Mi a gyakorlati haszna az on-line clearance monitornak? Dr. Major Lajos orvos-igazgató FMC Dialízis Központ, Esztergom

Mi a gyakorlati haszna az on-line clearance monitornak (OCM)? Adequat dialízis - Ureakinetika - Kt/V OCM „történelem”: elméletek, elvek - monitorok CNeffektív clearance mérés OCM-mel Urea megoszlási tér -Vurea problematika Jelenleg a gyakorlatban használt készülékek - Ideális OCM

Kt/V, URR és mortalitás

Kezelések alatti CNeff on-line mérésének igénye! Kt/V-t befolyásoló tényezők: CN eff clearance: K Dializátor (membrán), véráramlás (QBeff), Recirkuláció/k, UF ráta anticoaguláció, dializáló oldat áramlása... Effektiv kezelési idő: t esetenként csökken riasztás bypass vagy a kezelés idő előtti befejezése miatt... Kezelések alatti CNeff on-line mérésének igénye! Az effektív vérátáramlást befolyásolja: artériás szerelék pumpaszegmens átmérő, fisztulatű átmérő, artériás nyomás, fisztula vérhozama... CN megoszlási tér: V függ: testfelszín, súly, életkor, nem Daugirdas: spKt/V = -ln(R-0,008xt)+(4-3.5xR)xUF/W (havonta)

On-line clearance monitorok: 1993 1993 1995 1998 1998 2000 2000 2005 OCM 4008 / 5008 FMC Diascan Hospal Diascan Gambro X DQM 200 Urea Monitor X Baxter On-Line Urea Monitor X Bellco

Urea és Na+clearance (dialysance): Diffúziós koefficiens 37 ° C-on Urea Na+ 1,94 • 10-5 2,20 • 10-5 Steil H, et.al. ASAIO Trans 1993;39:M348-52 Elektrolit és urea clearance függvénye aqueous solutions 50 100 150 200 250 300 350 400 urea clearance [ml/min] electrolyte clearance [ml/min] Babb AL, Maurer CJ, Fry DL, Popovich RP, McKee RE : The determination of membrane permeabilities and solute diffusivities with applications to haemodialysis Chem. Eng. Progr. Symp. Ser. 84,64 (1968) 59-68

Az OCM mérés lényege: Mérési elv: Eredmény: CN helyett a conductivitásért nagyrészt felelős (electronikusan detectálható) Na+ változás monitorizálása Rendszeres időközönként a dializáló oldat conduktivitásának változtatása s folyamatos mérése a dializátor előtt és után Eredmény: Na+- vagy Cond. dialysance, amiből végül a dializátor effectiv in-vivo urea clearance kerül kiszámításra Pontosság: ± 5% (a hagyományos clearance meghatározáshoz) + + + Cond. dializátorelőtt Cond. dializátor után Polaschegg HD: Automatic, noninvasive intradialytic clearance measurement. Int J Artif Organs 1993 Apr;16(4):185-91 Petitclerc T, Goux N, Reynier AL, Bene B: A model for non-invasive estimation of in vivo dialyzer performances and patient's conductivity during hemodialysis. Int J Artif Organs 1993, Aug;16(8):585-91 Polaschegg HD: Method for measuring performance parameters of substance and energy exchange modules, EP0911043 A 19990428

Kt/V-t befolyásoló tényezők: CNeff clearence: K Dializátor (membrán), véráramlás (QBeff), Recirkuláció, UF ráta anticoaguláció, dializáló oldat áramlása... Effektiv kezelési idő: t esetenként csökken riasztás bypass vagy a kezelés idő előtti befejezése miatt... OCM-mel a CN eff clearance hibahatár<5%; pontos, biztonságos módszer Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N et al: Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation NDT,16:1053-1058, 2001 Az effektív vérátáramlást befolyásolja: artériás szerelék pumpaszegmens átmérő, fisztulatű átmérő, artériás nyomás, fisztula vérhozama... CN megoszlási tér: V függ: testfelszín, súly, életkor, nem…

Az urea-megoszlási tér -Vurea problématikája: A Daugirdas féle Kt/V számításnál sem pontos! Wueper A, Tattersall J, Kraemer M et al: Determination of urea distribution volume for Kt/V assessed by conductivity monitoring. Kidney Int 64.62-2271 2003 Legpontosabb a multifrekvenciás bioimpedancia Vurea, ill. ezzel közel egyenértékű az ureakinetikai V érték Az antropometriai számítások - Watson, Hume, Chertow, Chumlea - túlbecsülik a Vurea-t. (Legkevésbé a Watson formula:  10-15%-kal) A mindennapi gyakorlatban a Watson formula megfelelő a Vurea becslésre. Az így mért OCM Kt/V az eKt/V-hez áll közelebb! 

Hospal Integra - Gambro AK 200 ULTRA S Diascan Hospal Integra - Gambro AK 200 ULTRA S

FMC 4008 S képernyővel

OCM - Fresenius 5008 Beviteli mező: a Cél Kt/v, mérési intervallum, ill. a Ht megadására. Az OCM indító gombja. Alapbeállításban automatikus Beviteli mező: a V urea megadására. Ha nem rendelkezünk az értékkel a készülék kiszámítja azt a testsúly, életkor, nem és magasság alapján. (Watson formula)

Aktuális Plazma-Na érték Az effektív CN clearence-t jeleníti meg. Kumulált Kt/V - érték

Ideális OCM ismérvei: Dialízis monitorral egybeépített legyen Plusz munkát ne adjon (szerelés) Ne nyújtsa meg a kezelési időt (kalibrálás, adatbevitel) A mérés plusz költséget ne igényeljen Vurea pontosítás

Nem praktikus gyakorlatilag nincs Az előnyei: Hagyományos Kt/V mérés Szempontok -mel Nincs plussz költség Vérminták (költség) Kt/V > 1.2...1.8 Havi egy mérés Gyakoriság Minden kezelésnél Retrospectiv Eredmény Folyamatos, on-line Nővér, vérvétel,idő, labor, számítógép Munkaigény Nincs “K” pontosság (6,9%) „Komplikált” Kivitelezés Automatikus (“gombnyomásra”) Nem praktikus gyakorlatilag nincs Minőségbiztosítás

Az adequat dialízis dózis folyamatosan biztosítható, ellenőrizhető! Mi az gyakorlati haszna? Dializátor CN eff in-vivo clearance non-invazív, on-line mérése, Az aktuális dialízis dózis Kt/V, on-line kiszámítása, A plazma Na+ koncentráció folyamatos meghatározása, Lehetőség az aktuális kezelés módosítására (QB, QD, HD időtartam)! Fresenius 4008 H/S dialízis készülékeknél alkalmazható. Fresenius 5008-nál széria felszerelés, HDF-nél is adott! SN-HD kivételével OCM minden kezelésnél, automatikusan (betegkártya) Nincs plussz költség! Nem igényel plusz munkát és időt! És a legfontosabb, hogy… Az adequat dialízis dózis folyamatosan biztosítható, ellenőrizhető!

Köszönöm a figyelmet!