A vérzésveszélyes állapotokban alkalmazható HD-alvadásgátlás Zsiros Andrea B. Braun Avitum 9. sz. Dialízis Központ, Székesfehérvár

A vérzésveszélyes állapotokban alkalmazható HD- alvadásgátlás Zsiros Andrea B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár Zsiros Andrea B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár a,

Alvadásgátlás lehetőségei a dialízisben Na-heparin (UFH) Alcsony molsúlyú heparin (LMWH) Citrátos antikoagulálás Hirudin Thrombin inhibitorok (hirudin, agatroban): heparin indukálta trombopénia esetén Heparinoidok (danaparoid): monitorozás anti Xa akt. Prostacyclin: thrombocyta aggregáció és adhézió gátló. Kombinálható kis dózisú heparinnal vagy LMWH-val. Vérnyomásesést okozhat.

Vérzéveszélyes állapotok Műtét utáni állapot (1-3 nap) Friss trauma Gastro-intestinalis megbetegedés, vérzésveszéllyel Két héten belül lezajlott intracerebralis vérzés Diabeteses proliferativ retinopathia Uraemias pericarditis Nem megfelelően beállított magas vérnyomás Fertilis korú nőbeteg havi ciklusának időpontjában

Lehetőségeink a kíméletes alvadásgátlásra Heparin: csökkentett dózis, a max. aPTI megnyúlás 40 % Heparinmentes HD: magas véráramlás, félóránként 200-300 ml NaCl „átöblítés”, fokozott UF terhelés, a kapillár alvadás veszélye fokozott Regionális heparinizálás: a Na-heparint a dializátor után protaminnal közömbösítik. Már nem alkalmazzuk. LMWH : csökkentett bólus-adag ( a felezési idő hosszú!) Regionális citrát antikoagulálás

Néhány gyakrabban alkalmazott frakcionált heparin LMWH típusai molsúly felezési idő (norm. vesefunkció) Felezési idő (veseelégte-lenségben) dalteparin Na – „Fragmin” 5600-6400 3-4 óra 6-8 óra enoxaparin Na – „Clexane” 3500-5500 4-5 óra 6-10 óra nadroparin Ca –„Fraxiparin” 3600-5000 danaproid Na 5500 -24 óra n.a. nem frakcionált heparin 6000-30 000 30-120 perc

A kíméletes alvadásgátlás veszélyei túladagolás, vérzés a csökkentett adag ellenére dializátor („rendszer”) alvadás elégtelen dialízis hatásfok („nem alvadó” rendszerben is) fokozott UF terhelés a heparin mentes kezelés során

A citrát tulajdonságai a vér alvadását a Ca-ionok megkötése útján gátolja a vvt-be nem jut be, csak az EC térben oszlik meg a májban laktáttá majd bikarbonáttá metabolizálódik nem akkumulálódik a kezelés során, a bevitt mennyiség filtrálódik a dializátorban és lebomlik a májban a beteget alkalizálja, ezt a bikarbonát koncentráció beállításánál figyelembe kell venni májelégtelenségben klírensze a felére csökkenhet (710 – 340 ml/min)

A regionális citrát-alvadásgátlás Ca-mentes dialiátum szükséges hozzá. 30% os töménységű Nátriumcitrát oldatot juttatnak a rendszer artériás szárába,melyet a dializátor után 10% os Ca-glukonáttal semlegesítenek. A dializátor után a Se-Ca szint 0,3mmol/l alatt legyen, ezt emelik utána dializátor előtti szintre. Szoros ionizált kálcium monitorozás mellett végezhető (Astrup gépen). Heparin allergia, HIT-II esetén is ajánlott alvadásgátlási módszer.

RCA 30%-os citráttal Saner FH és mts. (Duisburg-Essen) Regionális citrát alvadásgátlás tömény oldattal (30%-os), 10%-os Ca-glukonát semlegesítéssel. A dializátor után se-Ca 0.3 mmol/L alatt legyen, ezt emeljük a dializátor előtti szintre

Automatizált rendszer RCA-ra A Fresenius Multifiltrate ún. Ci-Ca rendszere

Citrát kinetika CVVHDF alatt Mariano F. és mts. A májban metabolizálódik és hemofiltrációval távozik

Májelégtelenséghez társuló heveny VK-ban alkalmazták Saner FH és mts. (Duisburg-Essen) Az egyéves mortalitás 61.8%-os volt

ACD-A oldattal végzett RCA citrát adagolás 3.22%-os ACD-A oldatból (112.9 mmol/L) a dializátor utáni Ca-koncentráció 0.25-0.4 mmol/L legyen Ca-reinfúzió átlag 1.7 mmol/óra a beteg ionizált se-Ca szintje 1.1 mmol/L felett maradjon Cointault O. és mts.

RCA rendszer vázlata 30 ml/óra 250 ml/óra Mariano F. és mts.

Összegzés Vérzésveszélyes állapotokban a „heparinmentes” kezelés és a „minimál dózisú heparin” kezelés nem eléggé biztonságos a fokozott rendszeralvadás, ( kapillár alvadás) fokozott UF terhelés miatt. Az LMWH alkalmazása ilyen esetekben a dializált betegekben nem pontosan ismert, elhúzódó felezési idő, akkumuláció miatt nem ajánlható A regionális citrát alvadásgátlás jó alternatíva, de hazai tapasztalat még kevés van. Bevezetése főleg a folyamatos kezeléseknél (CVVH, CVVHD, CVVHDF stb.) jön szóba a fokozott monitorozási és ápolási igény miatt.

Szép napot mindenkinek!