Nephrosis syndroma jelentkezése hyperthyreosis miatt kezelt férfi betegben Dr. Bajcsi Dóra1 egyetemi tanársegéd Prof. Dr. Kemény Éva2 egyetemi tanár 1Szegedi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szeged 2Szegedi Tudományegyetem Pathologiai Intézet, Szeged

SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika és Pathológiai Intézet NEPHROSIS SYNDROMA JELENTKEZÉSE HYPERTHYREOSIS MIATT KEZELT FÉRFI BETEGBEN Bajcsi Dóra, Kemény Éva, SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika és Pathológiai Intézet Debreceni Nephrológiai Napok 2014. május 27.

48 éves férfi beteg - hyperthyreosis 2011. augusztus endokrinológiai osztályos észlelés * Asthmán kívül egyéb betegsége nem volt * Megyei kórházban hyperthyreosis igazolódott (pajzsmirigy szcintigraphia: diffuse aktivitás fokozódás) * Endokrin ophtalmopathia (EOP) társult – steroid lökéskezelés (500, 250, 125 mg methyprednisolon) * thiamazol (Metothyrin), béta-blokkoló kezelés indult * enyhe alsó végtagi oedema (pretibialis myxoedema?) * TRAK (TSH Rezeptor Antikörper) : 6.8 U/l (>1.75 IU/l – pozitív), anti-TPO (anti-thyroid peroxidase): norm. Graves-Basedow-kór UN: 7.7 mmol/l, se kreat. 52 ml/min., eGFR >60 ml/min., vizelet protein: kezdetben ++++, később ellenőrízve: +.

Nephrosis syndroma 2011. 10.27-11.09. (2 hónap múlva) Endokrinológiai osztályos észlelés – nephrosis syndroma Status: RR: 120/80 Hgmm, P: 76/min., ts: 73 kg, tm: 181 cm. Fokozódó alsó végtagi és periorbitalis oedema Laborok: Proteinuria: 589-886-360 mg/dl - 7-12 g/nap, HU nincs serum összfehérje: 41 g/l, albumin: 21 g/l UN: 6.7 mmol/l, se kreat.: 63 umol/l, eGFR> 60 ml/min. chol.: 13.8 mmol/l, norm. triglicerid, húgysav: 330 umol/l Autoimmun laborok, hepatitis vírus serológia: foly. Aktuálisan euthyreosis (bradycard lett a beteg; pm funkció gyorsan normalizálódott, thiamazolt leépítették) diabetes nem áll fenn

Nephrosis syndroma Nephrológiai konzílium: * Hasi UH: nagyobb vesék (j.o.: 124x43 mm, b.o. 131x47 mm) * Aktív infekt góc nem igazolódott * TTE: 10-10 mm-es IVS-PW, 39 mm-es BP, MI-I-II., TI-I. * Szemészet: norm. szemfenéki kép, EOP. UH-vezérelt vesebiopsia nephrosis syndroma miatt Felmerül: - membranosus nephropathia - FSGS - minimal change

17572-11ksz_5x_2

17572-11ksz_10x

17572-11ksz_40x_2

17572-11ksz_40x_3

17572-11ksz_igg_20x IgG

17572-11ksz_igg_40x IgG

17572-11ksz_c3_40x C3

17572-11ksz_c1q_40x C1q

216/11 EM

216/11 EM

216/11 EM

216/11 EM

216/11 EM

DG: Membranosus nephropathia, dominálóan II. stádium

Membranosus nephropathia Kezelés: Membranosus nephropathia Sec. ok keresése, kezelése Idiopathiás MN Nem-nephroticus proteinuria Nephrosis syndroma Csökkent eGFR Spontán kimenetel: - 1/3: spontán remissio - 1/3: stagnál a proteinuria - 1/3: 10-15 év alatt ESRD Rizikóbecslés (risk score, LMWH proteinuria, B2-M ürítés) low risk high risk supportiv terápia ISU terápia (?)

Membranosus nephropathia Secunder okok szűrése Rizikó stratifikáció – alacsony rizikó Komplex vesevédő terápia részeként ACEI indul – 2.5 mg ramipril Diureticumra lábdagadása csökken Proteinuria lefeleződött: 336 mg/dl (12-ról 7 g/nap) Nefrológiai gondozásba vétele

Egy hónap múlva – nephrológiai ambuláns kontroll Secunder okok szűrése megtörtént: * Malignitás nem igazolódott * Gyógyszer mint sec. ok nem jött szóba * Autoimmun betegség: - autoimmun thyreoiditis - Graves-Basedow-kór - Szisztémás autoimmun betegség nem igazolódott * HbsAg pozitivitás (PCR neg., HBV e antigen neg., anti-HBe poz., anti-HBc IgM neg.; jó májfunkció, transzfúziót nem kapott)

Kezelés A komplex vesevédő terápiára a nephrosis syndroma nem javult, sőt proteinuria progrediált (2339 mg/dl, kb. 35 g/nap) Hepatológiai - nefrológiai konzultáció: steroid + lamivudin (HbsAg pozitivitás PCR pozitivitás nélkül önmagában kezelést nem igényelne) Euthyreosis - egyelőre endokrinológiai kezelésre nem volt szükség

Remissio Lamivudin + steroid kezelés 3x500 mg methylprednisolon, majd 64 mg per os A kezelésre remissio: Proteinuria csökkenő tendenciát mutat: albumin: 2011.12.16. 256 mg/dl 29 g/l 2012.01.05. 103 mg/dl (2 g/nap) 36 g/l (PR) 2012.02.06. 48 mg/dl 39 g/l 2012.03.07. 26 mg/dl 41 g/l 2012.04.06. 10 mg/dl (0.2 g/nap) 43 mg/dl (CR) Azóta is CR, steroid kezelés fokozatos leépítése, majd elhagyása 2012. decemberben Euthyreosis (TRAK, anti-TPO is negatív)

Ismét hyperthyreosis Egy hónap múlva, 2013. januárban Továbbra is nefrológiai remissio – nincs proteinuria, norm. vesefunkció de ismét hyperthyreosis (TSH <0.01 mIU/l, FT3: 15 pmol/l, FT4: 38.7 pmol/l) Thiamazol kezelés indul, endokrinológiai szakvizsgálatra előjegyzés TRAK: norm. Anti-TPO: 195 U/ml (ref.: 0-63) Kérdés: Hashimoto-thyreoiditis lehetséges-e? Endokrinológus: Graves-Basedow syndromát véleményezett továbbra is 2014. április: Membranosus nephropathia továbbra is CR-ban Lamivudin kezelés Kis dózisú thiamazol (emellett euthyreoticus), D-vitamin, statin (ACEI-t hypotonia miatt el kellett hagynunk)

„Duplán secunder?” * ok-okozat? - Autoimmun pajzsmirigy betegség – Graves-Basedow-kór * ok-okozat? * koincidencia? (autoimmun betegségre való hajlam) - HbsAg pozitivitás * ok-okozat? * koincidencia? (HBV e antigen negatív)

Pajzsmirigy betegség– steroid kezelés összefüggése Összegzés I. Pajzsmirigy betegség– steroid kezelés összefüggése Graves-Basedow-kór Hyperthyreosis + endokrin ophtalmopathia (lehet pretibialis myxoedema) Autoimmun folyamat – TSH ellen termelt stimuláló antitestek (közös antigén ellenes citotoxicus antitestek, melyek mind a pajzsmirigyben, mind a retrobulbaris tér fibroblastjaiban és az extraocularis szemizmokbban jelen vannak; orbitalis kötőszövet, szemizmok gyulladása) Steroid * ezt az autoimmun pathomechanikai folyamatot csökkentette * T4-T3 konverzió gátlása Steroid elhagyásával az autoimmun pajzsmirigy betegség aktiválódott egy hónapon belül

Két autoimmun folyamat társulása miatt nehézségek Összegzés II. Két autoimmun folyamat társulása miatt nehézségek - Basedow-kór nehezítette az endokrinológián a nephrosis sy felismerését pretibialis myxoedema lehet EOP-ra adott steroid kezelés – csökkenti a proteinuriát - A membranosus NP miatt adott steroid kezelés supprimálta a pajzsmirigy autoimmun folyamatot

Pajzsmirigy funkció és nephrosis syndroma Nephrosis syndroma – hypothyreosisnak megfelelő pajzsmirigy funkció Kötőproteinek is kiürülnek (TBG, transthyretin, prealbumin, albumin) Az ezekhez kötődő total T4 (időnként T3) mennyisége csökken A beteg általában klinikailag euthyreoid – a pajzsmirigy tud kompenzálni Érdemes a kezeléssel várni – a proteinuria csökkenésével a pajzsmirigy dysfunctio rendeződhet De azon betegekben, akikben a thyroid rezerv alacsony, hypothyreosis tud kifejlődni

Konklúzió Nephrosis syndromában nézzünk pajzsmirigy funkciót, de ha a beteg klinikailag euthyreoid, nem kell azonnali kezelést elkezdeni, figyeljük a tendenciát! Membranosus nephropathiában keressük az autoimmun pajzsmirigy betegségeket! Hashimoto-thyreoiditis Graves-Basedow-kór Steroid kezelés nehezítheti a társuló autoimmun betegség diagnosztizálását!

Köszönjük a figyelmet!

17572-11ksz_5x

17572-11ksz_5x_2

17572-11ksz_10x

216/11 EM