.” Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis alkalmazása Javasolt : Mindenkinél elsőként választandó első kezelési forma, ha nincs ellenjavallat. Súlyos refrakter szívelégtelenség, műbillentyűvel élő beteg. Cerebrovaszkularis betegségek. Ismert vérzékenység. Aktív életet élő, dolgozó beteg, függetlenségi igény. Távolság az ellátó intézménytől. Hepatorenális szindróma, hepatítisz B, C pozitivitás. Hemodialízisre alkalmas vérnyerés kialakításának lehetetlensége. Pszihés problémák, melyek a hemodialízissel állnak összefüggésben. Jelentős reziduális diurézis. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis jellemzői: Előnyei: Intézménytől független, oldatcserék helye és ideje relatíve szabadon választható. Havi 1-2 kontroll vizsgálat. Folyamatos folyadékeltávolítás. Kardioprotektív, nincs alvadásgátlás. Folyamatos detoxikálás, és kálium-eltávolítás. Maradék vesefunkció megőrzése, kisebb eritropoetin-igény. Hátrányai: Exit-site fertőzés, peritonítisz kockázata. Glükóz-terhelés. Sérv kialakulása gyakoribb. Strand, kádfürdőzés tilos. Önkezelés ellenőrzése, pontatlanul végezni vagy kihagyni tilos. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Peritoneális dialízis formái CAPD (Continuous Ambulatory PD) – folyamatos ambuláns PD CCPD - Continuous Cycling PD – folyamatos ciklikus PD NIPD – (Noctunal Intermittent PD) – éjszakai megszakított PD Asszisztált PD. Bimodális kezelés – CAPD kombinációja HD-vel. A technológia fejlődése (zárt rendszerek, automata gépek) lehetővé teszik a kezelések kombinációját, a betegen kívül segítő személyek bevonását. A biokompatibilis oldatok kifejlesztése, ezek kombinálása segítik a hashártya védelmét, a PD-ben eltöltött idő megnyújtását, az oligúriás, anúriás betegek bevonását. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Életminőségi eredmények: Az életminőség mérésére nincsenek összehasonlítható randomizált csoportok. Az életminőséget befolyásoló tényezők: A beteg személyisége, betegség feldolgozása, családi állapot, kísérő betegségek, gazdasági helyzet, szociális helyzet, életkörülmények, iskolázottság. PD-t választó betegek: pozitív hozzáállás, jó alkalmazkodó készség, humor, fiatalabb életkor. HD-t választók: gyakoribb az idős életkor, passzív-agresszív védekező magatartás, félelem, egyedüllét, családi kényszer. Holland tanulmány /NECOSAD/: a predializált betegek 63%-nak nincs ellenjavallata sem orvosi, sem szociális szempontból egyik kezelési formára sem. Ezen betegek 43%-ban választották a PD-t. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Oktatás fontossága Gondozási folyamat: Predialízis: nem az gondoz, aki kezelni fog; beteg félelme a vesepótló kezeléstől; a betegek jó része el sem jut (vagy jön) a gondozásra; a hozzátartozó félelme nagy mértékben befolyásolja a beteget (családot is oktatni kell); nagy a „beeső” betegek száma, közülük már kevesen választják a PD-t; egyéb társszakmák negatív véleménye; nővér, orvos legyen egyaránt elkötelezett, különben a beteget sem lehet meggyőzni és vezetni; nem mindenki alkalmas a beteg oktatására(!); a PD-s betegekkel foglalkozó ember - 24 órás szolgálat, szociális és lelki gondozó diétás tanácsadó egy személyben. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Oktatás fontossága Asszisztált PD: felmérni az igényt, megtalálni az alkalmas segítőt; nővér feladata: felmérni az igényt (idős betegeknél nagyon sokszor a segítő hiánya akadályozza meg a PD kezelést), segíteni megkeresni azt a személyt, aki a kezelésre alkalmas, a segítőt betanítani; Magyarországon nincs intézményesített asszisztált PD; önkéntes segítők vannak (szociális otthon, család, élettárs, esetleg fizetett alkalmazott). Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Idősödő dialízis populáció A dialízis populáció egynegyede 75 év feletti. A betegek többsége többszervi megbetegedéssel bír, a kis stresszre adott negatív válaszreakció a dializált betegek 75%-ára jellemző már 60 év felett, és jellemzőbb prediktora a mortalitásnak mint az életkor. Idős betegek korlátai a PD-ben: látásromlás, csökkent mobilitás, romló kognitív funkciók, oldat felemelésének nehézsége. A HD-s betegek betegségtudata erősebb, mint a PD-seké. A HD-s betegek életvitelét, elégedettségét jelentősen befolyásolja a szállítás és a kezelés alatti-utáni hipotóniás epizódok. Idős HD-s és PD-s betegek hospitalizációs gyakorisága között nincs jelentős különbség. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

Összefoglalás A peritoneális dialízis az elsőként választandó kezelési forma meglévő vesefunkcióval rendelkező fiatal betegnek. Hosszú távon, később minden betegnél HD-re történő váltás lehet szükséges. A költségviselőnek a CAPD az olcsóbb, mindig a beteg írott beleegyező választása a döntő. Fontos a beteg predialízis oktatása. Idős, rokkant beteg kezelésében az asszisztált PD lehet az optimális, bár ez a kezelési mód egyúttal igen költséges is. Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017

KÖSZÖNÖM! Title, Subject, Author © Copyright, 04/04/2017