Dializáltak csontanyagcsere paramétereinek jobb kontrollja Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nefrológiai Központ

CKD - MBDVaszkuláris és lágyrész kalcifikáció

Koronária kalcifikáció és a dialízis idejének összefüggése Goodman WG et al. N Engl J Med 2000; 342: Patients with coronary artery calcification Estimates by logistic- regression analysis Years on dialysis Proportion of patients with calcification N = 39

Foley RN et al. Am J Kidney Dis 1998; 32(suppl 3): S112-S Annual CV mortality (%) Age (years) > 85 Dialysis male Dialysis female Dialysis black Dialysis Caucasia 0 GP male GP female GP black GP Caucasian... a betegek nem csontbetegség miatt halnak meg......hanem cardiovascularis szövődményekben …..! GP male GP female GP black GP Caucasian

Ásványi anyagcsere és a morbiditás hemodializáltakban < > Patients of Fresenius Medical Care North America Patient Statitics Multivariable adjusted analysis (age, gender, race, diabetes, time of HD, body mass, dialysis dose, nutritional and hematologic status, PTH, aluminum) S-Phosphate Relative Risk of Death < >11 Adjusted S-Calcium [mg/dl] Block GA et al., J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208

Emelkedett iPTH szint és a kardiovaszkuláris mortalitás dializáltakban N = 59,567 Belozeroff et al. Nephrol Dial Transplant. XLII Congress of the ERA-EDTA Abstract SP 253 [< 15.9][ ][ ][ ][> 73]

Vaszkuláris simaizom sejt Osteoblast tipusú sejt Type I collagen, non-collagenous matrix proteins * * ** * * * Kalcifikált ér Ca X P  UREMIA  P P Cbfa1/BMP-2 Kalcifikációt gátlók: fetuin A, Mátrix Gla protein, Osteoprotegerin

A kalcifikáció, mint aktív celluláris folyamat „oszteogenetikus differenciáció” Na + NPC  P P Vaszkuláris simaizom sejt - SMC BIOAPATITE Cbfa-1 = core-binding factor-1 (central transcription factor for osteogenic differentiation) Cbfa-1 SMC-gének Ca 2+ -binding proteins (osteocalcin, osteopontin) ALP Kollagén gazdag extracelluláris mátrix  P P Ca x P  M Ketteler KI Mátrix vezikulumok

K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] csont ! Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

K/DOQI Clinical Practice Guidelines Parameter Target iPTH 150–300 pg/mL [16.5–33.0 pmol/L] Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 [< 4.51 mmol 2 /L 2 ] Phosphate 3.5–5.5 mg/dL [1.10–1.78 mmol/L] Calcium, “corrected” 8.4–9.5 mg/dL [2.10–2.37 mmol/L] érrendszer ! csont ! Eknoyan G, Levin A, Levin N, Am J Kidney Dis 2003; 42 Suppl:S1-S201

Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben Young EW et al. Kidney Int 2005; 67(3): N = 8,265 N = 6,898N = 8,070N = 5,240 N = 17,236

Maintenance of PTH, Ca × P, Ca and P targets after 6 months, and up to 1 year Achievement of PTH, Ca × P, Ca and P targets during the first 6 months 92% Controlled Uncontrolled 83% 17% 8% N = 3,540 Kim J et al. JASN 2003; 14: A Konvencionális terápia buktatói SHPT-ben

Calcimimetikus hatása révén a mellékpajzsmirigy calcium érzékelő receptorain - kulcs szerepe van PTH szérum szint szabályozásban - fejti ki hatását, növelve a szérum calcium iránti érzékenységüket Hatására szimultán csökken a szérum PTH, a calcium és foszfor szint Cinacalcet kezelés előnyei a standard terápiával szemben

Cinacalcettel elérhető K/DOQI TM célértékek Standard therapy included phosphate binders and vitamin D, if prescribed. Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: * p < N = 409N = 547 * * * * *

*** *** p < 0.001; § mainly due to elevated Ca, P, Ca x P Goodman W et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 460A-461A. Abstract and poster SA-PO741 A cinacalcet a D vitamin kezeléstől függetlenül csökkenti a PTH-t

Start cinacalcet Reduce Vit D + The Goal Is Control of Both PTH pg/mL Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 Cinacalcet SHPT Traditional Therapy Trade-off PTH pg/mL Ca x P < 55 mg 2 /dL 2 Vitamin D SHPT CONTROL: Cinacalcet OpeN Label Study To Reach K/DOQI Levels CONTROL: Ca x P K/DOQI targetérték elérése

*** ** p < 0.01; *** p < ; a conversion of x biPTH = PTH was used Reed J et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 280A and poster N = 53 / 16 hét Ca x P ≤ 55 mg 2 /dL 2 PTH ≤ 300 mg/dL and Ca x P ≤ 55 mg 2 /dL 2 PTH ≤ 300 mg/dL ** CONTROL: Cinacalcet kezeléssel elért Ca x P targetérték és PTH

Optima study Optimális D vitamin dozirozás cinacalcet mellett Optima Study

D vitamin adagolás hatása a iPTH-ra n: 184 n: 368 n : 552 / 23 hét

D vitamin adagolás hatása Ca x P szorzatra n : 552 / 23 hét n: 184 n: 368

Cinacalcet javította a csont formációt

Cinacalcet adásra javult a femur denzitása

1.Optimalizálható a D vitamin dózis a cinacalcet hatásának maximalizálása érdekében 2.Nagyobb dózisú D vitamin nagyobb PTH csökkenést okozott, míg az alacsonyabb D vitamin dózist kapóknál nagyobb Ca x P csökkenést észleltek. Optima vizsgálat eredményei

A cinacalcet és az aktív D3 vitamin - különböző mechanizmus révén - effektíven csökkenti a PTH-t, de a cinacalcet nem okoz hypercalcaemiát, Ca x P növekedést és vascularis calcificatiot.

Cinacalcet kezelés hatásai Negative changes in relative risks (RR) indicate a reduction of RR; N = 1,184; ** p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomy Cunningham J et al. Kidney Int 2005; n : 1184 ( 697 cinacalcet ), 4 klin. vizsg. metaanalzise

Cinacalcet kezelés előnyei a SHPT kezelésében  a Ca érzékelő receptoron kifejtett hatása révén a cinacalcet szignifikánsan, szimultán csökkenti a PTH, Ca és P szinteket és a Ca X P értéket  elérhetők és fenntarthatók a K/DOQI által javasolt target értékek  hatását a kórkép súlyosságától és az egyéb kiegészítő gyógyszereléstől függetlenül kifejti  cinacalcet mellett csökkenthető a D vitamin adagja  a lkalmazásával javítható a SHPT kezelése és így csökkenthető a CKD és CVD – kel összefüggésbe hozható morbiditás és mortalitás

BONAFIDE EVOLVE ADVANCE

Vaszkuláris kalcifikáció induktorai(+) és inhibitorai(-)

Köszönöm a megtisztelő figyelmet !