Péterfy Sándor u. Kórház FMC Dialízisközpont, Budapest A HRS SZINDRÓMÁRÓL ÉS KORSZERŰ KEZELÉSÉRŐL Greguschik Judit Péterfy Sándor u. Kórház FMC Dialízisközpont, Budapest

A HRS SZINDRÓMÁRÓL ÉS KORSZERŰ KEZELÉSÉRŐL GREGUSCHIK JUDIT, Dr. Rikker Csaba, Mag Otilia FMC Dialízis Center, Péterfy Sándor Utcai Kórház XVII. Debreceni Nephrológiai Napok, 2012. május 30.- június 2.

Tartalom Bevezetés A HRS, mint betegség jellemzői,etiológiája A HRS-ben szenvedő betegek diagnosztikája A HRS kezelése Megelőzés Összefoglalás A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 2

Bevezetés Májcirrhózisban szenvedő betegek esetében gyakran alakul ki veseelégtelenség különböző okoknál fogva. Ennek egyik legsúlyosabb megjelenési formája a hepatorenális szindróma (HRS). A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 3

A HRS, mint betegség jellemzői, etiológiája A HRS JELLEMZŐI antidiuretikus hormon (ADH) termelődés fokozódása dilúciós hiponatrémia keringési elégtelenség a vese szövettana normális portális hipertenzió progresszív szplanchnikus artériás vazodilatáció artériás hipotenzió renin angiotenzin aldoszteron rendszer (RAAS rendszer) aktiváció renális perfúzió csökkenése A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 4

A HRS, mint betegség jellemzői, etiológiája 1-ES TÍPUSÚ HRS JELLEMZŐI 2-ES TÍPUSÚ HRS JELLEMZŐI akutan és rapidan bekövetkező veseelégtelenség krónikus májbetegségre rárakódott akut esemény („akut a krónikuson” májelégtelenség) leggyakrabban infekciót követő komplikáció a se. kreatininszint <2 hét alatt megduplázódik, vagy a se kreatinin >221umol/l egyéb szervelégtelenségek jellemzik sokkal lassabban progrediál a betegség felismerésekor mért se. kreatinin: 160-180 umol/l extrém keringési diszfunkció refrakter aszcitesz jellemzi, a folyadékretenció nem reagál diuretikumokra A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 5

A HRS, mint betegség jellemzői, etiológiája Medián túlélés: 1-3 hét (1. típus) illetve 6 hónap (2. típus) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1954971/?tool=pubmed A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 6

HRS-ben szenvedő betegek diagnosztikája MAJOR KRITÉRIUMOK EGYÉB KRITÉRIUMOK alacsony GFR, se. kreatinin nagyobb, mint 133 umol/l a 24 órás kreatinin clearence kisebb, mint 40ml/perc nem észlelhető javulás a vesefunkcióban diuretikum legalább 2 napos megvonására és albumin napi 1 g/tskg (max. 100 g/nap) adására nincs jelen sokk, infekció, folyadékvesztés, nefrotoxikus gyógyszeres kezelés (non-szteroidok, aminoglikozidok, kontrasztanyag) nincs parenhimás vesebetegség a vizeletvolumen kevesebb, mint 500ml/nap a vizeletnátrium alacsonyabb mint 10mmol/l a vizelet ozmolaritása nagyobb, mint a plazmáé a se. nátrium koncentráció alacsonyabb, mint 130mmol/l PÁR A. LAM 2009;19(11) A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 7

A HRS kezelése HASCSAPOLÁS gyors, biztonságos választható terápia a HRS 2. típusában Szövődménye lehet a keringési elégtelenség. Albumin adása hatékonynak bizonyult ennek megelőzésére. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 8

A HRS kezelése KONZERVATÍV TERÁPIA: VAZOKONSTRIKTOROK ÉS ALBUMIN TERÁPIA szerepe a keringés javítása a későbbiekben a vese perfúziójának megtartása A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 9

A HRS kezelése JAVASLAT A VAZOKONSTRIKTOR KEZELÉSRE HRS-BAN Terlipressin 0,5mg iv. négyóránként, illetve két-három naponta, maximális dózisa 1mg/4h Octreotid naponta háromszor 100 mikrogr sc., mely szükség esetén háromszor 200 mikrogr-ra emelhető Olcsóbb, hozzáférhetőbb gyógyszerek az alfa adrenerg agonisták (norepinefrin, midodrine). Noradrenalin folyamatos infúzióban adva lehet hatásos. Iv. albumin 1gr/tskg az első napon, majd naponta 20-40gr. a vízbevitelt 1 liter alá kell csökkenteni tilos a hipertóniás konyhasó infúziója PÁR A. LAM 2009;19(11; P. Gines Lancet 2003; 362: 1819-27 The LANCET-vol 362-november 29, 2003) A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 10

A HRS kezelése TRANSJUGULARIS INTRAHEPATIKUS PORTOSISTEMAS SHUNT (TIPS) A v. cava superioron a v. cava inferiorba, illetve a v. cava hepaticába katéteren keresztül vezetett eszközzel összeköttetést alakítanak ki a v. hepatica és a v. portae fő ága között. Szövődmény: hepatikus enkefalopátia, ami gyógyszeres terápiára jól reagál A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 11

A HRS kezelése AZ EXTRAKORPORÁLIS MÁJPÓTLÓ KEZELÉS MAI LEHETŐSÉGEI A kezelés célja: a beteg életben tartása a transzplantációig vagy szervregenerációig méreganyagok eltávolítása (vízoldékony toxinok: ammónia, dir. bilirubin fehérjéhez kötött toxinok: indir. bilirubin, epesavak, zsírsavak) A mai korszerű arteficiális rendszerek alapját az a feltételezés képezi, hogy az albuminhoz kötött toxinoknak jelentős szerepe van a májelégtelenséghez kapcsolódó további szervkárosodások kialakulásában. Az albuminhoz kötött toxinok eltávolítására alkalmas extrakorporális kezelések főbb típusai: albumindialízis frakcionált plazmaszekréció és abszorpció (FPSA) A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 12

A HRS kezelése A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 13

A HRS kezelése A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 13

A HRS kezelése Frakcionált plazmaszekréció és abszorpció (FPSA): E rendszer a beteg vérét egy speciális albuminra permeábilis membránon áramoltatja. A megszűrt, albuminban gazdag plazma a hozzá kötődött toxinokkal együtt az így létrehozott 2. dialíziskörbe jut, ahol egy neutrális és egy ioncserélő oszlopon halad át. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 15

A HRS kezelése Prométheusz rendszer (FMC- Németország): Az FPSA hagyományos dialízissel kiegészített változata. A kezelést egy módosított dialízis gépen végezzük. A rendszerben a beteg vére az albuminszűrő után egy hagyományos high-flux dializátoron is áthalad, ahol a vízoldékony toxinok eltávolítása történik. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 16

A HRS kezelése Túléléssel kapcsolatos vizsgálatok MARS- RELIEF vizsgálat: Akut a krónikuson májelégtelen betegeknél a hepatikus enkefalopátiát javította a kezelés, de a túlélést nem. Banares R. et al.,J. Hepatol. 52 (Suppl.1) S459-S460 (2010) Prometheus- HELIOS vizsgálat: A teljes vizsgálati csoportban nem, az 1. típ. HRS-ben szenvedő betegeknél és MELD score > 30-nál (súlyos állapotú betegek) szignifikáns javulást észleltek a túlélésben. Rifai K. et al., Liver Int 2011. Sep; 31 Suppl 3:13-5 A májműködést pótló kezelések túlélésre kifejtett előnyös hatásainak meggyőző bizonyítására további nagy esetszámot felölelő, randomizált, prospektív klinikai vizsgálatok szükségesek. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 17

Megelőzés Cirrhotikus, SBP-ben szenvedő betegeknél albumin infúzió (1,5 g/tskg 48 óráig, majd tovább 1g/tskg) jelentősen csökkenti a mortalitást! Sort P. et al., N Engl J Med 1999 Aug 5;341(6):403-9 Henriksen et al., N Engl J Med 1999 Aug 5;341(6):403-9 Orális Norfloxacin profilaxis súlyos, aszciteszes betegeknél (Child-Pugh score ≥9 és se Bi >51 umol/l) vagy veseelégtelenség (se kreatinin ≥106 umol/l) vagy ha a se Na ≤130 mmol/l esetén bizonyult hatékonynak. Fernández J et al. Gastroenterology 2007 Sep;133(3):818-24 Ciprofloxacin vagy trimethoprim-sulfametoxazole Terg R. et al., J Hepatol2008 May;48(5):774-9 Cirrhózis és súlyos akut alkoholos hepatitisznél: pentoxifyllin 3x400 mg Akriviadis E. et al., Gastroenterology, 2000 Dec;119(6):1637-48. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 18

Összefoglalás 1. A májcirrhózisban szenvedő betegeknél progresszív keringési zavar alakul ki, mely a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktivációjával és az antidiuretikus hormon (ADH) termelődésének növekedésével jár. Ez a hormonális aktivitás következményes folyadékretenciót, aszciteszt, valamint dilúciós hiponatrémiát és veseelégtelenséget okoz. Az így kialakult tünetegyüttest hepatorenális szindrómának (HRS) nevezzük, melynek két fő formája ismert. Az 1. típusú HRS jellemzője az akut veseelégtelenség, mely más szervek működésének gyors romlásával járhat. A folyamat rendszerint valamilyen kiváltó tényezővel összefüggésbe hozható. A 2. típusú HRS-ra jellemző, hogy a veseelégtelenség lassan, fokozatosan alakul ki és terápia rezisztens aszcitesszel jár. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 19

Összefoglalás 2. Mindkét típus prognózisa rossz, az egyetlen végleges terápia a máj transzplantációja. A konzervatív kezelés, valamint az extrakorporális máj és vesepotló eljárások hidat képezhetnek a szervátültetésig. A konzervatív terápia az 1. típusú HRS-ben vazokonstriktorok és albumin egyidejű adásából áll. A 2. típusú HRS-ban szenvedők terápiája a nagy volumenű hascsapolás. A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS) effektív terápia lehet 1. és 2. típusú HRS-ben egyaránt. A mai extrakorporális májtámogató kezelések közül legelterjedtebb MARS és a Prometheus rendszer. A HRS szidrómáról és korszerű kezeléséről - 20

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !