Az időskori vesebetegségek kihívásai: hypertonia, dyslipidaemia Prof. Dr. Kiss István egyetemi tanár, részlegvezető Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport, Budapest Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Aktív Geriátriai Részleg, Budapest

Az időskori vesebetegségek kihívásai: hypertonia, dyslipidaemia DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK A GERONEPHROLOGIA AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Debrecen, 2014. május 27. Az időskori vesebetegségek kihívásai: hypertonia, dyslipidaemia Prof. Dr. Kiss István egyetemi tanár Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Profil, Aktív Geriátria Részleg Szent Imre Egyetemi Oktatókórház 1.sz. Dialízisközpont, B.Braun Avitum Dialízis Hálózat

A háziorvosokhoz bejelentkezett hypertoniás betegek száma Magyarországon megbetegedés/10000 lakos KSH, 2012

A hypertonia gyakorisága vesebetegségekben MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. www.hypertensiononline.org

Háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek egyes betegségei, 2009 Morbiditási adattár, 2009. KSH, 2011

A krónikus betegségek előfordulása a 65 éves és idősebbek körében Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF). 2009.

A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2012 között Magyar Nephrologiai Társaság Dialízis regiszter

KOCKÁZATBECSLÉS Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

AZ AJÁNLÁSOK ÖSSZEFOGLALÁSA IDŐSEK Idős célérték 140-150 Hgmm alatt 80 év felett is kezelni kell a hypertoniát. Hirtelen vérnyomáscsökkentés – orthostasis Sószegénség-sóérzékenység ? Szövődmények: Diabetes, stroke, szívizom infarctus Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

A HYPERTONIA BETEGSÉG NEM-GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

MONOTERÁPIÁS ÉS KOMBINÁLT GYÓGYSZER TERÁPIÁS STRATÉGIA A HYPERTONIA BETEGSÉG KEZELÉSÉBEN I. Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ GYÓGYSZERCSOPORTOK (TAGJAINAK) LEHETSÉGES ÉS JAVASOLT KOMBINÁCIÓI Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

ESH/ESC – MHT 2014: Mikor, melyik gyógyszer javasolható? Klinikai jellemzők Szubklinikus szervkárosodások BKH Tünetmentes atherosclerosis Mikroalbuminuria Renalis dysfunctio Klinikai események Post stroke Post MI Angina pectoris Szívelégtelenség Aorta aneurysma Pitvarfibrillatio ill. annak prevenciója, szívfrekvencia kontroll ESRD – proteinuria Perifériás érbetegség Egyéb Időskor, izolált systolés hypertonia Metabolicus syndroma Diabetes mellitus Terhesség Feketebőrűek Fokozott sympathicotonia Hyperuricaemia Ajánlott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek ACEI, ARB, CCB ACEI, CCB, ACEI, ARB Mindegyik vérnyomáscsökkentő szer ACEI, ARB, BBL, BBL, CCB, stabil angina: ACEI ACEI, ARB, BBL, DIU, mineralocorticoid rec. antag. BBL ARB, ACEI, BBL, mineralocorticoid rec. antag. BBL, nem DHP-CCB ACEI, CCB DIU, CCB ACEI, ARB, CCB, vasodil-BBL, DIU (indapamid), imidazolinreceptor agonista ACEI, ARB, CCB, DIU (indapamid) , imidazolinreceptor agonista BBL, CCB, methyldopa, CCB, DIU, imidazolinreceptor agonista, BBL losartan, DHP-CCB, (allopurinol, statin)

Dializált betegek hypertoniájának kezelése

A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra és a veseelégtelenség paradoxonjai testsúly vércukor koleszterin vérnyomás

A HYPERTONIA BETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK BEFOLYÁSOLÁSÁRA VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK Nagy CV kockázatú betegekben az allopurinol kezelés csökkenti a CV kockázatot VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2014. november hyperuricaemia önálló rizikófaktor ? Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

A krónikus vesebetegség progresszióját befolyásoló tényezők Hypertonia Diabetes mellitus Lipidanyagcsere zavar Mikro- és makroalbuminuria Testsúly – táplálkozás Dohányzás Kardiális eltérések (balkamra hypertrophia, ritmuszavar, ISZB) Renalis anémia Kalcium-foszfát anyagcsere zavar Malnutríció Mentalis állapot

Többlet kockázat és állapot súlyosság krónikus vesebetegségben, veseelégtelenségben Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

A kockázati tényezők előfordulási gyakorisága különböző súlyosságú vesebetegségben

A hyperlipidémia és hypertonia gyakorisága a vesebetegség progresszió függvényében

Összefüggés a szérum triglycerid szint és a mortalitás között 3-as és 4-es stádiumú krónikus vesebetegekben Navaneethan SD et al. Serum triglycerides and risk for death in stage 3 and stage 4 chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant doi: 10.1093/ndt/gfs058. 2012.

Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben Összes koleszterin > 6,2 mmol/l LDL-C > 3,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l Triglicerid > 2,3 mmol/l Átlagpopuláció 20 % 40 % 15 % CKD + Nephrosis 90 % 85 % 50 % 60 % CKD 1-4 st. 30 % 10 % 35 % CKD-5 HD 45 % CKD-5 PD 25 % Mátyus J., Paragh Gy. Metabolizmus 2010; VIII. (2): 72-76.

Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása 2011 Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám 23

KDIGO lipid guideline, 2013 ≥50 éves, <60 ml/perc/1.73 m2 eGFR értékű, nem dializált, nem transzplantált betegek (GFR kategória G3a-G5) kezelésére sztatin, vagy sztatin/ezetimib javasolt. I A ≥50 éves, ≥60 ml/perc/1.73 m2 eGFR értékű, betegek (GFR kategória G1-G2) kezelésére sztatin javasolt. B 18-49 éves, krónikus vesebeteg, nem dializált, nem transzplantált betegek kezelésére sztatin javasolt az alábbiak közül legalább egy betegség együttes jelenléte esetén: II Ismert coronaria betegség (myocardialis infarctus, vagy coronaria revascularizatio) diabetes mellitus korábbi ischaemiás stroke Coronaria halálozás, vagy nem fatális myocardialis infarctus becsült 10 éves kockázata >10% Dializált krónikus vesebetegekben sztatin-, illetve sztatin/ezetimib kombinációs kezelés indítása nem javasolt. A már sztatint vagy sztatin/ezetimib kombinációt kapó betegek dialízisre kerülése esetén a gyógyszerek továbbszedése javasolt. C Vesetranszplantáción áteső felnőttek esetében sztatinkezelés javasolt. Kidney International Supplements VOL 3 | ISSUE 3 | NOVEMBER 2013

KDIGO lipid guideline, 2013 LDL-C csökkentő kezelés, pl. sztatin, vagy sztatin/ezetimib kombináció javasolt a major atherosclerotikus események kockázatának csökkentésére diabeteses, krónikus veseelégtelen betegek részére, beleértve a transzplantáltakat is. I B Dializált diabeteses betegnél sztatin kezelés indítása nem javasolt. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886 Kidney International Supplements VOL 3 | ISSUE 3 | NOVEMBER 2013

Az ajánlások célértékének elérési aránya

„Fordított” epidemiológia Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int. 2003 Mar;63(3):793-808. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004 Apr 21;43(8):1439-44.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) 3.7.2 Krónikus vesebetegség Hypertonia, dyslipidaemia, és a diabetes mellitus oka, szövődménye, társbetegsége a krónikus vesebetegségnek. Mindegyik kiemelt kockázati tényezője az endothel diszfunkció és az atherosclerosis, valamint következményesen a vesebetegség progressziójának. A gyulladásos faktorok növelik a CKD kialakulásának kockázatát, a mikroalbuminuria kétszeresére növeli azt. A csökkenő GFR indikátora a kardiovaszkuláris betegség kockázatának és a teljes mortalitásnak. Az anémia, a csökkent GFR és a mikroalbuminuria független tényezőként összefügg a kardiovaszkuláris betegség kialakulásával és a túlélés csökkenését is prognosztizálják. nephrologus, kardiologus, obesitologus, lipidologus, diabetologus, hypertonologus European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/esh092.

Összefoglalás A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban RAS-gátlás szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját Szükséges terápia még:, dyslipidaemia-statinok, kombinált kezelés ? hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció

Összefoglalás A KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PROGRESSZIÓJÁNAK ÉS ESEMÉNY-KOCKÁZATÁNAK TOVÁBBI CSÖKKENTÉSÉHEZ KRÓNIKUS VESEBETEGSÉGBEN, VESEELÉGTELENSÉGBEN, HYPERTONIA, DYSLIPIDAEMIA ESETÉN Szükséges terápia még: statinok, illetve kombinált kezelés

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !

A statinok és az ezetimib teljes adagja a krónikus vesebetegség súlyossága szerint Hatóanyag eGFR 30-60 ml/perc/1,73 m2 eGFR 15-30 ml/perc/1,73 m2 eGFR <15 ml/perc/1,73 m2 Simvastatin 80 mg 40 mg 20 mg Fluvastatin Atorvastatin Lovastatin 10 mg Rosuvastatin Pravastatin Ezetimib

Fibrátok adagolása veseelégtelenségben Hatóanyag eGFR 30-60 ml/perc/1,73 m2 adag (teljes %-a) eGFR 15-30 ml/perc/1,73 m2 eGFR <15 ml/perc/1,73 m2 Gemfibrozil 100% 50-100% 50% Fenofibrát 25% Nem adható Bezafibrát Ciprofibrát