A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Dr. Remport Ádám főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil , Budapest

A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Dr. Remport Ádám XVII. Debreceni Nephrológiai Napok

A krónikus vesebetegség ( CKD ) stádiumai a GFR érték alapján Stádium, GFR ( ml /min ) Főbb tünetek, eltérések Teendők… 1. > 90 Alapbetegség, vizelet eltérések Diagnózis, kezelés 2. 60-89 Hypertonia, fokozott CV rizikó Progresszió és CV rizikó csökkentés 3. 30-59 anaemia, súlyos CV rizikó Fentiek + szövődmények kezelése 4. 15-29 + hyper-K, ROD, oedema, önfenntartó progresszió Felkészülés a vesepótló kezelésre 5. < 15 ml/min + uraemia, malnutríció + dialízis, vesetranszplantáció

A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei eGFR<15ml/min CKD5 Nem alkalmas Tx-re Alkalmas VeseTx-re Konzervatív terápia Vesetranszplantáció Dialízis, PD és HD ESRD – End Stage Renal Disease: Biztosítói fogalom, az a beteg aki : dialízis kezelésben részesül vagy vesetranszplantált

A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: indikáció – kockázat – haszon Alkalmasság Donor: cadaver – élő : Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

Mindig dialízis ? - mi a konzervatív terápia lehetősége ? A kérdés háttere jelentős eredmény hazánkban: mindig van lehetőség a dialízisre, nincs kapacitás hiány Nem a sürgősségi ellátás során felmerülő kérdés Az idős, 75 v. 80 év feletti betegek lassú progresszióval (eGFR csökkenéssel) járó CKD5 stádiumában mikor időszerű a dialízis elkezdése ? Svédország: regiszter adatok, CKD5 kohorsz prospektív követése során: nem dializált betegeknél a halálozás kockázata eGFR < 7,5 ml/min –alatt nő meg1 1, Evans M, et al, J Intern Med, 2011, 269(3): 289-298

Mindig dialízis ? - mi a konzervatív terápia lehetősége ? Egyelőre hiányoznak a nagy esetszámú tanulmányok – nagyobb lehetőséget biztosítani az egyedi szempontok mérlegelésére ? CM: konzervatív terápia RRT: dialízis kezelés Chandna SM, et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1608-1614 b

Mikor optimális a dialízis elkezdése ? European Best Practice Guideline (2002): GFR = 8-10 ml/min US: - 1997; GFR < kb 10,5 ml/min ( National kidney foundation, Kidney Disease Outcomes Quality initiative - NKF, KDOQI ) - 2006: GFR <15 ml/ min, azaz CKD5 stádium Rosansky S et al, CJASN 2011; 6: 1222-28

Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Timing of Dialysis Initiation and Survival in ESRD ( n= 896 546 incidens beteg, GFR>15 ml/min : 99 231, GFR<5 ml/ min: 113 510 beteg ) Wright S et al, CJASN, 2010; 5: 1828-35

Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol, 2012; 28 Feb online

Peritoneális dialízis (CAPD) vagy hemodialízis (HD) ? Propenstiy-Matched Mortality Comparison of Incident HD and PD patients US, 2003- Összes betegre, K-M Weinhandl ED et al, JASN 2010; 21: 499-506

Peritoneális dialízis (CAPD) vagy hemodialízis (HD) ? Mikor optimális ? European Best Renal Practice – 20111: eGFR 15 ml/min/1,73m2 érték alatt indokolt, ha már egy tünet megjelenik: - uraemia, - volumen státusz vagy hypertonia nem kontrollálható megfelelően vagy - tápláltági állapot romlás ( 1 A ) A betegek többsége 9-6 ml/min eGFR értéknél már rendelkezik tünetekkel ( 1 A ) (az eGFR (MDRD) indikációként nem abszolutizálható és kérdéses ) HD vagy PD: PD-re érdemes törekedni minden betegnél, akinél nincs relatív (és abs.) ellenjavallat: ez hosszú távon becsülhetően a betegek 20-25%-a. 1.,Tattersall J et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2082-86

A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: indikáció – kockázat – haszon Alkalmasság Donor: cadaver – élő : Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

A peritoneális dialízis formái Continuus Ambuláns PD - CAPD Continuus Ciklikus PD CCPD Éjjeli intermittáló PD NIPD APD Automata PD (APD) - éjjeli automata használattal lehet: CCPD és NIPD Segítő személlyel: asszisztált PD (asPD) – mindegyik lehet

A peritoneális dialízis technikája

A peritoneális dialízis jellemzői Előnyök: Kórház független, nem helyhez kötött - Az oldatcserék helyét és az idejét relatíve szabadon lehet választani Az oldatot a dialízis központ biztosítja, 2 vagy 4 heti vizittel Folyamatos folyadékeltávolítás történik, cardioprotektív. Nincs heparinizáció Kisebb EPO szükséglet A maradék veseműködés tovább megmarad Folyamatos detoxikáció, kálium eltávolítás Hátrányok Az önkezelésre figyelni kell és nem lehet pontatlanul végezni vagy abbahagyni Katéter exit site fertőzés Peritonitis kockázata Glucose terhelés az oldat magas glucose tartalma miatt Hasfali és lágyék sérv gyakoribb Esztétikailag problémásabb Strand / kád fürdőzés tilos

A peritoneális dialízis alkalmazása Javasolt: Súlyos, refrakter szívelégtelenség, műbillentyű Cerebrovaszkuláris betegségek Ismert vérzékenység Aktív életstílus, függetlenség igény, távolság a centrumtól. Igény flexibilis diétára Hepatitis B, C pozitivitás, hepato-renalis II. sy. HD vérnyerési hely problémák Psyches problémák a tűszúrással Jelentős residuális diuresis Akinél nincsen ellenjavallat, első kezelési formának Nem javasolt: Terhesség Krónikus gyulladásos bélbetegség Akut diverticulitis, abscessus abd. Abdominális ischaemia Inadekvát szabad hasi térfogat Diabeteses gastro-intestinalis neuropathia Nem kontrollált aktív psychosis Hajléktalanság, elégtelen lakáskörülmények Önellátási problémák, segítő hiányában Közvetlenül transzplantáció előtt

A hemodialízis (HD) jellemzői Extracorporeális detoxikáció Dializátor (kapilláris) Dializáló oldat: Ultratisztaságú vízből Fiziológiás oldat alacsonyabb kálium Bikarbonát tartalmú 500-800 ml/min Véroldal Vérpumpa, BF: 250-350 ml/min Biztonsági érzékelők

A hemodialízis (HD) jellemzői Dialízis központban, heti 3 x, 4 – 5 óra A kezelés biztosítja: Két kezelés közötti folyadék akkumuláció eltávolítása (ulrafiltráció -UF), HD végén ún. „száraz súly” - a beteg csak korlátozottan fogyaszthat folyadékot(!) Kálium és foszfát retenció korrekciója Detoxikálás – uraemiás toxinok eltávolítása, HD: 5000 D-nál kisebb anyagokra jó Hemodiafiltráció: 20-25000 D-ig is releváns Non-volatilis H+ eltávolítás és alkálipótlás (bicarbonát) Jellegzetes dialízis „steady-state” laborértékek: BUN: 15-25 mmol/l, kreatinin: 700-1100 umol/l ( izomtömeg! ) PO4 : ideálisan 1,5 mmol/l alatt – általában csak + foszfátkötővel

A hemodialízis (HD) jellemzői Vérnyerési lehetőség HD-hez : a Cimino shunt (fistula) Állandó kezelési csatlakozási lehetőség Anastomosis az a.radialis és valamelyik v. cephalica ág között Sok éven át működhet Elkészítése után – érsebészet – nem használható rögtön Készülhet könyökárokban is, vagy műér grafttal, karon, combon.

A-V shunt komplikációk Sok beteg életét megkeserítik: Steal phenomenon Utóvérzés, - thrombosis Stenosis Aneurysma-szerűen feltágulhat Megelőzése: Biztonságos szúrás, gyakorlott nővér (beteg) Optimális antikoagulálás Kezelés után adekvát leszorítás/kötés Sterilitás és hygienia betartása A fistulás végtag kímélete Ha nincs működő shunt: Állandó kétlumenű kanül,( pl. Tesio ) valamelyik nagyvénában. ( Általában nyaki, v. jugularis int., v. subclavia )

Hemodializált betegek ügyeleti sürgősségi ellátása Sürgős HD indokolt: Hyperkalaemia: diétahiba (!) izomgyengeség, száj-nyelv zsibbadás, EKG eltérések ha a szérum K > 6,5 mmol/l Dialízisig: iv. Ca, bicarbonát, glukóz-inzulin infúzió Hypervolaemia: diéta – folyadékbeviteli – hiba (!) Akut balkamra elégtelenség, sokszor hypertoniával Dialízisig: vérnyomáscsökkentés, sl. vagy iv. nitrát, sz.e. asszisztált lélegeztetés, CPAP Sürgős ellátás szükséges: A-V shunt (Cimino-fistula) elzáródás: intervenciós radiológiai vagy érsebészeti ügyelet, 24 órán belül

Peritoneálisan dializáltak ügyeleti sürgősségi ellátása Sürgős kórházi felvétel: peritonitis (PTIS) gyanúja esetén: zavaros kifolyó oldat, hasi fájdalom, hőemelkedés, ritkábban láz, hányinger, hasmenés. Időseknél sokszor tudatzavar az első tünet (!) Következmény: peritoneális karakterisztika változása, – majd az UF és detoxikáló tulajdonság romlása. peritonitis mycotica – konverzió szükséges HD

Dializált betegek családorvosi ellátása Hypertonia, kardiovaszkuláris prevenció, mint más betegeknél, nagyon lényeges !! Más, a családorvosi ellátásba tartozó betegségek kezelése Gyógyszerek dózis módosításának ismerete: PD és HD különbözhet, utóbbinál sokszor csak kezelés után, redukált dózis Alkalmazási előiratokban részletes adatok Diétás ismeretek: folyadék, kálium, foszfor, megfelelő fehérje és kalória bevitel ( malnutrició – mortalitás egyik legerősebb prediktora) Psyches segítség nyújtás – ebben segítenek a szakmai ismeretek ( A depresszió gyakori ! – megfelelő komplex kezelés )

Dializált betegek jellegzetes gyógyszerei Renális anaemia: erythropoiesist stimuláló készítmények (ESA) Erythropoietin (EPO): Epoetin alfa(Eprex) és –béta (Neo-Recormon) + biológiailag hasonló EPO-k, Binocrit, Eporatio ESA: darbepoetin-alfa (Aranesp), C.E.R.A. – (Mircera) Ca-P anyagcsere készítményei: Ca tartalmú foszfátkötők: Ca-carbonat, Ca-acetát (Calcetat), +Mg is: Osvaren Ca-mentes foszfátkötők Sevelamer HCl (Renagel ) vagy sevelamer– carbonat (Renvela) Lantán-carbonat (Fosrenol) Aktív D-vitamin: AlphaD3, Rocaltrol D vitamin analóg, szelektív D.vutamin receptor aktivátor: parikalcitol (Zemplar) Calcimimeticum: cinacalcet (Mimpara)

A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: indikáció – kockázat – haszon Alkalmasság Donor: cadaver – élő : Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei eGFR<15ml/min CKD5 Nem alkalmas Tx-re Alkalmas VeseTx-re Konzervatív terápia Vesetranszplantáció Dialízis, PD és HD

Vesetranszplantáció: indikáció – kockázat –haszon Indikáció: krónikus vesebetegség, ha a számított GFR < 20 ml / min / 1,73 m2 (B) a beteg kivizsgálható és várólistára tehető, Transzplantáció : ha a GFR < 15 ml / min Az elvégezhetőséget a kontraindikációk határolják be, azaz az alkalmasság: a műtét kivitelezhetetlen a beteg rosszabbul jár vele, mint a dialízissel Haszon: Életév nyereség, életminőség nyereség, QALY nyereség Társadalombiztosítási - ÁSZ jelentés, 2010: 2200 veseátültetett évente 6 600 M HUF megtakarítás a dialízishez viszonyítva.

Relative Risk of Mortality† for First Cadaveric Transplant versus WL Dialysis Patients First cadaveric transplant patients: n=23,275 WL dialysis patients: n=46,164 2.84 Azonos kockázat Azonos túlélés Reference: WL dialysis Relative risk (RR) of death 1 0.32 Transplant 0 106 183 244 365 548 Days since transplantation (equal time since WL) †Adjusted for age, gender, race, end-stage renal disease cause, WL year, region and time to WL Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30 Copyright © Massachusetts Medical Society. All rights reserved WL = wait listed

Vesetranszplantáció vs. dialízis: kockázat – túlélés Tx D Metaanalízis n=1 800 119 Am J Transplant 2011;11:2093

Vesetranszplantáció: kockázat – túlélés Metaanalízis n=1 800 119 Am J Transplant 2011; 11:2093 Metaanalízis n=1 800 119

A transzplantált vese túlélése: „fél-életidő” Long-term renal allograft survival in the United States: a critical reappraisal SRTR adatbázis, 1989-2009, első vese, LD: n= 88430, SCD: n=120675 Élődonor Cadaver donor Megvalósult - ( négyszögeletes, folyamatos vonal ) és becsült ( kör, szaggatott vonal ) kumulatív fél-életidő. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant 2011; 11: 450-462

Becsült várható élettartam (év) Várható életkilátások – becsült átlagos élettartam a donor eredete szerint (US) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Várható élettartam két év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis kezelés összehasonlítása Élődonor veseTx Standard cadaver donor ECD vese Tx Becsült várható élettartam (év) Dialízis kezelés 18–39 40–54 55–64 65+ ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Beteg életkora (év) Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532–8

A vesetranszplantáltak jellemzői Vesefunkció: eGFR = 45-70 ml/min, azaz CKD2-3b stádium Immunszuppresszív terápia: Infekció hajlam, malignus betegségek megnövekedett incidenciája Szűk terápiás ablakú készítmények, vérszintellenőrzés sok gyógyszerkölcsönhatás !!! Mellékhatások – nefrotoxicitás, kardio-vaszkuláris, gastrointestinalis Adherencia, terápia hűség fontos A transzplantált vese sokkal érzékenyebb a hypohidrációra ( folyadékvesztés, szívelégtelenség, alacsony percvolumen ) Hypertonia 70-80%-ban jellemző – 1 vese, Goldblatt modell ( ACEI és ARB esetén fokozott labor ellenőrzés ! ) Magas kardiovaszkuláris rizikó, agresszív prevenció ! Vese-graft veszteség: 10-20% non-adherencia, 20-25% iatrogenia !!

A vesetranszplantált betegek immunszuppressziója Kortikoszteroidok ( prednizolon, metilprednizolon) Calcineurin-inhibitorok(CNI): Cyclosporin (Sandimmun-Neoral) Tacrolimus (Prograf, Advagraf) Proliferációs szignál (mTOR) inhibitorok Sirolimus (Rapamune) Everolimus (Certican) Limfocita-proliferáció gátlók a.,szelektív Mikofenolát-mofetil (Cellcept) Mikofenolát-Na (Myfortic) b. Nem szelektív Azathioprine ( Imuran ) Kombinációk: Szteroidmentes csak 15-20%, egyébként 5 mg prednisolon, v= 85%-90% CNI+mikofenolát Advagraf =24 órás hatásidejű Prograf 2x2 mg Prograf =4 mg Advagraf Cyclosporinhoz több mikofenolát kell CNI+mTOR kombinációk: Alacsony vérszintek, gyógyszer-interakciókra fokozott figyelem Mikofenolát-mTOR: Myelodepresszió, anaemia Gastro-int. Mellékhatások Imuran: allopurinol (Milurit) tilos !

Gyógyszerkölcsönhatások az immunszuppresszióval !! !! !! !!

Vesetranszplantált betegek vakcinációja Élő kórokozót tartalmazó oltóanyag nem használható !! Az oltások beadása után 3-4 héttel vesefunkció ellenőrzés szükséges

Transzplantált betegek családorvosi ellátása Hypertonia, kardiovaszkuláris prevenció, mint más betegeknél, nagyon lényeges !! Rendszeres onkológiai szűrővizsgálatok, már fiataloknál is !! A családorvosi ellátásba tartozó betegségek kezelése: Pl.: pharyngitis, urocystitis, lázcsillapítás, mozgásszervi panaszok Gyógyszerek kölcsöhatását ellenőrizni, hogy a választott adható-e, és szükséges-e az immunszuppresszió dózisát módosítani: Ha igen, konzultáció a transzplantációs centrummal Nem szteroid gyulladáscsökkentők rövid ideig Diétás ismeretek: megfelelő folyadékfogyasztás, egészséges táplálkozás ( nincs benne: körömpörkölt, csülök pékné, stb….) Psyches segítség nyújtás – lehetőség szerint teljes szociális rehabilitáció, egészséges életmód, sport ( Tx sportegyesületek )

Vesetranszplantált betegek ügyeleti sürgősségi ellátása Cardiológia, stroke, traumatológia, sürgősségi sebészet a helyi lehetőségeknek megfelelően Hospitalizáció, lehetőség szerint a transzplantációs centrumban: Ismeretlen eredetű lázas állapot, 24 órás fennállás után Hányás, hasmenés, ha orális folyadékpótlás nem optimális ( hypohidráció veszélye VeseTx betegekben nagyobb !!) Vese-graft táji tompa, feszülő, vagy görcsös fájdalom, kóros diuresis csökkenés Jelentősebb periferiás oedema, testsúly növekedés Vesefunkciós értékek > 25% romlása a korábbihoz viszonyítva Egyéb, hospitalizációt igénylő laboreltérés

A családorvos szerepe a dializált és vesetranszplantált ellátásában Az ESRD betegek száma már hazánkban is meghaladja a 10 000 főt, és 1000 fő feletti éves incidenciával lehet számolni. A krónikus vesebetegek – dialízisre szoruló vagy vesetranszplantált - optimális ellátásához lényeges a családorvos hozzájárulása

Köszönöm a figyelmet !