Idős betegek dialízis kezelésének orvosi, pszicho-szociális és etikai kérdései Dr. Polner Kálmán osztályvezető főorvos Szent Margit Kórház. II. sz. Belgyógyászat-Nephrologia, Budapest

Az idős korú betegek dialízis kezelésének szakmai, pszicho-szociális és etikai kérdései Dr. Polner Kálmán, Dr. Haris Ágnes F.Ö.Szt.János Kh. és É-B.E.K. Szent Margit Kórház th., Nephrologia Budapest XIV.DNN.2009.jún.3-6.

Dializált betegek pszichoszociális felmérése Magyarországon 2006-ban 56 dialízis osztály 4321 beteg 17%-a nem töltötte ki a kérdőívet részletes adat 3563 betegtől a betegek 52%-a férfi átlagos életkor 61,9év (18-97év)

Dializált betegeink életkora Átlagos életkor (év) 60 év feletti betegeink 70 év felettiek aránya 80 év Országos felmérés 2006-ban (3563 fő) 61,9 58% 35% Szt. Margit Kórház 2008.dec.31-én (118 fő) 68,6 73,7% 53,4% 25,4% 2008. évben újak (146 fő) 71,4 81,5% 67,1% 36,3%

Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában Joly et al. JASN 2003 A párizsi egyetemen végzett retrospektív vizsgálat 12 éves időszakban (1989-2000) elemezte a 146 nyolcvan év feletti idős VE betegek (clearance: <10ml/min) adatait abból a célból, hogy milyen tényezők segíthetnek a dialízis választás, vagy annak elutasításának döntésében. A 146 betegből 107 betegnél indítottak dialízist, 37 betegnél nem (6 beteg visszautasította). A megfigyelési időben 99 beteg halt meg (61 /60,4%/ dializált, és 38 /88,4%/ nem dializált). Az átlagos túlélési idő a dializált csoportban 28,9 hónap volt, szemben a nem dializált betegek 8,9 hónapjával. (p<0,0001). 1 éves túlélés 2 éves túlélés Dialízált csoport 73,6% 60% Nem dializált csoport 29% 15%

Nyolcvan évesek végstádiumú veseelégtelensége: Döntési mechanizmusok a dialízis indikáció felállításában Joly et al. JASN 2003 A két csoport adatainak elemzése során szignifikáns különbséget találtak a két csoport között: 1.) a késői gondozásba vételben (<4 hónap) – 51,4% versus 28,9% 2.) a szociális izolációban - 43,3% versus 14,7% 3.) az alacsony Karnofsky score – 55 versus 63 Karnofsky score: 80-100 = normál aktivitásra képes 50-70 = önmagát ellátja, segítséggel < 40 = önellátásra képtelen, segítségre szorul 4.) az alultápláltságban (BMI) – 18 kg/m² versus 22 kg/m² 5.) Diabetes mellitus – 21,6% versus 6,5% 6.) további szempontok a végstádiumú malignus betegség, a demencia és a súlyos perifériás érbetegség

Multivariancia analízis Akkor a legrosszabb a túlélés, ha a beteget késő vették gondozásba, alacsony a Karlovsky értéke, és a BMI Joly et al. JASN 2003

Dialízis, vagy konzervatív kezelés Dialízis, vagy konzervatív kezelés? 75 év feletti vesebetegek túlélésnek vizsgálata Murtagh at al. NDT 2007 Retrospektív vizsgálat 4 londoni kórházban: Predialízis stad. (GFR:<15ml/min), azoknál a 75 év feletti 129 betegnél, akiket két csoportba soroltak, 1.) akiket a kísérő betegségeik mellett alkalmasnak találtak dialízis kezelésre (52 fő), illetve 2.) akiknél konzervatív kezelést javasoltak, vagy a beteg nem akarta a dialízis kezelést (77 fő). Mindkét csoport multidiszciplináris gondozásban részesült. A vizsgálati idő alatt az 1-es csoportból 8 meghalt a dial. indítás előtt, 28 dialízis kezelésre került (átl.GFR: 8,1ml/min), 16 betegnél még nem került sor a dialízisre. A 2-es csoportban a konzervatív kezelés mellett 51 beteg meghalt, 26 élt a vizsgálat befejezésekor. 1 éves túlélés 2 éves túlélés 1-es (dialízis) csop. 84% 76% 2-es (konzervatív) csop. 68% 47%

Túlélési görbék a dialízist választókban és a konzervatív kezeltekben Murtagh at al. NDT 2007

Túlélési görbék a többszörös komorbiditással rendelkező dialízist választó és konzervatív kezeltekben Murtagh at al. NDT 2007

Túlélési görbék ISZB-ben szenvedőkben (A) és nem szenvedőkben (B) a két betegcsoportban Murtagh at al. NDT 2007

A geriátriai nephrologia a korunk kihívása Oreopoulos D. JASN 2003 Az idős betegek dialízis kezelése a XXI. század legnagyobb kihívása Méltatja D. Joly és munkatársai figyelemfelhívó cikkét. Kiemeli annak fontosságát, hogy az idős betegeket sikeresen és jó eredménnyel lehet, sőt kell dializálni, de a kezelés eredménye nagymértékben nem orvosi tényezőkön múlik. Rendkívül fontos a beteg szociális segítése, a tápláltsági állapota, az aktivitása és önellátása, a minél korábban történő gondozásba vétele, a multidiszciplináris team munka és a sikeres rehabilitáció. Nagyon nehéz kérdés a dialízis indikációja, illetve kontraindikációja, amire az orvosoknak fel kell készülni, és ki kell dolgozni egy olyan döntési szempont rendszert, ami ebben segítségükre lesz. Az idős kor önmagában nem kontraindikálja a dialízist! Az alapellátásban is szemléletet kell váltani. „A nephrologusnak egyre inkább amatőr geriáternek is kell lennie.” A beteget és a hozzátartozóját mindig korrekten kell tájékoztatni a dialízis kezelés esélyeiről, és mindig közösen kell meghozni és elfogadni a döntést! Az idős betegek dialízis kezelését nem lehet gazdasági kérdésként kezelni, az orvosnak mindig a beteg érdekét kell képviselnie!

Depresszió súlyossága Szt. Margit Kh Depresszió súlyossága Szt. Margit Kh.-ban dializált betegeinknél korcsoportok szerint (n=107, 2009.márc.) 60 év alatt n=28 60-70 év n=24 70-80 év n=30 80 év fölött n=25 nő/ffi 11/17 11/13 20/10 12/13 átl.életkor (év) 47,1 65,4 75,7 84,7 átl.dial.idő (hónap) 25,5 38,3 32,1 26,1 Beck érték (Kopp) Hungarostudy átlag 44 év alatt 5,24 45-65 év 8,85 65 év felett 12,35 Beck érték dializált betegek 12,8 8,75 13,7 12,3 klinikai depresszió pontszám > 10 54% 50% 73% 64%

Az idős betegek dialízis kezelésének hazai sajátosságai A magyar lakosság elöregedése. A magyar gazdaság anyagi lehetőségei. Egyre több, és egyre idősebb betegeket dializálunk. Hiányos a beteggondozás, a prevenciós szemlélet. Multidiszciplináris gondozás hiánya (predialízis gondozás, dialízis team) A dialízis szolgáltatás csak a dialízis kezelésre terjed ki. 2006-os országos felmérés súlyos pszichoszociális problémákat tárt fel, de érdemi változás azóta sincs. Az idős betegek dialízis ellátásában elengedhetetlen a pszichés, szociális gondozás, a rehabilitáció, a prevenció, a társadalmi szemléletváltás. A betegellátás szociális munkás, dietetikus, pszichológus, rehabilitációs szakemberek nélkül nem lehet sikeres. Sajnálatos módon ezek a feltételek többnyire hiányoznak. A betegjogok érvényesítése. A kezelés visszautasításának problémája.

Az egészségügyi ellátás visszautasításának joga Az 1997.évi Egészségügyi törvény kimondja, hogy a betegnek joga van az orvosi kezelés - akár az életmentő kezelés -, visszautasítására is. „A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életmentő vagy életfenntartó beavatkozások visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha az érintett személy olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Mivel az ilyen jellegű ellátások visszautasítása igen közelről érinti az emberi életet, annak végét, sőt az élethez való jogot is, szigorú garanciális szabályokra van szükség e jog megfelelő gyakorlásához.” A betegek jogai. Szerk.: Dr. Polecsák Mária