A renális anémia kezelésének új célértékeiről és lehetőségeiről Zólyomi Kinga B. Braun Avitum 14. sz. Dialízisközpont, Kistarcsa

A renális anémia kezelésének új célértékeiről és lehetőségeiről Zólyomi Kinga B.Braun Avitum 14.sz dk, Kistarcsa Debreceni Nephrológiai Napok 2012. június 2. 2

Erythroid őssejt (BFU-E) Erythroid Colony-Forming Unit (CFU-E) Erythropoiesis Erythropoietin Vas SCF, GM-CSF, IL-3 SCF, IL-1, IL-3, IL-6, IL-11 A fiatal érett vvt stabilizálásához is még továbbra is kell EPO, nem lehet abba hagyni mert az érési folyamat lelassul és az érett sejtek is szétesnek. érési idő 8 – 10 nap Pluripotens őssejt Erythroid őssejt (BFU-E) Erythroid Colony-Forming Unit (CFU-E) Proerythro- blasts Erythro- blasts Reticulocyta Érett vvt Papayannopoulou T, et al. In: Hoffman R, et al., ed. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. 2005;267-288.

Az életminőségi (QOL) mutatók és az átlagos hemoglobin szint közötti összefüggés fizikális tünetek fáradtság depresszió társas kapcsolatok frusztráció összesített QOL Az EPO th bevezetése után számos életminőségi vátozát vizsgáltak, az ábrán látható, hogy látványossa javultak a paraméterek, ezért érjül el minden betegnél, hozzuk fel a betegeket 11 hgb fölé. legyen a Hgb 11 g/dL fölött

NKF-KDOQI guideline 2006 ajánlás a Hgb célértékre 2.1. Az ESA-kezelt krónikus vesebetegek lehetőleg érjék el a Hgb > 11 g/dL célértéket (ajánlás) Kdoki stady minden beteg….. 5

CHOIR study Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease 1432 krónikus vesebeteg bevonásával 16 hónapig tartó vizsgálat Hgb célérték: 13,5 g/dL (715 beteg) 11,3 g/dL (717 beteg) Végpontok: halálozás szívizom infarktus szívelégtelenség miatt hospitalizáció stroke Eredmények: - A magas Hgb csoportban 34%-kal magasabb volt a végponti események száma - Az életminőségi mutatók egyformák voltak a 2 csoportban - A magas Hgb csoportban több betegnek volt súlyos nemkívánatos eseménye Egy éven belül kijött 2 stady nagy betegszámmal.kvajör megtervezett vizsgálat volt, hogy 2 cspoport között lesz e külömbség, végpotokat vették figyelembe, a 13 fölött rossz llett a végpotok, az életminőség ugyan javult, de fisztulák leálltak, magas vérnyonmás fejfájás egyéb 6

CREATE study Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia 602 krónikus vesebeteg bevonásával 3 évig tartó vizsgálat Hgb célérték: 13,0 – 15,0 g/dL 10,5 – 11,5 g/dL Elsődleges végpont: 8 különböző kardiovaszkuláris esemény valamelyike Másodlagos végpontok: bal kamrai tömegindex változása életminőség változása vesebetegség progressziója Eredmények: Magasabb Hgb mellett 22%-kal nőtt a kardiovaszkuláris esemény rizikója Bal kamrai tömeg index egyforma volt Magasabb Hgb mellett jelentősebben javultak az életminőségi mutatók A magasabb Hgb csoportból többen kerültek dialízisre Ckrit 7

EPO terápia beállításakor mérlegelendő szempontok kezeljük ne kezeljük Állapot javítása transzfúziók elkerülése életminőség javítása Biztonságosság kardiovaszkuláris események thrombotikus események malignus transzformáció Figyelembe kell venni a mérleg 2 oldalát, mik a célok, mi a haszna javítani kell, de ne vigyük túlzásb.a

Hgb értékek megoszlása >11 célérték mellett A betegek 80%-ánál elérhető a Hgb > 11 g/dL célérték. A betegek 20-25%-a 13 g/dL érték fölé került. Hgb > 13 esetén a kardiovasculáris és thromboemboliás szövődmények aránya megemelkedik. 2006 ajánlás ajánlás alapján legyen 11 fölött, 9 alattt kevesebb beteg volt, 80% 11 fölött volt és 13 fölött 15% volt a betegeknek, felvittük abba a tartományba 13fölött ami már nem jó a betegnek. Ezet már nehéz teljesíteni, hogy ne mejünk fölé.

Az életminőségi (QoL) mutatók és az átlagos hemoglobin szint közötti összefüggés fizikális tünetek fáradtság depresszió társas kapcsolatok frusztráció összesített QoL A céltartomány 10-12 között legyen legyen 11 < Hgb < 12 g/dL e fölött a QoL alig javul, de több a szövődmény

NKF-KDOQI guideline 2007-es revízió ajánlás a Hgb célértékre 2.1.1 A Hgb célérték megválasztásakor egyedileg mérlegelni kell a várható kedvező hatást és a nemkívánatos súlyos szövődményes potenciális rizikóját (ajánlás) 2.1.2 ESA-kezelt dializált, vagy nem dializált krónikus vesebetegek esetében a Hgb célérték általában 11 – 12 g/dL között legyen (ajánlás) 2.1.3 ESA-kezelt dializált, vagy nem dializált krónikus vesebetegek esetében a Hgb érték ne haladja meg a 13 g/dL értéket (közepesen erős evidencia) 11

EPO terápia irányelvei kezdő EPO dózis HD esetén heti 100-150 NE/tskg/hét függ az alapbetegségtől és az induló Hgb értéktől Hgb szint ellenőrzése legalább havi gyakorisággal ne változtassunk túl gyakran a dózison a „libikóka effektus elkerülése érdekében” emelés a dózis max 50%-ával csökkentés a dózis 25%-ával az apoptózis elkerülése érdekében egyénre szabott terápia a generikus gyógyszerekkel ellentétben a különböző EPO készítmények nem cserélgethetők szabadon (bioszimilerek) adott készítménnyel kezelt beteg lehetőleg ugyanazt a szert kapja Ahoz, hogy tartományban maradjo a beteg a avas th együtt kell, hogy működjön.

Ajánlások a vasterápia alkalmazására KDOQI 2006 3.2.3 A vasadagolás elégséges legyen az alábbi paraméterek folyamatos fenntartásához: ferritin > 200 ng/mL és TSAT > 20% (ajánlás) 3.2.4 500 fölötti ferritin esetén csak alacsony TSAT vagy EPO rezisztencia esetén javasolt a vas további adása (ajánlás) 3.2.5 Hemodializált betegeknek intravénásan adjuk (erős ajánlás) EBPG Minden betegnél megfelelő vas-ellátottság szükséges ahhoz, hogy a Hgb célérték elérhető és fenntartható legyen A vasháztartás célértékei: - serum ferritin 200 - 500 µg/l között legyen - hypochrom vvt aránya  2.5% - vagy TSAT (transzferrin szaturáció) 30-40% között Adni kell a vasat, hogy mind a 2 teljesüljön 500 fölött javasolják a vas elhagyását ha a tsat 20 fölött van, ha alatta tovább kekll a vas, 800 fölött minen elhagyása. Európai ajánlás lényege ugyan az csak a sat más

Javaslat vaspótlásra renális anémiában a hozzáférhető vas (transzferrin szaturáció) és a vasraktárak (ferritin) párhuzamos követése szükséges hemodialízisben lehetőleg vénásan alaklmazzuk a vasat TSAT < 20% alatt emelt adagban TSAT > 20% mellett fenntartó terápiát folytatjuk Ferritin > 500 ng/ml fölött a vas adását általában szüneteltetjük telített vasraktárak esetén (ferritin>500) a vas adása folytatható, ha TSAT < 20 alatti Ferritin > 800 esetén a vas adását abba kell hagyni.

Adjuváns terápia az anemia kezelésében Krónikus vérzésforrás keresése, kezelése Megfelelő antikoagulálás (alvadékonyság – vérzékenység) Gyulladásos gócok eliminálása Folsav és B 12–vitamin pótlása C-vitamin pótlás Hyperparathyreozis kezelése Dialízis hatékonyság optimalizálása spKt/V > 1,3 Fizikai aktivitás Tápláltság

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET