A szelektív VDR aktiváció jelentősége a krónikus vesebetegek terápiájában: a csontanyagcsere és ami mögötte van Dr. Ladányi Erzsébet orvos-igazgató FMC Miskolci Nephrologiai Központ, Miskolc

Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ A szelektív VDR aktiváció jelentősége a krónikus vesebetegek terápiájában: a csontanyagcsere és ami mögötte van Dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ DNN 2009. június 3-6.

D vitamin rendszer: metabolikus és ásványianyag homeosztázis 1α hydroxiláz aktív D vitamin A 20 sz. elején az angolkór legyőzőse kapcsán a D vitamin nagy népszerűséghez jutott, mely a II. világháború kacsán észlelt túladagolásból adódó hypercalcémia miatt lecsengett. Az elmúlt években ismét a figyelem középpontjába került. A korábbi elképzeléssel, azaz elsődleges csont és ásványianyag anyagcsere szerep mellett felfedezésre került fontossága a mellékpajzsmirigy szabályozás, az immunrendszer , a bőr , a tumor genezis területén is. Aktiv D vitamin keletkezéséhez a bőrben 7-dehidrocholesterolból UV hatására D3 vitamin(nativ) keletkezik, ezt hidroxilálja a máj (25 hidroxiláz), majd a vesében az 1alfahidroxiláz tovább hidroxilálja, mellyel az aktivált forma, 1,25 dihidroxi D3, azaz a calcitriol jön létre.

Calcitriol metabolizmus A natív D és 1 alfa OH D metabolizmusa is 1,25D3-t, calcitriolt eredményez Vitamin D Ergocalciferol Cholecalciferol 25-hydroxyvitamin D3 Prohormone 1,25-dihydroxyvitamin D3 Calcitriol máj vese HO OH OH HO liver Alfacalcidol 1,25-dihydroxyvitamin D3 Calcitriol As you all know, loss of renal parenchyma progressively diminishes the capacity of the kidney to apply the final hydroxylation to 25 OH vitamin D transforming it into the active hormone, 1,25 dihydroxycholecalciferol. Therefore, an active substance is needed. Alfacalcidol becomes an active substance after hydroxylation in the liver and will be 1,25-D (calcitriol). Also, as shown in the previous slide, ergocalciferol, colecalciferol, and doxercalciferol need activation by the liver and/or the kidney to become 1,25-D. A nativ D3 és a már hidroxilált alfacalcidol (1 OH ) is további hidroxilálással az aktiv 1,25 dihodroxi D3-má alakul. A vese kiesésével az 1-s pozícióban elmarad a hidroxilálás, az aktiválás veseelégtelenségben, calcitriol hiány lesz a szervezetben. Az alfacalcidol kivülről bejutatva a májon keresztül aktiválódik a 25 hidroxiláz útján, ehhez nem szükséges a vese. Brown et al. Am J Physiol 1999; 277: F157-75.

Calcitriol és PTH szint alakulása idült vesebetegségben Intact PTH (pg/mL) Calcitriol (pg/mL) Calcitriol PTH 45 40 35 30 25 20 15 10 5 100 200 300 400 GFR (mL/min/1.73 m2) 105 95 85 75 65 55 KVE I. KVE II. KVE III. KVE IV. As the severity of CKD progresses, which is determined by GFR, there is a significant decrease in the levels of calcitriol. As can be seen in this study, serum levels of calcitriol decrease rapidly during the early stages of CKD. Thus it appears that early in CKD, low levels of calcitriol may contribute to elevated levels of PTH. In later stages, P plays a major role in worsening secondary HPT. (P inhibits 1 alpha hydroxylase production and ultimately Vitamin D activation 25 OH Vit D to 1,25 OH Vit D) A veseelégtelenség előrehaladásával csökken a calcitriol szint, mely többek között, más faktorokkal együtt SHPT-t, PTH szintézist, hyperszekréciót eredményez. Dr. Dusso told me that in talking to Martinez she asked why does the PTH not go up in with as the PTH drops in stages 2 and early 3. She said that the patients phosphorus is well controlled within acceptable ranges throughout the study. This may not be the real world, but an ideal senario. In CKD patients, calcitriol levels drop long before PTH levels even begin to rise. As early as stage 3 CKD (GFR < 60), patients may have already lost approximately 50% of their calcitriol levels. “While the increase in PTH is observed as GFR declines to less than 60ml/min/1.73 m2, the decrease in calcitriol synthesis occurs earlier. In a study by Martinez and colleagues, calcitriol and PTH levels were measured in 150 patients at various stages of CKD. In the study, the decrease in calcitriol levels occurred significantly earlier than did the increase in levels of PTH.” Martinez I et al. Nephrol Dial Transplant. 1996;11 (suppl 3): S22-S28. (Hudson,CME) (Text taken from Hudson, Joanna Q., Vitamin D Therapies: How They Differ and Why They are Essential for CKD Patients: Part 2, Access Medical Group, CME document, 2003) Llach and Yudd, Am J Kidney Dis., 1998, Vol 32, pp S3-S12

A calcitriol csökkenti a PTH, de növeli a Ca szintet A calcitriol hiány kivülről történő pótlása ugyan effektív a PTH szupprimálásában, azonban mellékhatásként jelentős szérum Ca szint emelkedéshez vezet. Ezt már a 80-s évek elejétől ismertük (lásd ez a cikk is), és kellő félelmet is jelentett. Slatopolsky, JCI 74 (6):2136-43, 1984

A Ca szint és a mortalitási rizikó krónikus vesebetegségben Ugyanis a se. Ca szint emelkedése szignifikáns összefüggést mutat a mortalitással, ahogy ezt Block és munkatársai munkájából is láthattuk. Block et al. J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2208-18

Túlélési valószínűség A kalcifikáció és a túlélés összefüggése végstádiumú veseelégtelenségben kalcifikációs score 1 1 0.75 2 Túlélési valószínűség 0.5 3 0.25 P<0.0001 4 A calcificációs score pedig a túlélés önálló, független prediktora. N = 110 20 40 60 80 Követés (hónap) Blacher. Hypertension. 2001;38:938-942.

Post-Menopausaban lévő nők osteoporosissal Az aorta calcifikáció összefüggése a csontenzitással 1st N=39 2nd 4th N=40 3rd Aortic Calcification (%/year) 15 30 45 60 Post-Menopausaban lévő nők osteoporosissal * p < 0.05 ** p < 0.01 *** p < 0.005 -1.5 -3.0 -4.5 -6.0 BMD változás (%/év) * ** *** Schulz et al, JCEM 2004 89:4246

A szérum Ca szint regulációja X Ez akár kihagyható. Miként szabályozzuk a a szérum calcium szintjét? A források a bél, a vesén keresztül történő visszaszívódás, a csontokból történő demineralizációval felszabaduló Ca. Az optimális se. Ca szint alapvető a normális csontosodás és az idegrendszer működése szempontjából. A se. Ca szint keskeny range-n belül mozoghat csak a normál müködés biztosítása mellett. Vesebetegeknél a hypercalcaemia elkerülése szempontjából elsődlegesen a bélből történő felszívódás befolyásolása jelenthet megoldást.

Calcitriol analógok fejlesztése A calcitriol hatásának megőrzése, ill. maximalizálása a mellékpajzsmirigy hormon génexpresszióra Ugyanakkor a szérum Ca és P szintre kifejtett hatás lehetőség szerinti minimalizálása SZELEKTIV VDR AKTIVÁCIÓ A calcitriol analógok fejlesztésének gondolata ezek alapján született meg. A hatás maximalizálása a mellékpajzsmirigyen, de ugyanakkor a se. Ca/P szint emelésnek a minimalizálása. HOGYAN érhető ez el? Hol hatnak még a D vitaminok?

D vitamin receptor (VDR) disztribúció Központi idegrendszer Agyi neuronok Mellékpajzsmirigy Kardiovaszkuláris rendszer PTH szintézis, szekréció csökkentése, hyperplasia kontroll Antiproliferativ, differenciáció gátló, RAS gátló Vascular smooth muscle cells, endothelial cells Vese Proximalis és distalis tubulus, gyűjtőcsatorna Ca/P reabszorpció Hasnyálmirigy Inzulin szintézis, szekrésió β-sejtek Belek Izom Nyelőcső, gyomor, vékony és vastag bél Ca/P felszívódás Harántcsíkolt Máj Csont Máj parenchyma sejtek D vitamin receptort a szervezeten belül számos helyen ki lehet mutatni. Egyesek szerepe tisztázottabb (ábra bal oldala), másoké nem ismert ( jobb oldal) Számos tanulmány összefüggést talált a VDR aktiváció és a populáció általános egészségi állapota, valamint a populáció és a veseelégtelen betegek kardiovaszkuláris egészsége között. (e.g., Wang TJ, et al. Circulation 2007;117:503–11, Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004–13) It is important to note that if you hear the statement “Vitamin D is essential”, this does NOT refer to “Vitamin D” itself but VDR activation – giving a drug in itself doesn’t mean anything, the drug has to interact with a receptor – therefore, a drug that activates the VDR will be beneficial – and paricalcitol DOES activate the VDR and therefore can trigger the essential mechanisms needed in the body – even though it’s not a 1,25-(OH)2-vitamin D. Ca/P felszívódás osteoblasts, osteocytes, chondrocytes Immunrendszer Reproduktív szervek Immunmodulátor hatás T, B sejtek, macrophagok, monocyták, lymphocyták, thymus, csontvelő Epidermis Bőr, mell, hajhagymák Testis, ovarium, placenta, endometrium, sárgatest Tominaga, 1996; NKF KDOQI 2002; Bro, 1997; Avram, 1978; Driessen, 1995; Rostand1999; Horl, 2004; Gennari, 1995; Goodman, 2004

D vitamin receptor aktiváció Aktivált Vit D VDR OH Ligand kötődés Cytoplasma VDR HO OH 1, 25-(OH)2Viatamin D3 Heterodimerizáció RXR VDR Nukleus DNS kötődés RXR VDR RNS Pol II VDRE Transzkripció kontroll A sejten belül a calcitriol (1,25(OH)2D3) a VDR receptorhoz kötődik. A ligand kötődés aktiválja a VDR, mely így bejut a citosolból a nukleusba, ahol heterodimerizálódik a retinoid X receptorral A VDR/RXR complex kötődik a cél gének promoter régiójának speciális szekvenciáihoz, melyet D vitamin elementnek (DVRE) hívunk. Ezt követően köthet speciális fehérjéket, úgymint a basalis transkripciós faktorokat és co-regulator molekulákat!, melynek eredményeként növekszik, vagy csökken a gén transzkripció, az RNS-polymerase II révén. Tehát a VDR aktiválók (VDRA) direkt képesek aktiválni, ill. inaktiválni bizonyos géneket, mely egyedi hatás!. Valamint különböző VDRA-k, különböző hatással bírhatnak, mivel szerkezeti különbségekikből eredően a VDR-el, a heterodimerrel más szerkezetet eredményeznek. A más szerkezet más fehérjéket (coRegulációs fehérje) köt, így más transzkripciós aktivitást eredményez. Mi a szelektivitás? A szelektivitás a VDRA gén- és szövet-specifikus hatásaira utal, amely különleges molekulaszerkezetéből adódó sejten belüli hatásának köszönhető. Másként megfogalmazva: a parikalcitol minden VDRA a receptoron hat, de amint bekerül a különféle sejtek sejtmagjába, különböző dolgok történnek Numerous genes, transcriptionally induced or suppressed by the 1,25D/VDR complex, are relevant for the efficacy of 1,25(OH)2D3 therapy in renal failure. Kidney International, 2003, Vol 63, pp S6-S9) RNS Pol II mRNS GENE CoReg B VDR RXR Lindberg et al. Clin Nephrol. 2001;56:315-323.

Szelektív VDR aktiválók

A paricalcitol, az első szelektív VDR aktiváló Egyedi struktúra / A gyűrűben változtatott VDR aktiváló hatás ligand felvétel, stabilitás OH CH3 HO H3C Nem alakul át 1,25 OH származékká 19-Nor-1, 25-dihydroxyvitamin D2 Paricalcitol 19 carboxyl csoport eltávolítás az A gyűrűből methyl csoport hozzáadás az oldallánchoz: Csökkent kalcémiás és P emelő hatást hozott létre Commercially available active vitamin D assays measure mainly 1,25-(OH)2-vitamin D3. Those assays have a high cross-reactivity with 1,25-(OH)2-vitamin D2. Cross-Reactivity means that a certain analysis method for a specific substance is also sensitive to another substance. In this case, it means that D3 assays will also to a large degree detect D2. For example, the Alpco Diagnostics 1,25-Dihydroxy Vitamin D Radio-Immuno-Assay (RIA) has 70 % cross reactivity, meaning that D2 will be detected to a large degree. The Frazao study measured 1,25D2 and 1,25D3 levels with the same assay. The only reason they could differentiate between the two in this study was because – before the analysis – they separated the two compounds by a chromatographic method, i.e. the two substances were physically separated – but then analyzed with the same assay. This is another proof that commercial assays do not differentiate D2 and D3. Again, ONLY paricalcitol cannot be measured in the blood by commercial assays. Different chemical structure (lack of CH2 group in A-ring): Brown AJ et al., J Lab Clin Med 2002; 139: 279-84: Compared to calcitriol, paricalcitol shows reduced expression of Ca binding protein (CaBP), ECAC (epithelial calcium channel), and PMCA-1 (plasma membrane calcium ATP-ase 1). Studies have suggested that some vitamin D analogs, such as the superagonistic 20-epi analogs, can induce a ligandspecific conformational change in the vitamin D receptor, as evidenced by altered protease sensitivity, and this may explain the altered interactions of the VDR with its heterodimer partner retinoid X receptor (RXR), coactivators, and even the vitamin D response element (VDRE). Slatopolsky E et al., Am J Kidney Dis 1995; 5: 852-60: Paricalcitol effectively suppresses PTH in uremic rats, with minimal effects on Ca and P. This allows for larger doses of this compound to be used to suppress PTH. This indicates a large therapeutic window. Finch JL et al., J Am Soc Nephrol 1999; 10: 980-5: Paricalcitol is about 10 times less effective in mobilizing Ca and P from the skeleton (in parathyroidectomized rats fed Ca or P deficient diets). Vitamin D analogs may induce conformational changes in the VDR that are distinct from those induced by 1,25-(OH)2D3. Peleg et al. showed that highly active analogs with the 20-epi stereochemistry produce a conformation of the VDR that is more resistant to proteolysis, suggesting an altered conformational state. Considering the multiple interactions of the VDR with DNA, the retinoid X receptor, and other components of the transcriptional complex, it is likely that an altered VDR conformation could affect transcriptional activation, possibly in a gene-specific manner. Another study by Issa (described in slide 37) shows that also paricalcitol shows different transcriptional activities due to different interactions with VDR, RXR, and cofactors. VDR affinitás Brown, 2001; Hudson, 2006; Coyne 2006; Frazao 2000 Abbott data on file

Szelektiv gén aktiváció preklinikai tanulmányokban Urémiában bizonyos gének aktivációja cardiovasculáris betegségek felerősítésében vesz részt (ezek: inflammáció, dyslipidémia és oxidativ stress) A doxercalciferol (nem szelektív VDRA) és a paricalcitol (szelektiv VDRA) számos „urémiás gént” fordít vissza normál funkcióba. Uremia Effect of pari Effect of doxer Ezeket az urémia által aktivált géneket csak a paricalcitol volt képes „kikapcsolni”. Aorta gének cluster diagramja ON OFF Color scale is +3 to –3 fold change in (log(ratio) of –0.5 to +0.5). In human studies, Vitamin D Receptor activator (VDRA) therapy is associated with a survival benefit for chronic kidney disease (CKD) patients, at least in part through a decrease in cardiovascular disease (CVD) related mortality (1-2). The lowered incidence of CVD is greater for selective VDRAs when compared to nonselective VDRAs. The development of CVD in CKD patients is associated with a variety of traditional risk factors (e.g., age, hypertension, dyslipedemia) and some that are less well understood, such as inflammation, chronic overload and oxidative stress (4, 5). Recent evidence suggests that two VDRAs, Paricalcitol (Pari) and Doxercalciferol (Doxer), have significantly differing effects on aortic calcification, an established pathological process leading to CVD (6). In an animal study, we have used the 5/6 nephrectomized (NX) rat, a well established model of CKD, to compare the effects of Pari and Doxer on uremia induced gene expression events in the aorta of NX rats in order to further compare and understand the potential benefits of specific VDRAs on CVD in the CKD disease paradigm. Analysis of blood chemistry values demonstrated that all rats in the study were uremic and that there were no significant differences in the starting groups. To investigate the effects of uremia on aortic gene expression, we compared sham operated and NX rats and observed that 468 sequences (±1.5, p<0.01) were signifi cantly regulated by uremia. Multiple genes involved in the regulation of electron transport and fatty acid metabolism were markedly changed. Comparison of Pari and Doxer treated NX animals demonstrated a significant difference in the number of uremia regulated genes that were normalized by each VDRA. Specifically, Pari normalized 62/468 sequences, whereas Doxer only normalized 31/468 sequences, and many of these were only modestly regulated by uremia and did not overlap substantially with the Pari regulated genes. This study suggests that Pari has specifi c normalizing effects on uremia dysregulated processes (e.g., electron transport, lipid metabolism), which is consistent with the hypothesis that more selective VDRAs may ameliorate the development of CVD in CKD patients through normalizing processes that can increase oxidative stress. Interestingly, respiratory uncoupling has been associated with increased blood pressure and atherosclerosis. In the studies reported here the specifi c effects of Pari demonstrated that uremia-induced uncoupling protein 1 (Ucp1) expression was completely reversed only by Pari treatment. Taken together the results suggest specifi c and benefi cial effects of Pari on the cardiovascular system in this model of CKD. Results Conclusions Biochemical measurements of minerals and PTH demonstrated no statistical differences between the Paricalcitol and Doxercalciferol treatment groups, so the observed gene regulation differences between these VDRAs are not related to these variables. Az urémia által aktivált gének egyes csoportját csak a szelektív DVRA paricalcitol volt képes kikapcsolni. A nem szelektív VDRA doxercalciferol ezen génekre nem volt hatással. Vörös: up-regulation Zöld: down-regulation Fekete: változatlan Kroeger PE et al. ASN 2007, animal model.

Szelektív VDR aktiváció D Vitamin Aktív calcitriol (1,25 (OH)2D3) Aktiválás szükséges az 1,25-D formához vitamin D2 (ergocalciferol) a máj és a vese aktiválást igényli vitamin D3 (cholecalciferol) a máj és a vese aktiválását igényli 25 (OH)D3 (calcidiol) a vese aktiválását igényli 1α-(OH)D2 (doxercalciferol) a máj aktiválását igényli 1α-(OH)D3 (alfacalcidol) a máj aktiválását igényli Szelektív VDR aktiválók Aktív paricalcitol (19-nor-1,25-dihydroxyvit.D2) maxacalcitol (22-oxacalcitriol) Szelektív VDRA-ként ma forgalomban a paricalcitol és a maxacalcitol (22-oxacalcitriol) van. Az előbbivel foglalkozunk a továbbiakban. Brancaccio D et al. Drugs 2007; 67: 1981–91.

Preklinikai vizsgálatok http://www.zemplar.com/zemplar/iv/hcp/how_zemplar_works_ms.jsp

Ca és P intesztinális abszorpció Felvett foszfor (/24 h (%) placebo *† 30 35 40 45 50 25 Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol 10 ng 100 ng Felvett kalcium /24 h (%) 10 15 20 Patkányokban a paricalcitol a calcitriollal összevetve enyhébb Ca és P felszívódást hozott létre a bélből. n = 21; *P < 0.01 vs kontroll patkányok; †P < 0.01 vs paricalcitol-kezelt patkányok Slatopolsky et al. Kidney Int. 2002;62:1277-1284.

Intesztinális VDR kötődés n = 11-15 patkányok *p < 0.01 vs urémiás + calcitriol (6 ng) †p < 0.05 vs urémiás + calcitriol (6 ng) 3H-Calcitriol specifikus kötődés (fmol/mg protein) uremia calcitriol paricalcitol Normal 2 ng 6 ng 25 ng 100 ng Az intesztinális VDR kötődés is kisebbnek bizonyult patkányokban paricalcitollal. Slatopolsky et al. Am J Kidney Dis. 1998;4:S40-S47.

A csont Ca reszorpció patkányokban N = 41, Ca hiányos diéta P < 0.01 P < 0.05 Ionizált Calcium (mg/dL) Calcitriol Paricalcitol Control P < 0.01 vs control A csont reszorpció is alacsonyabb volt paricalcitollal. Finch et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:980-985.

Ca felszabadulás és kollagén szintézis a csontban 70 *** 60 *** paricalcitol kisebb mértékű Ca felszabadulás (sejtkultúrában) jobb kollagén szintézis serkentő hatás *** 50 ** ** * ** Ca felszabadulás (ng/µl közeg) 40 30 20 10 [log M] M -10 -9 -8 -7 -6 -8 -10 -9 -8 -7 -6 -10 -9 -8 -7 -6 Kontroll PTH, 10 Parikalcitol Kalcitriol Aktív doxerkalciferol *p < 0.05; ** p < 0.01; ***p < 0.001 KontroLl M -8 PTH, 10 -10 -9 -7 -6 1 2 3 4 5 6 7 Parikalcitol Kalcitriol Aktív doxerkalciferol *** ** [log M] Kollagén szintézis (% összfehérje) In a mouse calvariae bone primary organ culture study, paricalcitol had no significant impact on Ca release from the bone when compared to calcitriol and 25-OH-doxercalciferol. In the same study, paricalcitol indicated a general trend of greater stimulation of collagen synthesis from mouse calvariae than calcitriol and 25-OH-doxercalciferol. Both indicate that paricalcitol may help improve bone health. This slide shows the selectivity of paricalcitol. While is does NOT have the unwanted effect of vitamin D (Ca release from bone), it retains the beneficial effect of collagen synthesis (I.e., bone building). Nakane M et al. J Steroid Biochem. Mol. Biol 2006, 98, 72-77.

A paricalcitol, mint szelektív D vitamin receptor aktivátor Preklinikai vizsgálatok: A paricalcitol 10 x kevésbé stimulálja a kálcium és foszfát felszívódását a belekből és a csontokból, mint a calcitriol 3x-szoros dózisban iPTH szupprimáló hatása megegyezik a calcitriollal Szélesebb, „terápiás ablak” Ennek magyararázata lehet, hogy 10x kevésbé stimulálja a Ca/P felszívódást, a belekből,ill. 10x kevésbé mobilizálja a csontokból a Ca/P-t. Ugyanakkar a mellékpajzsmirigyben PTH szelektivitását 3x nagyobbnak találták ezen vizsgálatok alapján. Brown AJ. et al J Lab Clin Med. 2002;139:279-284. Slatopolsky E. et al Kidney Int. 2002;62:1277-1284.

Klinikai vizsgálatok http://www.zemplar.com/zemplar/iv/hcp/how_zemplar_works_ms.jsp

Se csont specifikus ALP (ng/mL) Se Osteocalcin (ng/mL) Csont aktivitási markerek változása III-IV. st. krónikus vesebetegségben Se csont specifikus ALP (ng/mL) Se Osteocalcin (ng/mL) n =104 n =107 Változás % Változás % n =101 n =100 III.-IV st. veseelégtelenségben a paricalcitol szignifikáns hatással bírt a csont aktivitási markerekre, úgymint ALP, osteocalcin. Ehhez hasonlóan a parikalcitol más csontaktivitási markerek, CTx (a kollagén C-terminális telopeptidje, P<0,001) és TRAP-5b (tartarát-rezisztens savas foszfatáz –5b. típus, P<0,05) átlagos szintjét és szignifikánsan csökkentette kiindulás és a záró vizit között: sorrendben 21%-kal (23%) és 18%-kal (22%) (a placebo csoportban mért 22% (20%) és 11% (7%) növekedéshez képest). p <0.001 p <0.001 Abboud et al. ASN 2004;SU-PO936

Hosszútávú hatékonyság 13 hónap alatt gyors, hatékony iPTH csökkentés iPTH átlagos csökkenése 13 hónap alatt elérte az 59 %-ot Paricalcitollal kezelt betegek az 5. hónapra elérték az iPTH célértéket (100-300 pg/ml) Lindber és munkatársai vizsgálatában 164 haemodializált között 13 hónap alatt hatékony PTH csökkentést lehetet elérni, mely tartós hatásnak bizonyult. Lindberg J. et al Clin Nephrol 2001;56:315–23

Gyors, tartós PTH csökkentés iPTH-szint csökkenés két egymást követő méréssel ≥30% (betegek %) n = 88 (62 HD, 26 PD) A kiindulás és az utolsó kezelési vizit közötti változás t = 11 hó * * * Betegek (%) iPTH kiinduláshoz viszonyított átlagos változása %-ban kifejezve * * A paricalcitol tartós PTH csökkentést hozott létre Ross vizsgálatában is placebóbal szemben. * *p<0,001 Orális parikalcitol placebo Ross EA et al. Am J Nephrol 2008; 28: 97–106.

Hypercalcemia és Ca×P szorzat haemodializáltakban Calcitriol n = 133 Paricalcitol n = 130 Betegeks (%) 35 30 25 * (P = 0.008) 20 15 10 A Sprague tanulmány alapján a paricalcitollal kezelt betegekben sokkal kevesebb volt a hypercalcaemiás epizód, ill. a CaXP szorzat kóros tartományba emelkedése. 5 *P = 0.008 Betegek ( %) hypercalcemia két egymást követő vérvételnél és/vagy Ca x P szorzat >4,4 négy vérvétel alkalmával. Sprague et al. Kidney Int. 2003;63:1483-1490

A paricalcitol hosszú távon hatékonynak és biztonságosnak bizonyult a calcitriol rezisztens esetekben is 1000 iPTH Calcium (Ca) Phosphorus (P) 800 11.5 10.5 600 9.5 8.5 iPTH (pg/mL) Ca, P (mg/dL) * 7.5 400 6.5 5.5 200 * * 4.5 3.5 Baseline 6 hó 12 hó 16 hó n = 37 paricalcitol iv. kezelés *P < 0.001 vs baseline Llach et al. AJKD 2001;38(5 suppl):S45-S50.

Haemodializált betegek túlélése a D vitamin típusának függvényében 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Váltás iv. paricalcitolra iv. paricalcitol iv. calcitriol Váltás iv. calcitriolra Túlélés (%) Túlélés (%) 3 éves túlélés: 59% vs 51% Log rank P<0.001 2 éves túlélés: 73% vs 64% Log rank P = 0.04 5 10 15 20 25 30 35 40 5 10 15 20 25 30 35 40 követés (hónap) Retrospektív, obszervációs nagy tanulmány Teng et al. N Engl J Med. 2003;349:446-456.

A túlélési előny független volt a Ca, P, iPTH -tól A paricalcitol melletti jobb túlélés a calcitriollal szemben haemodializált betegeknél A túlélési előny független volt a Ca, P, iPTH -tól Karakterisztika Calcium (mg/dL) < 8.0 1212 6383 19 8.0-8.45 1040 5557 8.46-8.8 1150 6463 18 8.9-9.25 835 5770 14 >9.25 777 5839 13 Phosphate (mg/dL) <4.2 1206 6440 4.2-4.95 979 5580 4.96-5.7 1005 6394 16 5.7-6.6 877 5564 >6.6 947 6034 PTH (quintiles) 1 1111 6239 2 1118 6150 3 1025 5957 17 4 963 5863 5 797 5803 paricalcitol előny calcitriol előny 0.8 0.60 1.0 1.2 0.70 halál N % Teng et al. N Engl J Med. 2003;329:446-456.

Paricalcitol hatása a mortalitásra DOPPS study n = 29 582 ! 627 központban Vizsg. időszak: 1996-2004. *p<0.05 **p<0.001 0.95 0.91* 0.91** RR összes mortalitás adjusted for Labs 0.85* 25.2% 12.9% 4.1% 43.6% Retrospektív, obszervációs nagy tanulmány Young et al. ASN 2005 Poster TH-PO735

Kevesebb kórházi kezelés paricalcitol mellett Paricalcitol mellett calcitriollal összehasonlítva – indikációtól függetlenül - kevesebb kórházi felvétel történt egy év alatt 16.6 Infectio paricalcitol n = 4 611 23.2 calcitriol n = 6 832 20.2 Össz. kardiovaszkuláris 28.5 Kardiovaszkuláris (nem HT) 17.5 26.3 Nem infectiv gyulladás 17.9 26 This graphic shows the cause of the hospitalizations for both groups of patients. As you can see, the percentage of patients hospitalized for each of these reasons is less in the paricalcitol arm than in the calcitriol group. They also reviewed causes such as anemia, bone disorders, vitamin D deficiency, calciphylaxis, and fractures; however there was not enough data to make a significant analysis. 13.2 Érbehatolás szövődménye 19.3 IPTH –val összefüggő 39.9 53.1 10 20 30 40 50 60 Betegek % Dobrez et al. Nephrol Dial Transplant, 2004, 19, pp1174-1181

A paricalcitol előnyei Preklinikai tanulmányokban: Csökkent VDR kötődés a bélben Csökkent Ca és P abszorpció a bélből Alacsonyabb csontreszorpció Előnyösebb -„anabolikus”- hatás a kollagén szintézisre Csökkent se Ca és P szint emelkedés Klinikai tanulmányokban: Csökkent hypercalcaemia és CaxP emelkedés incidencia Calcitriol rezisztens esetekben is hatékonyság Csökkent hospitalizációs és mortalitási ráta a calcitriol kezeléssel összevetve (nagy tanulmányokban szérum ásványianyag szinttől függetlenül )

Apoptosis-proliferáció Atheroslerosis-gyulladás Szelektív VDRA Csont RAS-ANF Erythropoesis Daganat-immunitás Endokrin-izom P x Ca Apoptosis-proliferáció A szelektív VDRA megjelenésével a csont paraméterek kontrollján Atheroslerosis-gyulladás TÚLÉLÉS Kalantar-Zadeh, KI 2006 Teng, NEJM 2003, Teng, JASN 2005. Marco KI 2003, Tentori, F-PO940 2003, Shoji NDT 2004

Nagy betegszámot felölelő, prospektív, hosszútávú, randomizált klinikai tanulmányok eredményei alapján kerülhetnek valóban megfelelő helyükre a szelektív VDRA készítmények.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

Dilemmák Újabb, rövidebb periódust vizsgáló, kisebb beteganyagot felölelő vizsgálatok nem mutattak különbséget a szelektív DVR aktiváló paricalcitol javára szérum kalcium, szérum foszfor, iPTH, mortalitás tekintetében. Palmer és munkatársai 2007-es metaanalízise alapján nem bizonyított a D vitamin származékok egyértelmű jótékony hatása Nagy, prospektív, hosszútávú, randomizált klinikai tanulmányokra van szükség !! Tentori F, Kidney Int. 2006. Tonelli M, Am Intern Med. 2007. Palmer SC, Am Intern Med. 2007.

Gén microarray analysis GENE VDRA Sejtek + kezelés X-el Sejtek + kezelés Y-al mRNS kivonás mRNS kivonás Komplementer DNS (cDNS) készítés fluoreszcens jelöléssel VÖRÖS Komplementer DNS (cDNS) készítés fluoreszcens jelőléssel ZÖLD Mikroarray analízissel követni is tudjuk a génaktivitást. A VDRA különböző géneket kapcsol be és ki. A D-vitaminok és a parikalcitol a legtöbb gyógyszertől eltérőek, mert ezek közvetlen hatással vannak a génaktivitásra a génexpresszió növelésével vagy csökkentésével. Minden egyes kezelés különböző géneket kapcsol be és ki, és ezáltal változásokat idéz elő az mRNS-ben, melyet ezzel a microarray módszerrel követhetünk. A mRNS-t fluoreszcenssel jelölt complementer, azaz cDNS-el tesszük láthatóvá. A VÖRÖS-sel és ZÖLD-del-jelölt cDNS-ek kinyerése az X- és Y-kezelt sejtekből cDNS keverék használata microarray chiphez Adapted from: http://www.bio.davidson.edu/Courses/genomics/chip/chip.html

Eredmények leolvasása a microarray chip-ről A microarray chipek üveg, műanyag vagy szilikon lemezkék, amelyekre több ezer speciális DNS „próba” szekvenciát visznek fel apró pontokban, megfelelően elrendezve. Minden pont egy adott DNS szekvenciát tartalmaz, ami egy adott génnek felel meg. Megvizsgálva azt, hogy a VÖRÖS cDNS melyik ponthoz kötődik és összevetve azzal, hogy a ZÖLD cDNS melyik ponthoz kötődik, láthatjuk miben különbözik az egyes kezelések génexpressziós profilja. Az X kezelés által bekapcsolt gének a chip pontjait PIROSra színezik; az Y kezelés által bekapcsolt gének pedig ZÖLDRE. A SÁRGA pont azt jelzi, hogy az adott gént az X és az Y szer is bekapcsolta. A FEKETE pontok pedig azt jelentik, hogy az adott gént egyik kezelés sem kapcsolta be. A fluoreszcencia intenzitása mutatja meg a génexpresszió mértékét. Közel 37,500 gént tartalmazó próba és egy részletének kiemelése Szerintem ez kihagyható, csak a megértés miatt hagytam Neked bent a diasorban. In general, arrays are described as macroarrays or microarrays, the difference is the size of the sample spots. Macroarrays contain sample spot sizes of about 300 microns or larger. Microarrays typically contain sample spot sizes less than 200 microns in diameter and these arrays usually contains thousands of spots. Microarrays require specialized robotics and imaging equipment. Forrás: http://www.gene-chips.com; http://www.bio.davidson.edu/Courses/genomics/chip/chip.html

Zemplar 5 ug/ml oldatos injekció rövidített alkalmazási előírás Zemplar 5 mikrogramm/ml oldatos injekció 1 ml, 5x1 ml Hatóanyag:parikalcitol. Terápiás javallatok A parikalcitol krónikus veseelégtelenségben szenvedő, hemodializált betegek másodlagos hyperparathyreosisának megelőzésére és kezelésére javallt. Adagolás és alkalmazás: A Zemplar oldatos injekciót a hemodialízisre használt kanülön keresztül alkalmazzák. A kezdő dózis a kiindulási mellékpajzsmirigy hormon (PTH) koncentráció alapján számítandó ki: kiindulási intakt PTH szint pg/ml-ben /80. Ezt az adagot intravénás bolusban kell beadni, nem gyakrabban, mint másnaponta, a hemodialízis ideje alatt bármikor. Szoros monitorozás és individuális dózisbeállítás szükséges a fiziológiás értéktartomány eléréséhez. Gyermekgyógyászati alkalmazására kevés adat áll rendelkezésre és nincs adat 5 év alatti gyermekek kezelésével kapcsolatban. Ellenjavallatok: Túlérzékenység a parikalcitol vagy a készítmény bármely összetevőjével szemben. D-vitamin mérgezés. Hypercalcaemia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: A hypercalcaemia a digitálisz toxicitását fokozza, ezért fokozott figyelem szükséges, amennyiben digitáliszt rendelnek parikalcitollal kezelt betegnek. Ha klinikailag jelentős hypercalcaemia alakult ki és a beteg kalcium alapú foszfát-adszorbenst szed, a kalcium alapú foszfát-adszorbens dózisát csökkenteni kell, vagy az adagolását abba kell hagyni. Ez a termék 20% V/V etanolt (alkoholt) tartalmaz. Egy dózis akár 1,3 g etanolt is tartalmazhat. Terhes vagy szoptató nők, gyermekek és magas rizikófaktorú betegek (pl.: májbetegség vagy epilepszia) esetén a készítmény alkalmazása megfontolandó. A parikalcitol ketokonazollal történő egyidejű alkalmazásakor elővigyázatosság javasolt. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: A hypercalcaemia fokozza a digitálisz toxicitását, így fokozott elővigyázatosság szükséges digitálisz és parikalcitol együttes alkalmazásakor. Foszfát készítmények és D vitamin származékokat tartalmazó gyógyszerek nem adhatók együtt parikalcitollal. Alumíniumot tartalmazó készítményeket (pl.: antacidák, foszfát-kötők) nem szabad tartósan együtt adni D vitamin gyógyszerkészítményekkel Nagy dózisban adott kalciumtartalmú készítmények vagy tiazid diuretikumok növelhetik a hypercalcaemia kockázatát. Magnéziumtartalmú készítmények (pl.: antacidák) nem adhatók együtt D vitamin készítményekkel. Ketoconazollal együttadva a parikalcitol Cmax-a minimálisan változott, de az AUC0-∞ hozzávetőlegesen megkétszereződött a ketokonazol jelenlétében. Nincsenek adatok a parikalcitol használatáról terhes nőkben. A parikalcitol szoptatás ideje alatt csak fokozott óvatossággal használható. Mellékhatások: Gyakori: mellékpajzsmirigy elváltozások, hypercalcaemia, hyperphosphateamia, szokatlan ízérzés, viszketés, fejfájás. Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Készült az OGYI-T-9951/01 törzskönyvi számú, 2008. december 04-én jóváhagyott alkalmazási előírás alapján, melyet kérjük tanulmányozzon alkalmazás előtt. ATC kód: A11CC07 Kiadhatóság: (II./2 csoport):Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). Ár: Bruttó fogyasztói ár: 25 125 Ft. Támogatás mértéke: 100%, a. Magyar Közlöny 163/2008 szám (megjelenés dátuma: 2008. november 19.) következő rendelete alapján: „Eü. 100, 39/a.Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedõ betegek fenntartó dialízisterápiája során kialakult szekunder hyperparathyreosis (BNO E21.1) kezelésére, amennyiben a beteg szérum iPTH 500-800 pg/ml között van, és a konvencionális aktív D-vitamin kezelést dokumentáltan legalább 2 alkalommal meg kellett szakítani a szérum kalciumszint normál szint fölé emelkedése miatt (Ca>2,4 mmol/l) vagy normokalcaemia esetén (Ca<2,4 mmol/l) és a szérum iPTH>800pg/ml és a mellékpajzsmirigy sebészeti eltávolítása kontraindikált, a kijelölt intézmény nephrológus szakorvosa” rendelheti. Támogatás összege: 25125 Ft. Térítési díj: 300 Ft. Forrás: www.oep.hu. Bővebb információ: Abbott Laboratories (Magyarország) Kft. Budapest 1139, Teve u.1/a-c- Tel: +36-1-465-2100. Fax: +36-1-465-2199.