Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése Dr. Káplár Miklós egyetemi adjunktus DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

Krónikus vesebetegséggel szövődött diabetes kezelése Káplár Miklós DE OEC, I. Belgyógyászati Klinika Anyagcserebetegségek Tanszék 2009.06.03.

CKD - szénhidrátháztartás Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: 766-777, 2008.

CKD-vel szövődött diabetes kezelése A cukorbetegség viselkedése vesebetegekben megváltozik Nincsenek egységes irányelvek, ajánlások ezen betegek kezelésére

Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben Emelkedett vér-urea → Carbamyl-Hb képződés fokozott, fals poz. eredményhez vezethet (electrical charge-based assay) HbA1c specifikus módszerek alkalmazása Metabolikus acidózis (NS) Uraemia-related fokozott glikáció (NS) Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: 766-777, 2008.

Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben Vvt-k rövidebb élettartama – jól dializált betegben nem számottevő Transzfúziók (ritka) Renalis anaemia és erythropoetin használata: HbA1c alacsonyabb! Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: 766-777, 2008.

Vércukorellenőrzés (HbA1c) nehézségei CKD-ben Glikált albumin stabilabb marker Kb 2 hétre vonatkozó érték, jobb korreláció a vcértékekkel Kevés laborban érhető el Nincs standardizálva Protein metab. változása is zavarja, CKD-ben gyakori Cél HbA1c: 7,0%, 7,3% - fokozott mortalitas Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: 766-777, 2008. T P Peacock, Kidney International, 73:1062-1068,2008.

Össz-mortalitás és HbA1c összefüggése dializált betegekben Csaba P Kovesdy, Am J Kidney Dis. 52: 766-777, 2008.

Glykaemiás kontroll hatása a veseelégtelenségre I. és II. std.: önmagában a glykaemiás kontroll kifejezett védő hatású III-V. std.: a glykaemiás kontroll pozitív hatása fontos, de megfelelő vérnyomás kontroll is szükséges!

OAD - CKD A CKD 1-2. stádiumában az OAD-ok megszorítás nélkül használhatók 3-5. stádiumban dózismódosítás szükséges

Metformin Laktátacidózis veszélye Metformin a vizelettel választódik ki 3-5. std-ú veseelégtelenségben ellenjavallt adása! GFR< 60 ml/min/1,73m2 Kreat: ffi > 130 μmol/l, nő > 110 μmol/l Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009. Diabetol Hung 17 (Suppl 1): 14-46, 2009.

Jichun Yang at al, Clin Science 116, 17-26,2009.

Rosiglitazon és albuminúria 52 hetes kezelés RG/Glyburid UAE meghat. 28. és 52. héten 52. héten a RG csoportban szign. csökkenés, mely nem korrelált erősen a HbA1c-vel, a vérnyomásváltozással igen G Bakris, Journal of Human Hypertension. 17: 7-12, 2003.

Tiazolidindionok Elméletileg dózismódosítás nélkül alkalmazhatók A vízretenció veszélye miatt alkalmazásuk nagyobb körültekintést igényel GFR < 30 ml/min/1,73m2 Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009. Diabetol Hung 17 (Suppl 1): 14-46, 2009.

Sulfanylurea Glibenclamid Glimepirid Májban metabolizálódik 3 termék közül 1 aktív (4-hidroxi glibenclamid – 15%-os hatás) és a vesén keresztük ürül, CKD esetén kumulálódhat Glimepirid Májban metabolizálódik (100%), vesén ürül 60% 2 termék közül 1 enyhén aktív és a vesén keresztük ürül, CKD esetén nem jav. adása st. 5. ellenjavalt Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009

Sulfanylurea Gliquidon – Glurenorm Májban metabolizálódnak, inaktív bomlástermékek CKD-ben adhatók Glipizid - Minidiab, Gliclazid – Diaprel-MR Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009

Glinidek Rapaglinid (NovoNorm) Nateglinid (Starlix) Máj metabolizálja (100%), inaktív bomlástermék, Kiválasztás: 10% vese,90% bélrendszer adható (GFR 20 alatt nem jav., nincs adat) Nateglinid (Starlix) Máj metabolizálja (85%), aktív bomlástermék Vesén keresztül ürülő aktív bomlástermék (83%) miatt ellenjavallt Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009

Incretin-alapú kezelés GLP-1 receptor agonista Exenatid – vesén keresztül ürül, dózisredukció szükséges 4-5. std-ban ellenjavallt DPP-4 gátló Sitagliptin Kiválasztás: 87% vese (változatlan formában), 13% bélrendszer Dózisredukció: 3. std.: 50 mg, 4-5. std.: 25-25 mg Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009

Inzulinkezelés A humán és analóg inzulinok egyaránt jól alkalmazhatók a veseelégtelenség minden fázisában Nephrosis sy-ban Levemir adása nem javallt Dózisredukció (The American College of Physicians): GFR 50-10 mL/min/1,73m2: 25% GFR <10 mL/min/1,73m2: 50% Étkezések előtt rövid hatású (analóg)+ este intermedier inzulin, később naponta többször adott rövid hatású inzuin Masakazu Haneda at al, Nephrol Dial Transplant, 24:338-341,2009

Inzulinkezelés - HD HD – membránok cellulose triacetate (CTA) polyester-polymer alloy (PEPA) polysulphone (PS) 1 óra a dialysis után az IRI-szint szignifikánsan csökken Az IRI csökkenés PS használata esetén a legkifejezettebb Abe M: Clin Nephrol. 2008 May;69(5):354-60.

Inzulinkezelés - HD A HD nem gyakorol tartós hatást a cukoranyagcserére (HbA1c), de a hypoglykaemia gyakoribb 2-es típusú betegekben Loipl J, Ren Fail. 27: 305-8, 2005.

Inzulinkezelés - HD Analóg rövid hatású inzulin Analóg bázis csak kis dózisban (hypogl. veszélye miatt) Étkezés gyakran megváltozik a HD napján (időpont eltolódás, a beteg HD után étvágytalan stb.) inzulindózis módosítás szükséges! – elsősorban a rövid hatású inzuliné

Inzulinkezelés - PD Dializáló folyadékból cukor szívódik fel Inzulinigény nagyobb CAPD Hasonló mint HD esetén (analóg rövid + bázis) IPD Bázis: NPH, 2x, este nagyobb dózisban

Egyéb tényezők Diéta Vérnyomás Fehérjebevitel: 0,8 g/ideális tskg Sóbevitel: < 6g/nap Dohányzás kerülése Vérnyomás < 130/80 Hgmm Feh. ürítés > 1g/nap – 125/75 Hgmm ACE-gátló, ARB, Ca-antagonista, alfa-blokkoló

Egyéb tényezők Statinkezelés Thrombocyta aggregáció gátlás csökkenti a progressziót és a CV rizikót Thrombocyta aggregáció gátlás Micro- vagy macroalbuminuria esetén indokolt