Dialízis vérnyerési helyek – a monitorozás és surveillance jelentősége Dr. Rikker Csaba orvos-igazgató Péterfy Sándor u. Kórház FMC Dialízis Központ, Budapest

Dialízis vérnyerési helyek – a monitorozás és surveillance jelentősége DNN 2012. május 31. FMC Dialízis Központ Péterfy S. u. Kórház, Budapest Dr. Rikker Csaba, dr. Juhász Edina, dr. Tornóci László, Mag Otília, Kolaj Viktória, Greguschik Judit, Tóth Andrea, Vízi Ildikó

Bevezetés A krónikusan hemodializált betegek morbiditásának és hospitalizációjának leggyakoribb okát a vérnyerési hely szövődményei képezik A Cimino fisztulák és AV graftok thrombózisát minden esetben szűkület kialakulása előzi meg L. Turmel-Rodrigues, Kidney International (2000) 57, 1124–1140 Fontos ezért a vérnyerési helyek állapotának rendszeres ellenőrzése, a szűkület időben történő kimutatása

Tervezett korrekció jelentősége A szubklinikus szűkületek korrekciója PTA-val, illetve stent beültetéssel, vagy műtéttel: vérnyerési hely véráramlása (Qa) javul thrombózis ráta csökken morbiditás, hospitalizáció, centrális véna katéterezések és thrombektomiák száma csökken

Natív fisztula túlélés: PTA és kontroll csoport Figure 1. Unadjusted functional arteriovenous fistulae (AVF) failure-free survival rates according to Kaplan-Meier analysis in Control (open circles, dashed line) and balloon angioplasty (PTA) (closed triangles, solid line) groups. Tessitore N et al. JASN 2003;14:1623-1627

PTA hatása a Qa-ra. n = 26, P < 0.001). Figure 2. Effect of PTA on Qa levels. Data are expressed as median (95% CI). Pre- and post-PTA Qa values are significantly different (n = 26, P < 0.001). Tessitore N et al. JASN 2003;14:1623-1627

Vérnyerési hely surveillance: ellentmondások Metaanalízisek és összefoglaló áttekintések PTFE graftok: nincs bizonyítható előnye a szűrés alapján végzett korai beavatkozásnak Natív fisztulák: thrombozis ráta csökken, de a fisztula túlélésre gyakorolt hatás kérdéses A feldolgozott vizsgálatok minősége gyenge vagy közepes, statisztikai ereje általában alacsony Tonelli M és mtsai, Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4):630-40 Paulson WD és mtsai, Kidney Int. 2012 Jan;81(2):132-42

Intervenció hatása: alacsony Qa, vagy új shunt 40 132 fisztulával vagy grafttal rendelkező beteg anyagát feldolgozó kohorsz analízis: alacsony Qa vagy új fisztula esetén az angiographia és PTA szignifikánsan magasabb fisztula túlélést eredményezett, mint az intervenció nélküli esetekben. Chan KE és mtsai, Clin J Am Soc Nephrol.2011 Nov;6(11) A kérdés tisztázására további randomizált, kontrollált vizsgálatok elvégzésére van szükség.

Monitorozás és surveillance fogalma Monitorozás: fizikális vizsgálat Surveillance: eszközös vizsgálat NKF/K-DOQI Guidelines, American Journal of Kidney Disease, vol. 48, supplement 1, pp. S176–S273, 2006.

Monitorozás Ajánlott! 142 AV fisztulás beteg prospektív vizsgálata: outflow stenosis SENS: 92, SPEC: 86; inflow stenosis SENS: 85, SPEC: 71 A. Asif és mtsai, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1191 Módszerek: Megtekintés (Inspekció) Tapintás (Palpáció) Hallgatózás (Auszkultáció) Egyéb gyanújelek, műfogások Tréning! (szakszemélyzet, beteg) NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

Inspekció Kar duzzanat Infekció (lokális duzzanat, bőrpír) Hematóma Aneurizma Stenózis Kollaterális vénák Steal syndr. jelei: ujjakon, körömágyon elszíneződés, trofikus zavarok

Karduzzanat- centrális véna szűkület

Aneurisma

Haematoma

Kézfej, ujjak elszíneződése (Steal syndroma)

Karduzzanat, kézujjak végén kezdődő nekrózis

Kollaterális vénák

Palpáció Normálisan: jellegzetes surranás az elvezető vénán is Intravaszkuláris nyomásviszonyok (szűkület előtt-után eltérő) Leszorítás nélkül is szúrható fisztula Pulzálás surranás nélkül Műfogások: Kar szív fölé emelése: szűkület utáni szakasz kollabál (részleges, egyenletes collapsus hiánya is kórjelző) Elvezető véna átmeneti leszorítása: nem erősödik a pulzus (viszonylag új fisztuláknál használható) A. Asif és mtsai, Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1191

Auszkultáció Stenózis gyanúja esetén mindig! Magas hang, hirtelen végződő hang, csak syst.-ban stb. „Gyakorlott fül” szükséges Elektronikus sztetoszkóp: hangok digitalizálása, analízise - stenosis fokával jó korreláció HA Mansy Med Biol Eng Comput 2005 Jan;43(1):56-62.

Egyéb gyanújelek Elhúzódó vérzés Szúrási nehézség Thrombus szívható ki a dialízis tűn Korábbi extrakorporális véráramlás célérték nem érhető el Változatlan HD előírás mellett Kt/V csökkenés> 0,2) Gyanújelek esetén mindig objektív vizsgálat szükséges (access áramlás mérés, ultrahang, angiográfia, stb.)

Surveillance Elfogadható: Statikus artériás és vénás nyomásmérés, intra access nyomás ráció (statikus vénás nyomás és MAP viszonya) Recirkuláció mérés (nem urea alapú, >10-15 % szűkületre gyanús) Kései jel, graftnál nem, natív AV fistuláknál használható. Fresenius BTM-mel SENS 81,8 %, SPEC 98,6 % Schneditz és mtsai 2003. Seminars in Dialysis Ajánlott: Color Doppler ultrahang Acces áramlás (Qa) mérése NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

Color Doppler ultrahang Előnyök: Anatómiai elváltozás (szűkület, trombózis) és áramlás vizsgálatára egyaránt alkalmas. Megbízható Hátrányok: Gyakorlott vizsgáló személyt igényel Drága Dialízis helyszínén nem végezhető Szűrés már a dialízis elkezdése előtt javasolt! Adekvát fisztula áramlás > 600 ml/min, átmérő > 5 mm NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117

Color Doppler Ultrahang: post-anastomosis stenosis M. Napoli: Echo Color Doppler & Vascular Accesses for Hemodialysis 2011

Access áramlás mérése 1. Indikátor dilúciós technikák: Ultrahang dilúció (Transonic®) Vér hőmérséklet monitor (BTM) Ionic dialysance Timed ultrafiltration Glukóz pumpa teszt Transcutan access flow rate (TQA) Variabilis flow Doppler UH

Access áramlás mérése 2. Javasolt mérési gyakoriság havonta 1x (graft), 3 havonta 1x (natív fisztula) EBPG Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (suppl 2): ii88-ii117 További teendők szükségesek: Graft < 600 ml/perc Qa vagy >1000 ml/perc Qa-nál > 25 % / 4 hónap csökkenés NKF/K-DOQI Guidelines, Am J Kidney Dis, (2006) 48 (suppl 1) S176–S273 > 20 % /1 hónap Qa csökkenés EBPG 2007 Natív fisztula: <400-500 ml/perc áramlás NKF/K-DOQI 2006 < 300 ml/min áramlás alkari fisztulánál EBPG 2007

Access áramlás mérése ultrahang dilúcióval 1.

Access áramlás mérése ultrahang dilúcióval 2.

Access áramlásmérés vérhőmérséklet monitorral

Vérhőmérséklet monitor hőmérői Fresenius 4008 Fresenius 5008

Artériás (piros), vénás (kék) és dializátum (fekete) hőmérséklet grafikus ábrázolása a gép monitorán

Kalkulált fisztula áramlás értékek

Fisztula surveillance dialízis központunkban Havonta BTM Qa mérés Fél évente Doppler UH Qa csökkenés, vagy klinikai gyanújel esetén soron kívüli Doppler UH Pozitív eredmény esetén angiographia Sz.e. intervenció Ismételt BTM mérések Újabb gyanújelek, Qa csökkenés esetén angiographia ismétlése

Stenosis és fisztula áramlás viszonya p<0,0001

PTA hatása a fisztula morfológiára a morfológiára BTM Qa=250 ml/min, R=6,6%, Doppler UH: szignifikáns vénás stenosis. Angiográfia:60%-os anastomosis-, többszörös 60–80%-os vénás stenosis. Rikker és mtsai:Hypertonia és Nephrologia 2009; 13 (5):207-214.

PTA hatása a fisztula áramlásra

Esetismertetés 1.

Esetismertetés 2.t

Esetismertetés 2. 2011.03.17 PTA előtt 90%-os szűkület

Esetismertetés 2. 2011.03.17 PTA után 90%-os szűkület

Esetismertetés 3. (PTFE, noncompliance beteg)

Fisztula áramlás ROC görbe csukló fisztuláknál Rikker és mtsai, 48th Congress of the ERA-EDTA 2011, F-427

Fisztula áramlás ROC görbe alkari fisztuláknál Rikker és mtsai, 48th Congress of the ERA-EDTA 2011, F-427

Fisztula áramlás ROC görbe könyök fisztuláknál Rikker és mtsai, 48th Congress of the ERA-EDTA 2011, F-427

Fisztula áramlás változás ROC görbe Rikker és mtsai, 48th Congress of the ERA-EDTA 2011, F-427

Recirkuláció és véráramlás prediktív értéke Fisztula áramlás Recirkuláció fordított száron Recirkuláció egyenes száron Rikker és mtsai, 47th Congress of the ERA-EDTA 2010, Su-481

Recirkuláció mérés Prediktív érték alacsony Kései jel PTFE Graft szűrésére nem alkalmas Ha emelkedett, további (képalkotó) vizsgálat indokolt!

Összefoglalás A hemodialízis vérnyerési hely monitorozás és surveillance a komplex dialízis ellátás elengedhetetlenül fontos része. Surveillance ajánlott módszere a Qa mérése Minden fisztula trombózis szűkület talaján jön létre Ennek szűrésére először nem invazív módszer (fizikális vizsgálat, egyéb gyanújelek keresése, Qa mérés, Doppler UH) szükséges Abnormális eredmény esetén fistulographia indikált a szűkület bizonyítására és lokalizációjára > 50 % szűkület esetén intervenciós radiologiai (PTA, stent), vagy sebészi korrekció szükséges Beavatkozás után a funkció javulását ellenőrizni kell. A visszaszűkülés veszélye miatt ismételt mérések, sz. e. újbóli korrekció szükséges Access team, coordinátor nagymértékben elősegítheti a hatékony szűrést

Köszönöm a figyelmet!