PTE ÁOK, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs Az igen kis súlyú koraszülöttek életkilátásait javító szülészeti ténykedések Prof. Dr. Szabó István PTE ÁOK, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Pécs

129,6 millió újszülött 1999 13 millió 116,5 millió fejlett országok (Európa: 7,4 millió) 116,5 millió fejletlen országok

< 2500 gr 20 millió (16%) Világ Európa 465 ezer (6%)

Probléma Csökkenő szülésszám  magas halálozás (nem elegendő a reprodukcióhoz) Terhességmegszakítás magas száma Koraszülés magas Magas az <1500g súllyal születettek aránya

Négy évtized alatt élveszülés – halálozás – terhességmegszakítás Millió Magyar Statisztikai Évkönyv 2000. 399000 290951 145433 Újszülött: 6 millió 235 ezer, Halálozás: 7 millió 100 ezer, Terhességmegszakítás: 4 millió 973 ezer

„A kaszással, ki holnap elragad Csak úgy dacolhatsz, ha gyermeked marad” (Shakespeare)

„ Minden gyermek születésekor Isten üzen, hogy Ő még mindig remél, és bízik az emberben” (R. Tagore)

Újszülöttek száma Magyarországon 1990 - 2006 //

Fertilitási ráta: 1,3 ! ! TERMÉKENYSÉGI ARÁNYSZÁM Reprodukcióhoz szükséges: 2,1 150.000 újszülött / év

A kissúlyú és 37. hét előtt született újszülöttek %-os aránya Újszülöttek száma (100%) 97 747 94 992 98 623 97 908 97 111 95 105 95 213 99 326

Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok I. Korábbi koraszülések Egy eset után 15% Két eset után 30% Három koraszülés 45% Ismétlődő második trimeszteri vetélés az anamnézisben Méh rendellenességei (myoma) Méhnyakat ért trauma (megelőző conisatio, több első vagy második trimeszteri interruptio)

Koraszülésre hajlamosító, a terhesség előtt felismerhető állapotok II. Roszz szociális körülmények (20-40% kockázat) Jelentős fizikai terhelés Infekció, hugyúti infekció Súlyos anyai betegségek (hipertónia, vitium stb.) Erős dohányzás (4-14% kockázat) 16 évnél fiatalabb vagy (35?) 40 évnél magasabb anyai életkor

Rossz szociális helyzet Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Rossz szociális helyzet A leggyakoribb tényező 20 – 40% Egyedülálló nők Dohányzás (4 – 14%) Szülésszám 111 170 93 518 Házasságon kívüli 23 000 32 372 1995 2004

Házasságból és házasságon kívül született gyermekek aránya Házasságban

Statisztikai adatok (2003) 30% Házasságon kívüli születések: 40% Tartós párkapcsolat nélkül: < 20 évesnél 20-24 25-29 7 3 5 Minden 10 gyerek közül

15 és 19 év között ezer azonos korú nőre vonatkoztatva Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Fiatal életkor 14 év alatt összesen 15 és 19 év között ezer azonos korú nőre vonatkoztatva 2000 103 23,3 2002 92 21,3 2004 93 20,7 ! 15 és 19 év közt született 5398 újszülött 16 év alatt 1197 1500 g alatti: 587

Magyarországi felmérés 2017.04.04. Magyarországi felmérés 15 évesek Volt már szexuális kapcsolata 40% Nem védekezett az utolsó alkalommal Fiuk 1/3 Lányok 1/5

„Szűz anyám, én hiszek benned. Megfogantál vétek nélkül. Engedd meg, hogy vétkezhessek Anélkül, hogy megfogannék!” (Lord Byron)

Asszisztált reprodukció Igen alacsony súlyú koraszülöttek számának emelkedésében szerepet játszó néhány tényező Meddőség kezelése 1. Asszisztált reprodukció Ovuláció redukció Multiplex terhesség Ikerterhesség 10% < 28 hét 10% 28 – 32 hét Egyes terhesség Szülésindukció

A koraszülés okát csak 30 – 35 %-ban ismerjük

2017.04.04.

Milyen az élet a születés után?! „Nem az a kérdés van-e élet a halál után, hanem van-e élet a születés után.” (Dr. Szent-Györgyi Albert) Milyen az élet a születés után?!

Perinatalis mortalitás 70-90% Idő előtti burokrepedés a terhességek 2 – 3%-a Koraszülés és i.e. burokrepedés a koraszülések 30 – 40%-a A szülészet legnagyobb problémája a 23 - 32 hét közötti Perinatalis mortalitás 70-90%

Koraszülés és idő előtti burokrepedés anyai morbiditás neonatális morbiditás mortalitás

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

a) Azonnali szülésindukció 1. Magasabb súlykategória elérése in utero I.e. burokrepedés kezelésének lehetőségei a) Azonnali szülésindukció intrauterin infectio anyai láz fetalis distress !

1. Magasabb súlykategória elérése in utero I. e 1. Magasabb súlykategória elérése in utero I.e. burokrepedés kezelésének lehetőségei ! b) Expectatív (konzervatív) álláspont Cél: Magasabb születési súly Idősebb gesztációs kor A tüdő funkcionális érettsége fokozódik az igen alacsony súlyú magzat esetében a szülés késleltetése. Eredmény:

Expektatív kezelés protokollja igen gondos anyai és magzati ellenőrzés széles spektrumú parenteralis antibiotikum Béta sympathomimetikum (24 óra) corticosteroid - RDS prevenció

Expektatív kezelés alatti ellenőrzés Anyánál Hőmérőzés (2 óránként) Pulzus FVS CRP Cervix-váladék leoltása Magzatnál CTG UH Flowmetria

Expektatív kezelés protokollja Az antibiotikus terápia Előnye a latencia idő nő chorioamnionitis endometritis neonatal sepsis IVH Nincs hatása perinatalis mortalitás NEC RDS Tüdőhypoplasia Maymon et al.: A review of randomized clinical trials of antibiotic therapy in pprom,1998 Arch. Gynecol. Obstet.

Expektatív kezelés protokollja 2. Béta sympatho-mimetikumok 24 órára Kedvező hatás az RDS profilaxisban Antenatális corticosteroidok Betamethason 2x12 mg / 24 óra Dexamethason 4x6 mg / 24 óra 3.

! Probléma Minimális mennyiségű magzatvíz (AFI < 4cm) Az uterus ráfeszül a magzatra Fetalis distress Pulmonális hypoplasia Magzati deformitások Potter szekvencia

„ Aki nem alkalmaz új orvoslást, legyen kész új nyomorúságokra” Bacon idézet „ Aki nem alkalmaz új orvoslást, legyen kész új nyomorúságokra” Bacon (1561-1626)

ÚJ LEHETŐSÉGEK Amnioinfusio Intraamnialis surfactant Direct magzati steroid

Alea iacta est!

Amnioinfusio feltételei 24 - 32. gest. hét magzatvíz index < 4 cm egyes terhesség nincs foetalis distress

Amnioinfusio előnyei Hetente 150-250 g-os súlynövekedés Fokozódik a tüdő érettsége Többször ismételhető A terhesség tovább prolongálható

Klinikai adatok a koraszülés és idő előtti burokrepedés esetén transzabdominális és transcervikális amnioinfúziónál TA 72 25,2 (18-30) 4,9 (2-28) nap 21,1 (0,1-95) nap 26,0 (2-123) nap 560 - 2200 67 (†:580-730) TC 32 29,3(27-32) 2,2 (1-9) 10,5 (2-21) 12,7 (1-21) 1230-2470 Control 28 27,1 (24-30) - 5,8 (3-27) 630-1680 22 (†:630-1220) Esetszám Terhességi hét burokrepedéskor Latencia idő burokrepedés – amnioinfusio Amnioinf. – szülés között eltelt idő I.e. burokrepedés – szülés között eltelt idő (I.e. burok – Ai) + (Ai – szülés) Születési súly (g) 28 nap túlélés TA: transzabdominális amnioinfúzió, TC: transcervikális amnioinfúzió

Amnioinfusio kontraindikációi Kóros CTG Magzati fejlődési rendellenesség Chorioamnionitis Magzati distress

KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK 1. Magasabb súlykategória elérése in utero 2. IRDS profilaxis 3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása 4. A szülésvezetés módjának megválasztása 5. Optimális anaesthesia biztosítása 6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis szövődmények megelőzése

Gesztációs RDS Agyvérzés hetek Koraszülöttek betegségeinek gyakorisága a gesztációs hetek függvényében Gesztációs RDS Agyvérzés hetek 25 93,7% 34% 26 88,7% 24% 27 82,1% 15,9% 28 74,1% 9% 29 65,2% 5% 30 55,7% 1,7% 31 46% 0 32 36,5% 0

A GLÜKOKORTIKOIDOK HATÁSA A MAGZATI TÜDŐRE Emeli a szöveti és az alveolaris surfactant szintet Növeli a tüdőtérfogatot és a compliance-t Csökkenti a vascularis permeabilitást Növeli a transpulmonális folyadék eliminációját Hatásosabb választ biztosít az exogen surfactant adására Javítja a respiratorikus és cardialis funkciókat Összességében javítja a túlélés esélyeit

Szteroid profilaxis extrapulmonalis kedvező hatása I. Csökkenti az intravertikuláris vérzés előfordulását, annak súlyosságát (III., IV.) biztosítja a haemodinamikai stabilitást magasabb az átl. arterias vérnyomás kevesebb a hypotenziós epizód, normatensio cardiac output javul csökken az agy ereinek átjárhatóságát a macromolekulák számára serkentik a germinalis matrix mikroerezettségének érését - ellenállóbbá teszik

Szteroid profilaxis extrapulmonalis kedvező hatása II. csökken a ductus arteriosus perzisztens előfordulása (24-28 hét között) kezelt 7,5 % kontrol 12,5 % véd a ROP kialakulásával szemben (24-28 hét között) kezelt 2,6 % kontrol 43 % javítja a postnatalis vesefunctiót csökken a necrotizáló enterocolitis kedvező hatás a koraszülött magzatok keringésére

Szteroid profilaxis - mai álláspont ! 24. héttől fenyegető koraszülésnél 24-32 hét között ismétlés ha a koraszülés veszélye továbbra is fennáll Receptor teória Extrapulmonális kedvező hatás 32 hét < egyszeri dózis

ANTENATALIS STEROID - KEZELÉS ELŐNYEI Pulmonális hatások Surfactant szintézis Egyéb kedvező hatások Extrapulmonális hatások PDA Agyvérzés Necrotizáló enterocolitis ROP (< 28. hét)

! Anyai hatás 24 - 48 óra kontraindikációk AZ IRDS MEGELŐZÉSE STEROID PROFILAXIS Anyai hatás 24 - 48 óra ! kontraindikációk Súlyos - praeclampsia - diabetes mellitus - i.u. retardáció I.u. infekció?

Állatkísérletek Direkt magzati steroid kezelés után, koraszülött állatokban: javult: tüdőfunkció kardiovascularis funkció postnatális adaptáció Kedvező hatás eléréséhez rövidebb idő szükséges. A kezelés nem befolyásolta a magzatok növekedését. Polk DH at al.: Am J Obstet Gynecol, 1995 Padbury JF at al.: Pediatr Res, 1995