A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései (pszichés, szociális – hypertonia, diabetes mellitus, anémia, CaxPO4 anyagcsere) Dr. Szegedi János egyetemi docens, főorvos, orvos-igazgató Jósa András Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza B. Braun Avitum 2. sz. Dialízisközpont

A dialíziskezelésben részesülő betegek gondozásának aktuális kérdései . Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Nyíregyháza. Debreceni Nephrologiai Napok 2013. május 29. – június 01.

Krónikus veseelégtelenség epidemiológiája A vesebetegség a lakosság 10-14 %-át érinti (Anglia 7,1 % - USA 16,8 % EDTA 2013.) A végstádiumú veseelégtelen betegek száma azonban az összes CKD 1-1,7 %-a. Idült vesebetegek száma rohamosan nő: minden 10. felnőtt! Előrejelzések szerint 2014-ben 2,5 millió dializált beteggel kell számolni. Leggyakoribb okai: Obesitas Diabetes mellitus Hypertonia

Dializált betegek száma Magyarországon 1991-2012 MANET Regiszter

A gondozás jelentősége A veseelégtelenségben szenvedő dializált betegek rövid-, és hosszú távú életkilátásait, életminőségét, rehabilitációját alapvetően meghatározza a betegek rendszeres ellenőrzése, gondozása.

A gondozás céljának-feladatainak változása ( az elmúlt 20 évben a dializált betegeknél) MÚLT: a beteg életben tartása szövődmények megelőzése reziduális vesefunkció megőrzése transzplantációra való alkalmasság megállapítása, transzplantációs listára vétel JELEN: a beteg psycho-szociális problémáinak megoldása a beteg compliance, adherencia javítása életminőség javítása a betegek rehabilitációja

Dializált betegek gondozásában bekövetkező változások Dialízis kezelés lehetőségeinek, módjának, hatékonyságának változása. Preventív szemlélet (secunder, tercier prevenció), gyakorlat elterjedése. Gyógyszeres kezelés lehetőségeinek bővülése (erythropoietin terápia, ásványi anyagcserére ható új gyógyszerek, az insulin terápia, az antihypertensiv terápia lehetőségeinek bővülése). Terápiás ajánlások, protokollok bevezetése. Gondozásban team-munka kialakítása, működtetése. A tevékenység mérésére minőségi indikátorok alkalmazása.

Nephrologiai szakellátás kapacitása (OEP által finanszírozott . 2013) Fekvőbeteg-szakellátás kapacitása: 584 ágy Járóbeteg-szakellátás óraszáma*: 1455/ hét Dialízis kezelőhelyek száma: 1208 *A belgyógyászati járóbeteg-szakellátás keretében is működik nephrologiai járóbeteg- szakellátás

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség okai

A dializált betegek százalékos megoszlása az alapbetegség szerint dec A dializált betegek százalékos megoszlása az alapbetegség szerint dec.31-én 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009. 2011. 2012. glomeruláris betegség 18 17 16 14 13 12 11 tubulointerstitialis betegség 10 diabetes mellitus 23 24 27 29 hypertonia 15 20 21 ischaemiás nephropathia 8 5 4 6 egyéb 22

A gondozás feladatai dializált betegeknél a reziduális veseműködés megtartása, a kardiovaszkuláris rizikó-mortalitás csökkentése: - vérnyomás célérték elérése, - diabeteses betegeknél a szénhidrát anyagcsere egyensúlyban tartása, - dyslipidaemia kezelése, - anaemia kezelése, - ásványi -anyagcsere, csontanyagcsere-zavar rendezése, - testsúly optimalizálása – diétás tanácsadás, - dohányzás elhagyása, az akutan kezdett krónikus betegeknél a vesepótló kezelés módjának eldöntése, hemodialízis esetén a vascular acces kialakítása, protokolloknak megfelelően a védőoltások biztosítása, transzplantációs programra felkészítés.

A reziduális veseműködés megtartásának jelentősége dializált betegeknél Hatékonyabb: só-, és folyadékegyensúly vérnyomáskontroll sav-bázis egyensúly Kisebb LVH Jobb a tápláltsági állapot Kisebb EPO igény Mortalitás csökken

Diétás tanácsadás kapcsán figyelembe kell venni A beteg tápláltsági állapotát. Az esetleges társbetegségeket. A vesepótló kezelés módját (HD, PD). Reziduális vesefunkciókat. Laboratóriumi értékeket. A beteg szociális és anyagi helyzetét. Cél: - Megfelelő protein-, és kalória-bevitel (40 kcal/tskg). - Malnutrició elkerülése ( mortalitás rizikóját nőveli ). - Testsúly optimalizálása. - K+ és foszfátbevitel szükség szerinti korlátozása. - Folyadékegyensúly fenntartása. - Alkoholfogyasztás mérséklése.

Diabetes kezelése krónikus veseelégtelenségben Veseelégtelenségben inzulin elhúzódó kiválasztása miatt kezdetben a főétkezések előtt adagolt gyors hatású inzulin, lefekvéskor adott intermedier inzulin megfelelő anyagcsere-egyensúlyt biztosíthat. A veseelégtelenség progressziójával a többszöri gyors hatású inzulint adagolva, bázis inzulin nélküli kezelési rendszert kell alkalmazni. Per os készítmények veseelégtelenségben általában nem alkalmazhatók. A gliquidone 95 %-ban a májon keresztül eliminálódik, adható beszűkült vesefunkcióban is. Linagliptin dózismódosítás nélkül adható, nincs szükség dialízis kezelést követő pótlásra. Almalki MH et al: Clin InvestMed.2012.1.35(3)E 132-43 Inzucchi SE et al:Diabetes Care. 2012.35. 1364-80 Winkler G.Diabetologia Hungarica.2011.19 (N 4) 273-27 Kenji Shima et al:Nephrology 2010 15.632-638 A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve 2011 Moen MF et al:Clin J Am Soc Neohrol 2009.4 1121

Dializált betegek hypertoniájának kezelése A vesepótló kezelésre kerülő végállapotú veseelégtelen betegek 90 %-a már hypertoniás, annak minden következményével. A szisztolés vérnyomás emelkedése és a szimpatikus idegrendszeri aktivitás emelkedése növeli a dializált betegek halálozását. Dializált betegekben az alacsony vérnyomás növeli a kardiovaszkuláris kockázatot (dialízis alatti, utáni hypotonia). A dializált vesebetegek magasvérnyomás kezelésében : - a szárazsúly elérése mellett - gyógyszeres kezelés is szükséges. Fontos a célvérnyomás és a terápia individuális ,személyre szabott meghatározása.

A dialízis kezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

Célvérnyomás-érték dializált betegekben Standardizált dialízis kezeléskori értékek preDs-145, postDs-130 Hgmm Otthoni vérnyomásmérés < 145/75-85 Hgmm KDOQI 140/90 Hgmm alatt preD 130/80 Hgmm alatt postD

Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben, veseelégtelenségben Összkoleszterin > 6,2 mmol/l LDL-C > 3,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l Triglicerid > 2,3 mmol/l Átlagpopuláció 20 % 40 % 15 % CKD + Nephrosis 90 % 85 % 50 % 60 % CKD 1-4 st. 30 % 10 % 35 % CKD-5 HD 45 % CKD-5 PD 25 % AURORA study (A study to evaluate the Use of Rosuvastatin in subjects On Regular hemodialysis: an Assessment of survival and cardiovascular events) Start Q1 2003 20 countries (North America, Europe, Australia) Approx 3000 male and female HD patients Ages 50-80 years Irrespective of previous history of CV disease and baseline lipids Endpoints Total mortality Cardiovascular events Effects on lipoprotein fractions Inflammatory markers safety issues Mátyus J., Paragh Gy.: Metabolizmus. VIII. évfolyam, különlenyomat. 2010. május 18 18 18

SHARP: Súlyos vaszkuláris/ath.scler. események Eze/simv Placebo Risk ratio & 95% CI (n=4650) (n=4620) Súlyos koronária esemény 213 (4.6%) 230 (5.0%) Nem haemorrhagiás stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Bármilyen revaszkularizáció 284 (6.1%) 352 (7.6%) Súlyos atheroszkl.esemény 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 csökkenés (p=0.0022) Egyéb szív eredetű halálozás 162 ( 3.5%) 182 (3.9%) Haemorrhágiás stroke 45 ( 1.0%) 37 (0.8%) Egyéb súlyos vaszk. esemény 207 (4.5% ) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 csökkenés (p=0.57) Súlyos vaszkuláris esemény 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 (p=0.0012) The SHARP study: lipid-lowering therapy reduces CV risk in CKD   The SHARP study protocol originally defined the primary outcome as major vascular events, which included non- coronary cardiac deaths and haemorrhagic strokes as well as major atherosclerotic events. While still blinded to the study results, however, the investigators decided to restrict the primary outcome to major atherosclerotic events only to remove the potential confounding effects of non-atherosclerotic events that are unlikely to be reduced by lipid-lowering therapy. Analysis of major vascular events (which includes both atherosclerotic and non-atherosclerotic events) revealed a highly significant (P=0.0012) reduction with ezetimibe/simvastatin treatment comparable in magnitude (15% relative risk reduction) to that for major atherosclerotic events alone.16 Rates of the individual components of major coronary events, non-haemorrhagic stroke, any revascularization and non-coronary cardiac death were all lower with ezetimibe/simvastatin than placebo. Haemorrhagic stroke rate was higher with ezetimibe/simvastatin although the difference was not significant.16 No improvement in renal outcomes was evident in the initial analyses of the SHARP trial. Approximately one third of patients not on dialysis progressed to ESRD, regardless of whether they received ezetimibe/simvastatin or placebo. Further analyses are ongoing to investigate the possible impact 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv jobb Placebo jobb Forrás: http://www.ctsu.ox.uk/~sharp/index.htm 19

PTH Hyperparathyreosis Csontbetegség, vascularis calcificatio Ásványi anyag homeosztázis krónikus vesebetegségben, veseelégtelenségben Vese funkció Foszfát kiválasztás Calcitriol termelés Ca++abszorpció Hyperfoszfataemia Hypokalcaemia PTH Hyperparathyreosis Csontbetegség, vascularis calcificatio Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing; 2008: 1761-1771

Se - P és a mortalitás dializált betegekben A magas és az alacsony érték is növeli a halálozási kockázatot 21

A renális ásványi –és csontanyagcsere zavar kezelési ajánlásai dializált betegeknél. A dializáló folyadék kalciumtartalma legyen optimális. Hyperphosphataemia esetén foszfátkötő alkalmazása javasolt. A foszfátkötő terápia mellett a foszfátszegény diéta elengedhetetlen. Hypercalcaemia, kifejezett érfali meszesedés, adynamiás csontbetegség és tartósan alacsony PTH szint esetén a kalciumtartalmú foszfátkötők alkalmazása kerülendő, csökkenteni kell a calcitriol, D vitamin analóg terápiát is. Hyperphosphataemia esetén dializált betegekben ki kell használni a dialízis kezelés foszfáteltávolító hatását.

A renális ásványi-és csontanyagcsere-zavar terápiás gyakorlata (Magyarország). Terápia iPTH <120 n = 2436 iPTH 120-540 n = 723 iPTH > 540 n = 1849 Ca ≤ 2.4 Ca > 2.4 n = 1380 n = 469 n = 2141 n = 295 n = 586 n = 137 Calcimimeticum 13 (0,9 %) 2 (0,4 %) 64 (3 %) 14 (4,7 %) 133 (22.7 %) 33 (24.1 %) Ca tartalmú foszfátkötők 567 (41.1 %) 202 (43.1 %) 886 (41.4 %) 95 (32.2 %) 223 (38.1 %) 38 (27.7 %) Nem Ca tartalmú foszfátkötők 155 (11.2 %) (13.6 %) 383 (17.9%) 85 (28.8 %) 207 (35.3 %) 53 (38.7 %) Natív D vitamin 28 (1.5 %) 7 (0.4 %) 93 (3.8 %) (0.08 %) 32 (4.4 %) 4 (0.6 %) Aktív D vitamin analóg 324 (24 %) 143 (31.6 %) 964 (45.6 %) (52.94 %) 359 (62.3 %) 75 (57.1 % Nincs terápia 544 (39,4 % 152 (32.4 %) 527 (24.6 %) 60 (20.3 %) 51 (8.7 %) 15 (10.9 %) Kiss I. és mtsai: EDTA 2013 Isztambul

Renalis anaemia kezelése Diagnózis igazolása (egyéb ok kizárása) Vasháztartás rendezése (transzferrin, ferritin szint mérése, transzferrin szaturáció számítása) Dializált betegeknél parenterális vaspótlás Erythropoietin adása (Hgb célérték 100-120 g/l) Két évtizedes tapasztalatok birtokában jogos az igény az optimális erythropoietin dózis, és a hosszabb alkalmazási intervallum iránt.

Dialízis - gondozás - transzplantáció Transzplantációs listán levők aránya dec. 31-én A transzplantációs programba vétel a szakmai irányelvek alapján történik. MANET Regiszter Szakmai irányelv a vese-transzplantációra való alkalmasságról 2013

Komplex rehabilitáció Célja: a beteg ember korábbi aktivitásának, családban, társadalomban betöltött szerepének és pozíciójának a lehető legteljesebb mértékű helyreállítása és ezzel a lehető legjobb életminőség elérése. A komplex rehabilitáció célterületei: Orvosi rehabilitáció Szociális rehabilitáció Foglalkoztatási rehabilitáció Pedagógiai rehabilitáció

A veseelégtelenségben szenvedő betegek rehabilitációja A rehabilitáció a veseelégtelenség felismerésétől, a gondozásba vétel időpontjától kezdődik. A dializált betegek rehabilitációja komplex feladat, team-munkát igényel. A dializált betegek rehabilitációját meghatározza: alapbetegség, társuló betegségek, vesepótló kezelés módja, a beteg iskolai végzettsége, képzettsége, a beteg motivációja, társadalmi környezet (munkahely megőrzés, jövedelmi viszonyok, életpálya-terv kialakítása, stb.)

A gondozás multidiszciplináris feladat nephrológus, praxis, társszakmák szakorvosa (társbetegségtől függően), klinikai szakgyógyszerész, betegoktató nővér, szociális munkás. A gondozás eredményessége nagymértékben függ a nephrológus és a háziorvos aktív együttműködésétől. A háziorvosi rendszeres írásbeli (zárójelentés) tájékoztatása a beteg állapotáról kiemelt jelentőségű.

Gondozás és beteg-compliance Compliance jelentősége: Amit mortalitás csökkentésben nyerünk a dialízis technika fejlesztésével és az új gyógyszerekkel, elveszíthetjük a rossz compliance-szel !!!

A compliance javítása érdekében elvégzendő feladatok A rossz compliance megállapítása: Laboratóriumi és magatartásbeli markerek vizsgálata (laboratóriumi eredmények értékelése, kezelés kihagyásával, kezelés optimális idejének betartásával, a diétával kapcsolatos problémák feltárása). A beteg és a hozzátartozó felvilágosítása következményekről, a kezelési stratégia céljának hangsúlyozásával. Öngondoskodás hatékonyságának javítása. A beteg komfortérzésének javítása. A kezelési és gyógyszerelési terv „testre szabása”.

A gondozást végző munkacsoport (team) rendelkezzen: Közös célokkal (dializált betegek ellátása) Jó interperszonális kapcsolattal az ellátást végzők között Az ellátás szakmai és technikai alapjainak ismeretével Az ellátási folyamat során meghatározott szerepekkel és kompetencia határokkal A rendelkezésre álló forrásokhoz adaptált diagnosztikus és terápiás protokollokkal Segítő/támogató empátiás szemlélettel Rehabilitációs szemlélettel Tevékenységét értékelő indikátorokkal It is important that the multidisciplinary diabetes care team has the following attributes: common goals a supportive/nurturing approach a commitment to principles of self-care good interpersonal skills of team members a clear definition of specific and shared responsibilities of team. Team members should be tailored according to settings, for example: primary versus secondary care rural versus urban special features, such as deprived areas.

Team munka a magyar egészségügyben

A gondozási-team munka előnyei Javuló életminőség. Rehabilitáció Javuló klinikai állapot Sikeresebb betegkövetés Nagyobb beteg elégedettség Several studies have investigated the impact of a multidisciplinary team approach to diabetes care and demonstrated the merits of this approach in providing effective management of diabetes. Benefits of the multidisciplinary approach include: improved glycemic control1,2 and quality of life1 increased patient follow-up1 higher patient satisfaction1 lower risk of complications2 decreased healthcare costs.2 1Codispoti C, et al. J Okla State Med Assoc 2004; 97:201–204. 2Gagliardino JJ & Etchegoyen G. Diabetes Care 2001; 24:1001–1007. Kisebb kockázat a szövődmények kialakulására Javuló költséghatékonyság

A gondozás minőségét, hatékonyságát minőségi indikátorokkal mérjük, értékeljük, monitorizáljuk. heti kezelési idő eKt/V Hgb anyagcsere állapot (albumin, Ca, P, iPTH) célvérnyomás transzplantációs listán levők arány betegelégedettség mortalitás

A nephrologiai-dializis ellátás jelentősége. A nephrologiai-dializis szakellátás példaértékű szervezettséggel, minőségügyi indikátorok által monitorizálva látja el a feladatait. A szakellátás tevékenysége ,eredményei , tapasztalatai jól hasznosíthatók a lakosság az egészségügyi ellátásának szervezésében, működtetésében.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket !