A szívizomkárosodás biokémiai markerei vesebetegekben: akut vagy krónikus károsodás? V. Oláh Anna, Szánthó Eszter, DE OEC, KBMPI, DNN, jún.1.

Enyhe szívizomkárosodással, normál enzim aktivitással felvett beteg. Mellkasi fájdalma ekkor nem volt, de kardiális markerei nőttek. Thrombolízis: 4. órában. CK-MB akt CK-MB tömeg cTnT cTnI LD1 CCLM(2000)38/3, Koszorúér betegség diff. diagn.:

TnT Stat: reakcióidő 18p helyett ~9 perc, (TnI:18p) hsTnT : ~2x több antitest a reagensben, mint előtt hsTnT Stat. mérési tart.: ng/L ( Cobas e411, Roche) TnI mérési tart.: ng/L ( Pathfast, MediLab) – Előny: normál tartományban is mérhető Tn- de másként értékelendő! Megfelelnek a CV<10% kritériumnak (14 ng/L), régi tesztek kevésbé hsTnT normál érték<30 ng/L, TnI<20 ng/L (egészséges 95% konf.)

Nem akut kardiális okok miatt is nő a Tn Ok ( 93 eset) Súlyos szívelégtelenség 22 Supraventricularis tachycardia 4 Myocarditis2 Pericarditis1 Reanimáció 8 Politraumatizált2 Sokk 2 Terminális állapot3 Gépi lélegeztetés8 Dekompenzált COPD 6 Pulmonalis embolia 2 Agyvérzés8 Subarachnoidealis vérzés 1 Szepszis5 Akut has 3 Pancreatitis1 Veseelégtelenség, uraemia9 Gyomorvérzés 3 Daganat 3 (Orvosi Hetilap. 2009,43, Hadarits F.)

Tn I és TnT specificitása vesebetegekben 85 vesebeteg TnI-t és TnT (23 CKD, 20 peritonealis dialysis, 42 dialysis). TnT specificitása vesebetegekben alacsony (VN/(VN+ÁP), 100ng/L cutoff- nál is - specificitás 75 % < 1 év dialysis - specificitás csak 46 % > 1 év tartós dialízis → sok „álpozitív Tn” várható! Uremiás myopathia okozhatja a magas TnT-t Művese kezelés alatt is változik: TnT, TnI, Myoglobin, 5-30%-t csökken CCLM(2000)38, Clin Chem Lab Med 1998; 36(2):87–92

cTnT (ug/L) cTnT hs (ug/L) cTnl (ug/L) Patients with CVDPatients without CVD Végstádiumú vesebetegek (ESRD) Jacobs, Ann Clin Bioch. 2009;46:283–

A szerzők javaslata vesebetegek Tn értékének interpretációjára (Jacobs, Ann Clin Bioch. 2009;46:283–290) Tn lehet magas, de stabil állapotú vesebetegben nem nő Az emelkedett cTn szívizom-károsodásnak tekintendő (mikroembolizáció, plakk szétesés). Társult szív- és érbetegség emeli a Tn-t: szívelégtelenség, hypertensio, idős kor, tumor, DM, krónikus vesebetegség Tartósan magas Tn = magas cardiovascularis rizikó! Eltérő rizikó csoportokra, más-más cutoff alkalmazható!

Saját vizsgálataink júl. 2. hete: 108 belklinikai betegtől (130 minta) kértek cTnT-t. 30 Tn-pozitív esetből egyik sem AMI (Medsol)! Normál cTnT <30 ng/L 100 eset Kis kockázat: ng/L14 eset Közepes kockázat: ng/L 9 eset Nagy kockázat >100 ng/L7 eset ebbőlGFR< 40ml/p, (4 beteg ) Megválaszolandó kérdések: 1. Van-e olyan Tn-határérték, amellyel diagnosztizálható az akut szívizom károsodás? 2. Hogyan különíthető el az akut és krónikus károsodás TnT és TnI meghatározással? 3. A dinamikus TnI és TnT mellett mi a CK-MB akt. meghatározásának mai szerepe?

25 laboratóriumi dolgozó hsTnT értéke TnT átl.~det. határ:3 ng/L (SD:0,57)

TnI változása 3-9 órán belül (n:20 beteg, Pathfast) 1,4,8: exitus, 6:ISzB, 7: PSVT: parox. supravent. tachycardia 9: AMI kései fázis! () normál érték (99 percentil) < 20 ng/L PSVT AMI kései f. exitus

hs TnT változása 3-9 órán belül (n:20 beteg, Cobas e411) 1,4,8:exitus, 6:ISzB, 7: tachycard. PSVT, 9:AMI kései fázis! Norm. hsTnT <30 ng/L (német<14 ng/L), Kis ACS kockázat: ng/L Közepes kockázat: ng/L, Nagy kockázat >100 ng/L PSV T AMI kései f. exitus

CK és CK-MB akt. változása kiegészíti a Tn tesztet 1,4,8:exitus, 6:ISzB, 7: tachycard. PSVT parox. supravent. tachyc, 4-9 ó CK: 2,3x nő (269U/L), TnT:1,8x; TnI:3,6x CK ref t.: U/L PSV T AMI kései f.

Kardiális markerek átlaga AMI nélkül és AMI esetén AMI nélkül (n:9) 1.minta2. minta Változás átlaga (2./1.) életkor (év) 74 SD: 13 szérum crea (µmol/L)253201n.s. SD: GFR (ml/min)4345n.s. SD:3130 CK (U/L)526530n.s. 1,1 SD: CK-MB (U/L)6847n.s. 0,8 SD:6747 hs TnT (ng/L) ,5 SD: TnI (ng/L) ,9 SD: Megj.: a két csoport életkora eltérő, így a kreatinin és GFR átlaga is más AMI esetén (n:10) 1. minta2. minta Változás átl. (2./1.) életkor (év) 61 SD: 19 szérum crea (µmol/L)94,894,5n.s. SD:4047 GFR (ml/min)5043 SD:2515 CK (U/L) ,0 SD: CK-MB (U/L)471162,3 SD:1485 hs TnT (ng/L) ,0 SD: TnI (ng/L) ,0 SD: CK-MB kevésbé érzékeny, később emelkedik.

Javaslat a TnT teszt értékeléséhez acut coronaria syndromában (ACS) 30 ng/L feletti TnT-nél figyelembe kell venni a társult betegségeket, 3-6 ó után ismételjük meg! Ha az érték nem nő legalább 2x-re és nincs klinikai tünet, nem valószínű ACS. Ha a TnT érték min. 2x-re nő 3 órán belül vagy EKG/melkasi tünetek ezt indokolják, további 1-2 mérés szükséges. Az induló Tn érték lehet emelkedett a vesebetegség okozta krónikus szívizom károsodás miatt is = magas ACS rizikó→3-6 ó múlva javasolt a TnT ismétlése Mai klinikai gyakorlat: a Tn teszt érzékenysége szükségessé teszi egyéb biokémiai markerek, a mellkasi fájdalom és EKG figyelembevételét is.

Német algoritmus a hsTnT interpretációjához Diagnosis of non-STEMI in clinical practice From Giannitsis E. & Katus H., European Cardiology, V.5 Issue 2 kedvezőtlen prognózis

Köszönet a szakmai együttműködésért DE OEC I. Belgyógyászati Klin. BFO, ITO: Dr. Szabó Z. KBMPI Dr. Szánthó E, Csobán M., Kalina E. Roche Magyarország, Medilab Kft.