Időskor – vesebetegség, veseelégtelenség Dr. Szegedi János egyetemi docens, főorvos, orvos-igazgató Jósa András Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza

Az időskor és a vesebetegség , veseelégtelenség. Dr. Szegedi János B.Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Sz-Sz-B. megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház – Jósa András Oktatókórház, Nyíregyháza XIX Debreceni Nephrologiai Napok 2014. május 27.

Az öregedés fogalma- lényege. Az öregedés az élethez hozzátartozó biológiai folyamatok összessége, melyre a mai kor embere hajlamos betegségként gondolni, pedig ugyanolyan fiziológiai folyamat, mint a alvás, a mozgás, vagy az emésztés. Az öregedés elkerülhetetlenül bekövetkezik, annak legfeljebb ütemét és az esztétikai megjelenését lehet megváltoztatni.

Az időskorúak aránya a világon Napjainkban kb. 600 millió 60 év feletti személy él a világon, számuk 2025-re akár meg is kétszereződhet.

A magyar népesség várható korösszetétele 1995-2050 között Hablicsek László-Tóth Pál Péter A nemzetközi vándorlás szerepe a magyarországi népességszám megőrzésében 1999-2050 között. (Népesedés és Népességpolitika - tanulmányok)

A korösszetétel alakulása Magyarországon 1900, 2000, 2100 Varga A.: Népmozgalmi folyamatok

* Az időskorú népesség (65 év feletti) a gyermekkorú népesség 2010 2011 2012 Népesség száma (ezer fő) 9 986 9 932 9 906 Öregedési index * % 114,7 116,4 119 * Az időskorú népesség (65 év feletti) a gyermekkorú népesség ( 0 – 14 év) százalékában dec.31.-én

Időskorúak speciális egészségügyi ellátásának indokai Idős korban számos népbetegség gyakrabban fordul elő, ezek megelőzése fontos feladat ( hypertonia, atherosclerosis, diabetes , elhízás , vesebetegség stb ) Az idős korban a gyógyszeres kezelés fokozott figyelmet igényel ( mellékhatások, gyógyszerhatás, kiválasztás) A gondozás jelentősége megnő idős korban

Idős kor és a betegségek gyakorisága Anyagcsere zavarok (cukorbetegség, zsíranyagcsere zavara, köszvény) Folyadékháztartás zavara (kiszáradásra való hajlam), Vesebetegségek, veseelégtelenség Hypertonia Érrendszer betegségei (érelmeszesedés, érszűkület, infarktus, stb.) Fertőzésekkel szembeni ellenállás csökkenése Izületi elváltozások Szellemi frissesség csökkenése, mentális problémák Egyéb betegségek

FIZIOLÓGIÁS ÉS PATHOFIZIOLÓGIÁS ELVÁLTOZÁSOK IDŐS KORBAN Csökken: az izomszövet tömege az össztestvíz-mennyiség a plasmafehérje-koncentráció csökken a szív-percvolumen a vesefunkció a máj tömege és vérátáramlása egyes hormonok szekréciója Nő: a zsírszövet mennyisége

Az életkor és a vese anatómiája A vese tömege fiatal felnőtt korban 250-270 gr, a 8.-ik évtized után ez 180-200 gr-ra csökken. A csökkenés elsősorban a kéregállományt érinti. A glomerulusok száma csökken, nő a scleroticus glomerulusok részarány (a 40-50 éves korban ez 1-2 %, 70 éves korban 12 %). A életkor előrehaladtával a glomerulus kacsok lebenyezettsége csökken, a mesangiális sejtek száma nő, az epithelsejtek száma csökken.

A vese anatómiai, funkcionális változásai az időskorú populációban (I Csökken a renalis véráramlás (RBF). A vese véráramlása fiatal korban 1200 ml/perc, 80 éves korban ez 600 ml/percre csökken. Csökken a glomerularis filtrációs ráta (GFR). A GFR a 40-es évek után évtizedenként 8 ml/perc/1,73 m2-rel csökken. A tubulusok változása miatt retenciós cystak alakulnak ki. Interstitialis fibrosis alakul ki.

A vese anatómiai, funkcionális változásai az időskorú populációban (II Csökken: a Na+-visszatartás, a plazma renin-aldosteron szint, a vízkiválasztás, a cukor reabsorptiója.

Az életkor és az akut veseelégtelenség. Az időskorú populációban gyakoribb az akut veseelégtelenség: prerenalis veseelégtelenség (exsiccosis, túlzott diureticus terápia, ACE-inhibitor) renalis (ACE-gátló+diuretikum terápia vesefunkció ellenőrzése nélkül, toxikus antibiotikumok, diagnosztikus beavatkozások, pl. CT) postrenalis (prostata hypertrophia, prostata, nőgyógyászati, rectum daganatok)

Az életkor és a veseelégtelenség Az időskorú populációban a gyakoribb veseelégtelenség kialakulásában életmódi tényezők mellett a gyógyszeres kezelések is szerepet játszanak.

Gyógyszeres kezelés idős korban Idős kor jellemzői Az összlakosság 20%-át érinti Összes orvosi beavatkozások 60%-át jelenti Polimorbiditás Jellemző a polipragmazia: „ egy panasz-egy gyógyszer” „ átlagosan 8 gyógyszer/ beteg” Speciális orvos-beteg kapcsolat Leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek: CV gyógyszerek ( ACE-gátlók, diureticumok stb) fájdalomcsillapítók, NSAID-k antibiotikumok egyéb speciális gyógyszerek( cytostaticumok stb ) kontrasztanyagok

Idős korban egyre gyakoribb a CKD-re rakódott AVE !

Krónikus vesebetegség epidemiológiája A vesebetegség a lakosság 10-14,6 %-át érinti. A végstádiumú veseelégtelen betegek száma azonban az összes CKD alig 1 %-a. Idült vesebetegek száma rohamosan nő: minden 10. felnőtt! Világszinten több mint 500 millió embert érint! A világ 120 országában már több mint 1.5 millió beteg részesül vesepótló kezelésben Vesebetegség, veseelégtelenség leggyakoribb oka: Kor Obesitas Diabetes mellitus Hypertonia EDTA Kongresszus Isztambul 2013

A kor és a hypertonia prevalenciája Korcsoport Prevalencia (%) 15-18 év 0,5-3 % 18-35 év 10 % 50-59 év > 40 % 70-80 év 60-72 % > 80 év 72,8 % A Aguado et al :BMC Geriatrics 2009 .9.16.1-6

A diabetes mellitus hazai előfordulása Az ismert cukorbetegség gyakorisága 5,0–5,5 %-ra becsülhető. Reprezentatív szűrővizsgálat eredményei alapján a 20-69 év közötti populációban a diabetes előfordulása 8,65 % volt, ami a teljes 20-69 éves populációra vetítve 7,47 %-os súlyozott gyakoriságot jelent. A magasabb életkorú lakosság körében az előfordulási gyakoriság elérheti a 15–20 %-ot is. MDT Szakmai Irányelve, 2011. Diab.Hung. 2011; XIX. (Suppl.1.): 5-72.

Diabetes prevalencia kor és nemek szerint

Túlsúly, elhízás. A világon: 2010-ben 1,5 milliárd ember túlsúlyos, vagy elhízott volt Előrejelzések szerint 2030 –ra 2,16 milliárd túlsúlyos, 1,112 milliárd elhízott lakossal kell számolni.

Magyar adatok Az Országos Táplálkozás és Tápláltsági Vizsgálat 2009. évi adatai szerint: A túlsúly és az elhízás mindkét nemnél az életkorral nő. 18-34 éves korúak között a 25 feletti BMI 41 %-ban, 65 év felett 76 %-ban fordul elő. Fiatal nőknél az elhízás gyakorisága alacsonyabb, mint férfiaknál, 65 év felett nőknél nagyobb, mint férfiaknál.

Incidens betegek kormegoszlása (ERA-EDTA Registry Annual Report 2011) Ország o – 19 év 20 – 44 év 45 – 64 év 65 – 74 év 74 év pmarp % Anglia 52,7 17 139,2 33 300 25 342,8 Ausztria 9,3 1 38,8 10 152,1 31 391,4 27 527,3 Belgium(n. nyl) 45,5 8 147,6 23 464,5 24 907,1 46 Belgium (f. nyl) 53,3 226,6 578,3 813,9 35 Bosznia -Hercegoniva 2 41,6 12 191,9 40 354,2 30 497,8 16 Dánia 5,1 46,7 13 135,9 314,6 28 386,8 Finnország 9 34 114,9 39 245,8 191,1 18 Franciaország 7,4 41,3 153,9 401,6 22 648,8 Görögország 22,3 6 62,8 21 102,4 381,8 425,6 Izland Norvégia 9,6 15 130,1 285,1 383,8 Romania 8,2 52,1 215,6 42 395,8 26 276,8 Szerbia 56,7 221,7 44 406,9 293,3 Svédország 7,8 48,2 149,4 317,1 406,3 Hollandia 6,7 40,4 11 32 353,7 473,8 EDTA átlag 5,3 46,0 155,7 369,5 476,7 Magyarország 0,89 7,74 34,03 29,2 28,12 Clin Kidney J 2014.7.227-238

(ERA-EDTA Registry Annual Report2011) Prevalens betegek kormegoszlása (ERA-EDTA Registry Annual Report2011) Ország o – 19 év 20 – 44 év 45 – 64 év 65 – 74 év 74 év pmarp % Anglia 545,5 22 1375,5 39 2222,9 21 2252,3 18 Ausztria 59,8 1 448,5 15 1527,0 42 2556,4 25 2081,1 17 Belgium (német nylv) 421,1 11 1459 34 2945,6 23 4060,6 31 Belgium (francia nylv) 513,3 14 1844,5 38 3666,6 4111,6 26 Dánia 63,7 2 539,3 20 1316,7 41 1851,8 1787,6 Finnország 99,3 3 401,1 16 1278,1 45 1945,5 1273,8 13 Franciaország 44,6 513,5 2550,3 2676,3 2978,5 Görögország 49,9 430,4 24 1432,8 2755,7 3059,6 27 Izland 78,1 493,4 1011 37 2004,6 1543 Norvégia 67,4 491,5 19 1415,7 2357,5 1930,4 Románia 28 325,3 1118,2 44 1616,5 1193,0 Szerbia 23,2 427,6 1252,1 49 1620,2 917,5 10 Svédország 70,6 465,7 1507,2 2210,5 1786 Hollandia 63 497,6 1335,1 2275,8 2235,3 EDTA átlag 34,6 484,6 1450,4 40 2308,8 2283,4 Magyarország 0,42 11,62 37,48 28,17 22,29 Clin Kidney J 2014.7.227-238

A kezelt betegek kor szerinti megoszlása 2013-ban Életkor Új betegek 5280 Dec.31.-én kezelt betegek 6384 0 -19 év 47 27 20-44 év 409 742 45-64 év 1798 2393 65 – 74 év 1541 1799 >75 év 1485 1423 65 év 57,31 % 65 év 55,84 % Az új betegek átlagos életkora 60,4 év. Dec. 31.-én kezelt betegek átlagos életkora 60,2 év volt.

Új betegek kor szerinti megoszlása 2013-ban % A betegek átlagos életkora: 60,4 év,

Dializált betegek kormegoszlása 2013 december 31-én % A betegek átlagos életkora: 60,2 év

Kórházi igénybevétel idős korban

Adjusted all-cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2010 Figure 5.2 (Volume 2) Prevalent ESRD & general Medicare (non-ESRD) patients. Adj: gender/race; ref: Medicare patients, 2010.

Vesepótló kezelés időskorban . Az életkor ma már nem akadálya a vesepótló kezelés elkezdésének. Megfelelő életminőség érdekében individualizáltan kell dönteni a vesepótló kezelés módjáról ( peritonealis dializissel jobb életminőség érhető el). Fontos feladat a betegek programozott felkészítése a vesepótló kezelésre ( gondozás!!) A veseátültetés 65 év felett is jelentősen javítja az életkilátásokat és az életminőséget . Időskorban is az élődonoros veseátültetés biztosítja a legjobb eredményt Az ET Senior Program jó esélyt biztosít az idős recipiensek időben történő vesetranszplantációjához

Következtetések-feladatok (I.) Az időskorú populáció arányának növekedésével a vesebetegségek gyakorisága is nő (fokozott figyelem a szűrésre!!). Az időskorú lakosság életminőségét a nephrologiai státusza alapvetően meghatározza. Az új diagnosztikus és gyógyszeres beavatkozások szövődményeként egyre több esetben kell számolni az időskorú betegeknél a veseszövődmények kialakulásával (vizsgálatok előtt GFR ellenőrzés).

Következtetések-feladatok (II.) Időskorú betegeknél fontos a GFR rendszeres -gyógyszeres,egyéb kezelés kapcsán alkalmi –ellenőrzése ( praxis, szakellátás!!) Az időskorú betegek nephrologiai ellátásához megfelelően képzett szakemberek szükségesek (team-munka !!!). Az időskorú betegek vesepótló kezelése speciális ismeretanyagot igényel (pl. kezelési mód megválasztása).

Következtetések-feladatok (III.) Időskorú betegekre jellemző a multimorbiditás.. Magasabb a cardiovascularis rizikójuk. Gyakoribbak a malignus betegségek Gyakoribbak a psychoszociális problémák Nagyobb a hospitalizációs igény A megelőzés érdekében szemléletváltás, a geriátriai ismeretek széleskörű elsajátítása, a szakmák közötti együttműködés javítása szükséges. Következtetések-feladatok (III.)

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !