Kardiovaszkuláris prevenció június Dr. Andréka Péter Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Bevezetés A téma jelentőségét növeli, hogy: a KV betegség a leggyakoribb halálok a fejlett nyugati társadalmakban és hatalmas egészségügyi költséget jelent, a háttérben gyakran atherosclerosis van, ami az évek során lassan, tünetmentesen fejlődik ki, a halál, MI és a stroke gyakran váratlanul, gyorsan alakul ki, és már csak palliativ kezelésre nyílik mód, a KV betegség tömeges megjelenése az életmódbeli változtatásokra hívta fel a figyelmet, a rizikófaktorok megváltoztatása csökkenti a mortalitást és morbiditást.

A preventív kardiológia prioritásai A cél, hogy a legkisebb kockázatúakat se hanyagoljuk el, de a fő energiát a veszélyeztetettekre szánjuk: Kifejlődött koronaria betegség, periferiás érbetegség vagy cerebrovaszkuláris betegség, Nagy kockázatú, tünetmentes egyének: a globális rizikó >10 évre 5%-os fatális CV eseményt valószínűsít, az egyes rizikófaktorok szintje nagyon magas (tot. chol > 8mmol/l, LDL: >6 mmol/l, RR: 180/110 Hgmm, 2-es típusú diabetes vagy 1-es típus microalbuminuriával, A közelni vérrokonoknál korai atherosclerosis, tünetmentes, de nagy kockázat, Mindenki más, aki bármely okból megjelenik az orvosi rendelőben

A kardiovaszkuláris prevenció célja Cél: megelőzzük az első vagy ismételt koronária-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményt, rokkantságot és a korai halált. Megvalósítható: életmód-változtatással, a nagy rizikófaktorok kezelésével és a profilaktikus gyógyszerek szedésével. A subklinikus szervkárosodások megvövelik a CV mortalitást: bal kamra hipertrofia, carotisplakkok, endotheldiszfunkció ill. a szív elektromos instabilitása. Diabetes mellitus = SECUNDER PREVENTIO

Koszorúér-betegség abszolut rizikója 65 éves 60 éves 55 éves 50 éves 40 éves Nem dohányzóDohányzó Szisztolés vérnyomás (Hgmm) Férfi 10-14% >15% 5-9% 3-4% 2% <1% 1% Fatális szív- és érrendszeri események előfordulási gyakorisága 10 éven belül

Eltérés a táblázattól Közvetlenül a következő életkori kategória előtt. Atherosclerosis közvetlen kimutatása után. Diabetes: férfiaknál a rizikó duplázódik, nőknél több, mint kétszeres. Fiatalkori cardiovascularis betegség a családi anamnesisben. Alacsony HDL szint: férfiaknál <1 mmol/l, nőknél <1.1 mmol/l. Magas CRP, fibrinogén, homocisztein, apolipoproteinB és Lp(a). Emelkedett triglicerid: >2.2 mmol/l.

Nagy kardiovaszkuláris kockázat Nagy kockázatú kategória: Igazolt CV betegség. 2-es típusú diabétesz vagy I-es típus mikroalbuminuriával. Metabolikus szindróma (ATP III kritériumrendszer szerint): - derékbőség férfiaknál 102 cm-nél, nőknél 88 cm-nél nagyobb, - szérum triglicerid > 1.7 mmol/l, - HDL-koleszterin férfiaknál 1 mmol/l-nél, nőknél 1.3 mmol/l-nél kisebb, - vérnyomás: > 130/80 Hgmm, - vércukor: > 6.1 mmol/l. Tünetmentes esetben: - a számított 10 éves kockázat az 5%-ot meghaladja, vagy 60 éves korra vetítve meg foja haladni; - egy-egy rizikófaktor jelentős emelkedése (total chol.>8 mmol/l, LDL >6 mmol/l, RR>180/110 Hgmm) Közepes kockázatú kategória: Hiperkoleszterinémia és kető vagy több kockázati tényező. Kis kockázatú kategória: Hiperkoleszterinémia önmagában vagy egy kockázati tényezővel

Életmóddal befolyásolható rizikófaktorok Dohányzás Táplálkozás - kalóriabevitelt az ideális testsúly fenntartásához kell adaptálni, - mediterrán diéta, - teljes zsír az összes kalóriabevitel kevesebb, mint 30%, - a telített zsírsavak aránya a teljes zsírbevitel max. harmada, - a napi koleszterinbevitel max. 300 mg.., - sófogyasztás: max. 2 gr., - alkoholfogyasztás: nax. 2 egység Testmozgás - heti 4-5 alkalommal perces aerob terhelés, - cél: elérni az átlagos maximális szívfrekvencia 60-75%-át. Túlsúly, elhízás (túlsúly: BMI>25kg/m2, elhízás: BMI: >30 kg/m2 derékbőség férfiaknál: >102 cm, nőknél: >88 cm)

Hypertonia JNC VII Normális vérnyomás: <120/80 Hgmm Prehypertonia: /80-89 Hgmm Stage 1 hypertonia: /90-99 Hgmm Stage 2 hypertonia: >160/100 Hgmm 50 évnél idősebbekben a 140 Hgmm-nél magasabb systoles vérnyomás sokkal fontosann cardiovascularis rizikófaktor, mint a diastoles vérnyomás 115/75 Hgmm-es vérnyomástól kezdődően a cardiovascularis rizikó minden 20/10 Hgmm-es emelkedéssel megduplázódik Célvérnyomás esszenciális hypertoniában: < 140/90 Hgmm Célvérnyomás diabeteses hypertoniában: < 130/85 Hgmm Célvérnyomás diabeteses nephropathiában: < 120/75 Hgmm

Ajánlás a hipertonia kezelésére Totális rizikó: <5 % Nincs célszerv kár. S RR: Hgmm D RR: Hgmm Életmódváltoztatás 6 hónapon keresztül Totális rizikó: <5 % Célszerv károsodás S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés Totális rizikó: >5 % S RR: >140 Hgmm D RR: >90 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés S RR: >180 Hgmm D RR: >110 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés 140/90 Hgmm Új életmód Kontroll: éves S RR: Hgmm D RR: Hgmm Életmód véltoztatás Sze. Gyógyszer (stroke, ISZB vagy diabetes az anamnesisben) S RR: >150 Hgmm D RR: >95 Hgmm Életmódváltoztatás és gyógyszeres kezelés

Diabetes mellitus Emelkedett éhomi vércukor (IFG) éhomi érték: mmol/l terhelés után két órával: <7.8 Csökkent glükóztolerancia (IGT) éhomi érték: <7.0 mmol/l terhelés után két órával: mmol/l Diabetes mellitus éhomi érték: >7.0 mmol/l terhelés után két órával: >11.1 mmol/l HbA1c clkértéke: 7% ill. 6.5 % 1 %-os növekedése: MI rizikó 14% Stroke rizikó 12 % Szívelégtelenség rizikó: 16% Éhomi vércukor: <6.0 mmol/l Postprandialis: <7.5 mmol/l

Lipidek Általánosan kívánatos értékek: összkoleszterin: <5 mmol/l, LDL: <3 mmol/l, tiglicerid: <1.7 mmol/l, HDL-férfi: >1 mmol/l, HDL-nő: >1.2 mmol/l.

Hiperlipidémia Kettőnél kevesebb hajlamosító tényező Kettő vagy több hajlamosító tényező Atherosclerosis II. típusú diabetes mellitus Diéta és fizikai aktivitás Gyógyszeres kezelés Célérték >4.1 > 3.4 > 2.5 > 5.0 > 4.1 > 3.4 <4.1 < 3.4 < 2.5 LDL A trigliceridszintek osztályozása: <1.7 mmol/l: kívánatos mmol/l: határérték >2.3 mmol/l: emelkedett

Tünetmentes betegek lipidkezelése Felmérjük a kardiovaszkuláris kockázatot a SCORE táblázat segítségével Teljes rizikó <5% Összkoleszterin: >5mmol/l HDL-, LDL- és TG-mérés Életmódi tanácsok az ÖK (<5mmol/l) és az LDL (<3mmol/l) csökkentésére. Kontroll legalább 5 évente Teljes rizikó >5% Összkoleszterin: >5mmol/l HDL-, LDL- és TG-mérés Életmódi tanácsok után kontroll 3 havonta. ÖK <5mmol/l és <LDL 3mmol/l. Életmódi változtatások fenntartása és évente kontroll. Ha a teljes rizikó >5% marad, gyógyszeres kezelés. Cél: ÖK <4.5mmol/l, LDL <2.5mmol/l ÖK >5mmol/l és LDL >3mmol/l. Életmódi változtatások fenntartása és gyógyszeres kezelés.

Gyógyszeres preventív eszközök I. Aszpirin egyértelműen indikált: - minden vaszkuláris betegnél, - diabetes mellitusban 30 év felett, fokozott kardiovaszkuláris kockázat esetén????? - csökkenti a vaszkuláris események számát, de nem csökkenti a mortalitást dózis: mg, felette szignifikánsan nő a mellékhatások gyakorisága allergia, intolerancia esetén: clopidogrel. Antikoaguláns terápia tromboembóliás események szempontjából fokozott kockázatú betegeknél. Sztatin minden fokozott kockázatú beteg esetében javasolt. Béta-blokkoló minden posztinfarktusos, szívelégtelen vagy szisztolés diszfunkcióban szenvedő Betegnél javasolt.

Gyógyszeres preventív eszközök II. ACE-gátló minden vaszkuláris betegségben szenvedőnél javasolt a szisztolés bal kamra funkciótól függetlenül. Vitaminok kedvező klinikai hatásukról meggyőző adat nem áll rendelkezésre, így alkalmazásuk nem javasolt. Hormonpótló kezelés alkalmazásuk sem primer, sem szekunder prevencióban nem javasolt!!!!! Összefoglalva CSAK a nagy vizsgálatokban tesztelt, bizonyított mortalitás- és morbiditáscsökkentő hatású készítményel javasoltak a nagy vizsgálatokban igazolt dózisban.