Életjelenségek vizsgálata Az életjelek- hőmérséklet, pulzus, vérnyomás, oxigéntelítettség –az egészségi állapotról nyújtanak felvilágosítást. Vizsgálatukkal a beteg általános eü. Helyzetéről, fizikai és pszichológiai stresszre, valamint az orvosi és az ápolói gyógymódokra való válaszkészségéről kaphatunk felvilágosítást.

Mikor vizsgáljuk az életjeleket? Intézménybe érkezéskor Orvos utasítása szerint Sebészeti beavatkozások előtt és utámn Invazív diagnosztikai beavatkozások előtt és után Bizonyos gyógyszerek adása előtt és után A beteg általános állapotának változásakor Az állapotát befolyásoló ápolási beavatkozás előtt és után A beteg általános állapotában, közérzetében nem specifikus tüneteket észlelünk.

Légzés = RESPIRATIO A respiratio biztosítja a vér és a sejtek, ill. a vér és az atmoszferikus levegő közötti gázcserét. Mechanizmusa három részből áll: 1. Ventilláció: a gázok tüdőbe való bejutása és a tüdőből való eltávolítása 2. Diffúzió: Az O2 és a CO2 mozgása az alveolusok és a vvt-k között. 3. Perfúzió: A vvt. - ek pulmonalis kapillarisokon keresztül történő áramlása Ezek minősége egymástól függetlenül megítélhető, de csak együtt értékelhetők!

Számos tényező befolyásolja: A., Fizikai aktivitás növeli a légzés számát és mélységét (oxigénigény ) B., Akut fájdalom sympathicus hatás - a légzés száma, mélysége nő C., Izgalom sympathicus hatás a légzés száma, mélysége nő D., Dohányzás chr. dohányzás a légzés száma légutak károsodása

E., Testhelyzet - egyenes, álló testhelyzet segíti a teljes mellkasi kitérést - összegörnyedt a légzőmozgásokat F., Gyógyszerek narkotikus hatású a légzés számát, mélységet analgetikum szedatívum G., Agytörzssérülés légzőkp. károsodás gátolja a légzés számát és ritmust. H., Életkor Hőmérséklet, páratartalom csecsemőkor

Irányítása: Központja: a nyúltvelőben: Az érpályában lévő kemoreceptorok segítségével informálódik az O2 hiányról Ingere: az artériás vér CO2 és O2 tartalma Capnia --- legfontosabb Chr.tüdőbetegnél a hypercapnia állandó—O2 adása óvatosan!!

A légzés mechanizmusa: I. Belégzés - inspiráció AKTÍV folyamat ! A rekesz összehúzódik (kb. 1 cm) Hasi szervek és mellkas kifelé (előre) Bordák kb. 1.2-2.5 cm-t térnek ki a középvonalhoz képest Nyugalmi légvétel során a belégzett levegő mennyisége 500 ml ez az un. respirációs térfogat v. levegő ! II. Kilégzés: exspiráció PASSZÍV folyamat A rekesz elernyed A hasi szervek visszatérnek Normál mélységű és frekvenciájú légzés = EUPNOE megszakíthatja SÓHAJTÁS: hosszú, mély belégzés védekező, fiziológiai mechanizmus kinyilnak a kicsi légutak + alveolusok is !

A légzés típusai Hasi: férfi (csecsemő) Mellkasi: nők (iskolás) Kevert: leggyakoribb (kisgyermek) Csecsemő és kisgyermek esetén a mellkasi légzés mindig KÓROS!!

A légzés megfigyelése A megfigyelés számára csak a külső légzés a hozzáférhető: - a mellkas tágulása és szűkűlése, valamint a rekeszizom mozgása révén jön létre. Megítéléséhez szükséges: - a légzésszámának - a légzés ritmusának ismerete - a légzési kitéréseknek

Megfigyelése, mérése: orvosi utasításra! Észrevétlenül végezzük! pl: pulzusszámolással (mellkason, hason nyugvó kéz!) Eszméleténél lévő betegnél: a mellkas kitéréseit figyeljük Eszméletlen betegnél: tenyér mellkasra helyezve Ideje: Jelölése: 1 perc vonaldiagram : légzésgörbe! (zöld)

- számát - Hygienes kézmosás Mérjük: Eszközök: Környezet:!!! - mélységét mély (tüdő teljes kitágulása) normál felületes (szubjektív! - ritmusát a légvételek közötti időköz vizsgálata Eszközök: Környezet:!!! - Hygienes kézmosás - másodpercmutatós v. digitális kijelzésű karóra - toll, színes (zöld) lázlap, ápolási lap, észlelő lap, jegyzetfüzet Kivitelezésének menete:…….

A légzés jellemzői: Száma: A teljes be- és kilégzések számát vesszük figyelembe Fiziológiásan függ: (az ok megszűntével rendeződik) - életkor - idegrendszer állapotától - izgalomtól - étkezéstől - időjárási tényezőktől : pl.:légnyomástól, a levegő páratartalmától - munkavégzéstől

Életkor Norm légzésszám/perc Újszülött 35-40 Csecsemő (6 hó) 30-50 Kisded (2 év) 25-32 Gyermek 20-30 Serdülő 16-19 Felnőtt 12-20

Kóros légzésszámok: Tachypnoe - polypnoe - a légzés ritmusos, de rendellenesen szapora >20/perc - tartós, csak a kórok megszűntével >30-40/perc  Légzési elégtelenség! Oka lehet: - febris ( 1 °C 4-6 ) - a légzőfelület csökkenése pl.: pneumonia

Bradypnoe: - a légzés ritmusos, de rendellenesen gyér < 12/perc - O2 hiány Oka lehet: altatószer- morfinmérgezés; agyi keringési zavar; nyúltvelő sérülése, daganata, agyi nyomás fokozodása Apnoe: A légzés néhány másodpercre vagy végleg leáll Tartós leállás légzésblokkád

II. Mélysége: - a mellkasfal mozgásának nagysága alapján (szubjektív!!: mély – felületes) Normális: Costalis v. a rekesz mozgása nem szembetűnő DYSPNOE: az intercostalis + egyéb légzési segédizmok aktívan segítenek ! - a vállak, a nyaki látható segédizmok össze-húzódnak - orrszárnyi légzés A légzés mélységének fokozódása = HYPERPNOE pl: fizikai aktivitás

Ha a légzés száma és mélysége is kórosan változik HYPERVENTILLÁCIÓ: - a légzésszám és a légzés mélysége nő - hypocapnia jöhet létre - tetania Teendő: elsősegély nyújtás: - nejlon zsák gyermeknél- hidegvízes arcmosás Pl.: hisztériánál HYPOVENTILLÁCIÓ: - légzésszám rendellenesen gyér, a ventilláció mélysége - hypercapnia alakulhat ki Teendő: O2 ?

- a be- és kilégzés időtartalma és mélysége határozza meg III. RITMUSA - a be- és kilégzés időtartalma és mélysége határozza meg Fiziológiásan: - a be- és kilégzések szabályos időközökben, ritmusosan követik egymást, a légvételek mélysége és időtartalma azonos Megváltozhat pl.: - keringési elégtelenség - agyi keringési zavar esetén Kóros légzésformák : - dyspnoe, Kussmaul, Cheyne - Stokes, Biot - féle periodikus

Kóros: 1. Kussmaul-légzés: - a légzés rendellenesen mély, de ritmusos - szapora, mély be- és kilégzések Pl: diabeteses coma, uraemia 2. Biot-légzés: -erőteljes, szabályos légvétet, hosszú légzésszünet követi

3. Cheyne – Stokes – légzés: - a légzési térfogat periodikus váltakozásával jár - a légzés száma és mélysége szabálytalan - hyperventillációs és apnoes periodusok követik egymást - 10 -30 másodperces apnoe lassú, felületes légzés 10-30 másodpercesmély, gyors légzéssor, hyperventilláció lassú, felületes légzés apnoe Pl: - súlyos agyi keringési zavar

IV. A LÉGZÉS HANGJA Fiziológiásan csak hirtelen fokozódó O2 szükséglet esetén hallható pl.: futás után KÓROSAN nyugalomban is hallható lehet 1. Sípoló, fütyülő: - a légutak beszűkültek pl: Tu, idegen test sűrű nyák, váladék, asthma hörgőizomzat görcse 2. Szörcsölő: - a légutakban híg váladék pl: tüdőoedema 3. Horkoló: fiz: mélyen alvó ált.. hanyatt fekve (szájpadvitorla rezgése) eszméletlen beteg 4. Szuszogó: nátha, orrjáratfejlődési rendellenesség 5. Rekedt, sípoló, hörgő: laryngitis, valódi és álcoup 6. Rekedt:hangszalagsérülés, dohányzás, gégecarcinoma

Nehézlégzés – DYSPNOE: a beteg nehezen, erőlködve a légzési segédizmok igénybevételével lélegzik (felületes!) légszomj, fulladásérzés halálfélelem A légzőmozgás fokozottabb, erőltetett, mélyebb, a légzés felületesebb, szaporább. A nyaki és bordaközi izmok megfeszülnek, súlyosabb esetben orrszárnyi légzés.a Formái: A., exspirációs dyspnoe: - a kilégzés nehezített pl: asthma bronchiale B., inspirációs dyspnoe: - nehezített a belégzés pl: asthma cardiale, Pseudocroup

Dyspnoet okozó kórképek, betegségek: A., Légzőszervek betegségei: - légúti szűkület - légzőfelület  - a légzőizom bénulása B., Szívelégtelenség C., Oxygénhiány D., Uraemia  önmérgeződés !

1., Munkadyspnoe: - egészséges és beteg állapotban is lehet - csak munkavégzéskor, fizikai igénybevételkor jelentkezik - pihenésre megszűnik - chronicus mozgásszervi v. keringési betegségben 2., Nyugalmi dyspnoe: - súlyosabb - nyugalomban is - félig ülő helyzet 3., Orthopnoe: - csak ülőhelyzetben van kielégítő állapotban 4., Paroxizmalis nocturalis dyspnoe: - az éjszakai órákban rohamokban jelentkező dyspnoe - fulladásra ébred, felül v. felkel, keveset köhög, néhány perc alatt megszűnik majd elalszik Oka:-balszívfél elégtelenség

5., Asthma cardiale: Oka: - a bal szívfél acut elégtelensége - 1-2 óráig tartó éjszakai dyspnoe - vegyes típusú dyspnoe - a beteg lábát kilógatja, köhécsel - felkel, ablakot nyit 6., Oedema pulmonum: súlyos, életveszélyes állapot - a bal szívfél elégtelenség legsúlyosabb formája - a beteg verejtékes, cyanoticus, halálfélelem - dyspnoe, szörcsölő, hörgő légzés - ülő helyzet, állandó köhögés - híg, rózsaszín – szilvalészerű köpet Teendő: Orvos!! - pszichés támogatás, O2- th, beteg elhelyezése Inj.: Diureticum, szívtámogatók, Injekciózás eszközei – Katéterezéshez ….Folyadékmérleg Dokumentáció

7., Asthma bronchiale: - a hörgők simaizomzatának rohamokban jelentkező görcse. 0ka: allergia . - exspirátios dyspnoe sípoló légzés - sokat köhög, de köpet csak a végén - Köpet: kevés, kis mennyiségű, sűrű, nyákos, tapadós Legsúlyosabb formája: Status asthmaticus Teendő: orvos!, iv. injekciózás eszközei, O2 terápia, Gyógyszerek előkészítése: hörgők görcsét oldó, antihisztamin,… 8., Ideges eredetű dyspnoe: - szubjektiv panasz - figyelem elterelés

A lehelet szagának megfigyelése Jellegzetes: Kellemetlen szájszag-(foetor): gyomor- bélzavarok Kellemetlen, édeskés, bűzős szájszag: gennyes folyamatok pl: tüdőtályog, gangraena, tonsillitis Édeskés, kellemetlen: diftéria Gyógyszerek, ételek - pl. mentol! illóolaj inj. (Diapulmon) Cukorbeteg acetonszagú Uraemia vizelet, amonia szagú Máj.decompenzáció máj – belsőségszagú = foetor ex ore

A köhögés Köhögés: gyors, erőltetett kilégzés, amely rövid belégzést – a glottis részleges záródása mellett – erőltetett kilégzés követ. Védekező reflex. Centruma: a nyúltvelőben található ( reflexes ) Lehet: inproduktív ( száraz ) pl.: ideges eredetű pneumonia, tüdő infarctus, gége TBC. produktív – köpet ( sputum )ürítéssel jár.

Hibák a légzés és a lehelet megfigyelésekor Nem észrevétlenül számoljuk, a beteg befolyásol-hatja A beteg figyelme másra irányul - visszatartja Nem vesszük észre a változását Nem ismerjük fel a kóros formáit Összetévesztjük az eszméletlen beteg horkolását az alvóéval Nem figyeljük meg a beteg leheletének szagát, nem jelentjük az elváltozásokat

A diffúzió és a perfúzió vizsgálata A vér oxigéntelítettségének mérésével vizsgálható. O2 alveolus tüdő capilláris O2 nagy része a vörösvértestben lévő haemoglobinhoz kötődik. Vörösvértestből perifériás capillárisok, szöveti szükségleteinek megfelelő leadás történik. Artériás oxigéntelítettség = Sa O2 értékét - az artériás haemoglobin oxigént megkötött hányada adja meg. Fiz. értéke: 95 – 100 % A légzés befolyásoló tényezők ezt is befolyásolják, értékét megváltoztatják.

A vénás vér oxigéntelítettsége = Sv O2 - alacsonyabb - a haemoglobinhez kapcsolódó O2 egy része a capillarisokban a szövetek felé távoazott. Fiz.értéke: 70 % A szöveti oxigénhiányt befolyásoló tényezők a nagyságát megváltoztatják

Az artériás oxigéntelítettség mérése Eszköze: Pulzusoximéter Indirekt módon határozza meg. - mérőfejében egy fényt kibocsátó fotodióda (LED) és egy fotodetektor található, amely az oximéterrel elektromosan van összekötve. A LED olyan hosszú fényt bocsát ki, amelyet az oxigenizált és a redukált haemoglobin elnyel! A haemoglobinról visszaverődő fényt elemzi a műszer pulzusszaturáció SpO2 megbízhatóan megbecsülhető a SaO2 Az eredményt befolyásolhatják a fény transzmisszióját és a perifériás pulzációt befolyásoló tényezők. Eszközei: hyg. Kézmosás, megfelelő nagyságú mérőfej, toll, lázlap v. jegyzetfüzet, aceton v. körömlakklemosó

A légzési életjelek mérésével kapcsolatos ápolási diagnózisok ( ápolási problémák) Aktivitási intolerancia Megváltozott szöveti perfúzió Dysfunctionális ventilációs elválasztási reflex Károsodott gázcsere Hatástalan légúti tisztulás Hatástalan légzési minta

VÉRNYOMÁS Vérnyomás: TENSIO A szívműködés hatására a vér az erek falára nyomást gyakorol. Az artériafalra gyakorolt oldalirányú nyomás, amelyet a szív a pulzáló véroszlopon keresztül tart fenn a vérnyomás. Azaz erő, amelyet a bal kamrából kinyomott vér az erek rugalmas falára kifejt, a perifériás ellenállást legyőzve. Az artériákban mért vérnyomás a cardiovascularis rendszer állapotának jó mutatója.

Systoles nyomás: - a bal kamra összehúzódásakor az artériákban kialakult legnagyobb nyomás Diastoles nyomás: - a bal kamra relaxációjakor az erek rugalmassága által fenntartott legkisebb nyomás. Az artériás nyomás  mint a vénás nyomás! A véráramlást a nyomáskülönbség tartja fenn. (magasabb nyomású hely kisebbellenállású)

ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁS (SZISZTÉMÁS) JELLEMZŐI: A vérnyomás: a perctérfogat a perifériás ellenállás a vértérfogat a viszkozitás és az artériás elaszticitás kölcsönhatásának eredménye.

PERCTÉRFOGAT percenként az egy szívfél által kipumpált vér mennyisége Perctérfogat = pulzusszám x lökettérfogat A perctérfogat emelkedésekor több vér kerül az arteriákba a VÉRNYOMÁS NŐ Oka: a szívizom kontraktilitásának fokozódása pulzusszám megnövekedése vértérfogat megnövekedése

átmérője határozza meg PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS - Az artériák, arteriolák lumenének változását a falakban lévő simaizom összehúzódása és elernyedése határozza meg. - A perifériásellenállás a véráramlás ellenállása, amelyet az érfal: simaizomzata és átmérője határozza meg - Minél kisebb az ér átmérője, annál nagyobb ellenállást jelent a véráram számára ha az ellenállás   az RR  , ha az ellenállás   a vérnyomás 

VÉRTÉRFOGAT A felnőttek többségénél a keringő vér mennyisége 5000 ml fiziológiásan a vértérfogat állandó Ha a térfogat nagyobb nyomás nehezedik az ér falára Pl: túl gyors infúzió Ha a térfogat az érfalra kisebb nyomás jut RR Pl: dehidráció, vérzés, égés (mahy felületen)

HTK   véráramlás lelassul D., Viszkozitás: - a vér folyékonyságának mértéke, meghatározza, hogy a vér milyen könnyen áramlik keresztül a kisereken Meghatározója a haematokrit értéke: - a teljes vérben a vörösvértestek térfogatának %-os aránya HTK   véráramlás lelassul  megnő a tensio - csak erőteljes kontrakciókkal képes a vér továbbítására

ELASZTICITÁS Fiziológiásan az érfal rugalmas és tágulékony az arteriás tágulékonyság képes megelőzni a nyomás nagyfokú ingadozását Ha csökken a rugalmasság az erek nem reagálnak a nyomásváltozásra. Csökkent artériás rugalmasság esetén a systoles nyomás nagyobb mértékben mint a diastoles A felsorolt tényezőket HAEMODINAMIKAI TÉNYEZŐKNEK nevezzük. MINDEGYIK haemodinamikai tényező befolyásolja a többi tényezőt is.

Csak több haemodinamikai tényező együttes megváltozása esetén nő meg tartósan a tensio. VASODILATATIO VASOCONSTRICTIO perifériás megnövekedett ellenállást vérviszkozitás Perctérfogat x perctérfogat (gyenge izom) a vérátáramlást Verőtérfogat vértérfogat (vérzés v. dehydratio VÉRNYOMÁS

Felnőtt egészséges ember vérnyomása . - 130-140/70-95 Hgmm A vérnyomás mérésekor az artéria brachialis keringését megszűntető nyomást határozzuk meg Hgmm-ben v.KPa-ban. 1 Hgmm = 1.33 KPa Systoles – Diastoles = pulzusnyomás először Tensio  általában a systoles érték   a pulzusnyomás pl.:infarctus, vérzés

VÉRNYOMÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK KOR Újszülött 3000 g 40 Hgmm 1 hónapos 85/54 Hgmm 1 éves 95/65 Hgmm gyermekeknél 6 éves 105/65 Hgmm } a kor mellett 10-13 éves 110/65 Hgmm a testtömeget is 14-17 éves 120/75 Hgmm figyelembe kell venni !! középkorú felnőtt 120/80 Hgmm idős felnőtt 140-160/80-90 Hgmm csökkent rugalmasság ! Fiziológiás érték WHO szerint 135 - 140 Hgmm / 80 – 85 Hgmm

STRESSZ Szorongás, félelem, fájdalom a megnövekedett pulzus- szám és a perifériás ellenállás növekedése miatt emelke-dik a vérnyomás ( Ha a stressz tartóssá válik a RR  ) NEM Pubertás után a férfiaknak magasabb a vérnyomása. A menopausát követően a nőknek magasabb a vérnyo- mása az ugyanolyan korú férfiakkal szemben. FAJTA (RASSZ) A hypertonia gyakoribb a feketekörű lakosság körében mint a fehér amerikaiaknál.

NAPSZAKI INGADOZÁS - reggel  - magasabb érték késő délután, este - éjszaka ismét csökken. GYÓGYSZEREK antihypertensiv gyógyszerek - diuretikumok - béta blokkolók - vasodilatatorok - angiotensinconvertáz enzim ACE - Ca blokkolók MUNKAVÉGZÉS! DIÉTA : időseknél étkezés után csökken a vérnyomás!

A vérnyomás értékének SZABÁLYZÁSA     IDEGI (nyúltvelőben) HORMONÁLIS (vegyi) VASOMOTOR CENTRUM Érszűkitő: Tiroxin, vegetatív ADH (Vasopressin) érszűkitő (sinpaticus) hypophysis hátsólebeny mellékvesekéreg hormonjai: értágító (parasymp.) ADRENALIN, NORADRENALIN RENIN angiotensin értágitó HISZTAMIN idegvégződéseknél felszabaduló : ACETILKOLIN

VÉRNYOMÁS MÉRHETŐ Vértelen (INDIREKT, NONINVAZIV):– - Az érfal külső leszorításával, keringési zavart létrehozva, a zavar megszűntével beálló állaptváltozásból határozzák meg a nyomás értékeit. Az artéria BRACHIALIS keringését megszüntető nyomás  PERIFÉRIÁS Véres úton (DIREKT, INVAZIV, Közvetlen): - Az éren belül, közvetlenül a véráramban mérik A véna cava SUPERIORBA vezetett vénakanülön keresztül - intenzív betegellátás kereteiben.

A perifériás vérnyomás mérhető még: az ALSÓ VÉGTAGON: A mandzsetta a comb középső harmadában, a beteg hason fekszik vagy behajlított térddel.   Auszkuláció Palpitácio hallgatózás: térdhajlatban SYSTOLÉS értékek :50-40 Hgmm-rel  DIASTOLÉS megegyezik ESZKÖZE: A vérnyomásmérő: RIVAROCCI higanyos ANEORID Recklinghausen Automata digitális Félautomata ………

A vérnyomásmérő részei: Manométer Kettős falú felfújható mandzsetta ( a mérendő végtag átlag körfogatának 40%-a ) Zárószelepes gumilabdapumpa –gumiballon Összekötő gumicső

A vérnyomásmérő részei: Automata, digitális kijelzésű vérnyomásmérő készülékek: - felfújható mandzsettába épített mikrofon vagy nyomásérzékelő - jellemzőik: az automata működés, a kompressziós mandzsetta felfúvás, a monitoron digitálisan kijelzett értékek és pulzusszámok Alaptípusai: - automata - félautomata rendszerű, kézi pumpálású készülékek - automata nyomtatóval ellátott Egyszerű DE: gyakoribb a hiba!

A vérnyomásmérés technikája Nyugodt körülmények A páciens ül vagy fekszik. A felkart szabaddá tesszük Ellenőrizzük a vérnyomásmérőt A légtelenített mandzsetta felhelyezése – a szív magasságában legyen, a könyök hajlat maradjon szabadon Ép karon! Tilos mérni: visszérgyulladás, intravénás beavatkozás után, adott oldali mell-, hónalji műtét esetén, dializáló kanül azonos oldalán. Kivitelezés…..

A vérnyomás mérésének szabályai: A beteg üljön vagy feküdjön, a felkar legyen szabadon ne legyenek zavaró körülmények Megbízható legyen a vérnyomásmérő hibák: higanyszál megszakad ballon, mandzsetta hibás gumicső, szelep hibásA a gumi vezeték megcsavarodik, megtörik Az észlelt értéket a lázlapon jelöljük Egy karon max. 2x pumpálhatjuk fel. Ne mérjünk vérvétel után, véna v. art. Elváltozás esetén és SHUNT-ös kézen, bénult, ideggyulladás esetén. Emlő v. hónaljműtét, gipszkötés az alkaron v. kötés seb. Pontszerű vérzés a mandzsetta alatt vérzékenységre utal Jelentős változást az orvosnak jelezni kell A beteg a RR mérés elött ne igyon kávét ill. ne dohányozzon (kórosan magas érték) Mérés előtt legalább 5 percig legyen nyugalomban

Figyelem! Egy alkalommal egyszer vagy kétszer végezhető! Szabályos vérnyomásmérés mellett bőrvérzéseket tapasztalunk  ORVOS! Mindig ugyanabban a helyzetben! Előző méréshez képest 20 Hgmm eltérés figyelése, jelentése!

Jelölés a lázlapon T tensio 120/80 Hgmm RR Riva-Rocci NYILLAL  (a nyilakat összekötjük) Dokumentálhatjuk az ápolási lapra és az ellenőrző lapra is

A RR mérés időpontja: - naponta : belgyógyászat - minden újbetegnél - naponta : belgyógyászat - EK-lap vezetésekor orvos utasítására vagy protokoll szerint Kóros tensio észlelés  MONITOROZÁS (állandó) Minden műtét alatt + után Szabályok! Első méréskor a vérnyomást mindkét karon kell mérni, a mért érték között 5-10 Hgmm különbség lehet. Ha a különbség ennél nagyobb rendellenes-ségre utal.

VÉRNYOMÁSMÉRÉS GYERMEKEKEN - 3 éves kortól serdülőkorig évente kell mérni - szűrés fontosságáról a szülőt fel kell világosítani - 5 évesnél fiatalabb gyermek legyen fekvő helyzetben, az idősebb ülhet - fontos, hogy a gyermek nyugodt legyen - 15 percet érdemes várni, ha előtte a gyermek nagyon sokat mozgott - figyelmeztetni kell a mandzsetta felfúvódásakor jelentkező furcsa érzésre („a kar szoros átölelése”) nem fél együttműködővé válik.

Hibák vérnyomásméréskor A készülék hibái: Az üvegcső felső felénél higanycsepp marad vissza A tömítés meglazult Nyugalmi helzetben nem áll pontosan a 0-án a higanyszál Megszakadt a higanycsepp Megtört vagy megcsavarodott gumivezeték Hibás mandzsetta vagy felfújó ballon Nem zár az elzáró szelep

Hibák vérnyomásméréskor Hibák a vérnyomásmérést végző személy részéről: - rosszul felhelyezett vagy légtelenített mandzsetta - sorozaatos vérnyomásmérés - elfelejtik feljegyezni a mért értéket - a vérnyomásmérő skáláját látják a betegek - a kóros értékeket illetve változásokat nem jelzik az orvosnak - panaszt okoznak a betegnek - sérült karon végzik a mérést - csak tapintással mérik - nem ül le, nincsen szemmagasságban a higanyszál

FIZIOLÓGIÁS ÉRTÉK a befolyásoló tényezők hatására változhat. WHO  100-140 Hgmm -- systolés 70-95 Hgmm -- diastolés pulzusnyomás: 50-55 Hgmm két kar közötti különbség: 5-10 Hgmm kar és alsóvégtag: 10-40 Hgmm

Eltérések HYPOTONIA --  HYPERTONIA --  100 Hgmm alatti systolésérték. A haemodinamikai tényezők lefelé mutató változása. Okozhatja: parosympaticus túlsúly, alkat, hystamin, acetilkolin túlsúly Tünetei:fáradtság, aluszékonyság, gyakori ásítás, fejfájás, szédülés.. HYPERTONIA --  Systolés érték 140 Hgmm , a diastolés 100 Hgmm felett található. A haemodinamikai tényezők fel-felé mutató változásai Egyszeri megemelkedett érték alapján nem szabad hypertoniát diagnosztizálni!! Kockázati tényezők: családi anamnézis, elhízás, cigarettázás, alkoholfogyasztás, … KEZELNI KELL!

ORTHOSTATICUS vagy POSTURALIS HYPOTENSIO: A vérnyomáscsökkenés ülőhelyzetből való hirtelen felálláskor következik be. Tünetei: szédülés, bizonytalanság érzés, syncope ( ájulás, collapsus) Okai: csökkent folyadéktérfogat, elégtelen neurovascularis keringés, RR csökkentő gyógyszerek, hosszan tartó ágynyugalom utáni első felkelések

ORTOSTATIKUS HYPOTENSIO regisztrálásakor fel kell tüntetni a testhelyzetet Pl: fekve 140/80 Hgmm ülve 132-72 Hgmm állva 108/60 Hgmm A testhelyzet változását követő 1-2 percen belül kell a méréseket elvégezni.

VÉRNYOMÁSSAL KAPCSOLATOS ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK Aktivitási intolerancia Megváltozott szöveti perfuzió Csökkent perctérfogat (pulzus) Folyadékvolumen deficit Sérülés kockázata Vérnyomáslabilitás

A testhőmérséklet Az emberi szervezet hőmérséklete ( magtemperatúrája ) a környezeti hőmérséklet széles határai között is állandó. Biztosítja: a hőszabályozó központ hypothalamusban ( reflexes szabályozás!!) Minimális ingadozás ( 0,5-1°C)befolyásolja: - napszak, étkezés, fizikai munka A testhőmérsékletet befolyásoló tényezők: - kor, fizikai aktivitás, hormonhatások, stressz, dohányzás, forró vagy hideg étel- ital, szélsőséges környezeti hőmérséklet

A testhőmérséklet Mértékegysége: Celsius -- °C vagy Kelvin- fok – K Normál testhőmérséklet: 36-37°C (+0,5 °C)

Kóros hőmérsékletek Hypothermia: - tartós hideghatás - mesterséges, kontrollált hűtés - eszméletlenség - csökkent pajzsmirigy-működés - a zsírszövet hiánya 34,4°C alá süllyed a testhőmrséklet, a pulzus- és légzésszám, a vérnyomás csökken, a bőr cyanotikus. Enyhe: 33,1-36°C; Mérsékelt: 30,1-30°C Súlyos: 27-30°C Aggasztó: 27°C

Kóros hőmérsékletek A normálisnál magasabb hőmérsékletek: subfebrilitas: 37-38 °C febris: 38-39 °C pyrexia: 39-40 °C Hyperpirexia:  40 °C

Kóros hőmérsékletek LÁZ: a szervezet természetes védekező reakciója Nagysága függ: Kórokozótól Betegség típusától Az egyén reakciókészségétől Az egyén hőérzékenységétől 1°C hőemelkedés pulzusszám 10 – zel  légzésszám 5 – tel  Tünetei…….

Kóros hőmérsékletek Kezdődhet: hirtelen ( hidegrázás )--- lassan     pl.: pneumonia typhus abdominalis Megszűnhet: lassan (lysis)--- hirtelen(krízis) Hidegrázásnál az ápoló teendői: melegítés, póttakaró, zokni, folyadék- és ásványi anyagok pótlása Jelölése: lázlapon, ellenőrző lapon, hőmérőzési lapon, kék színnel

A láztípusok: Febris continua – állandó láz: a testhőmérséklet tartósan 38 °C felett van és a napi ingadozás nem haladja meg az 1 °C – ot. Febris remittens – ingadozó láz: a napi ingadozás 1 °C felett van, de nincs láztalan állapot. (fertőző betegségek) Febris intermittens – intermittáló láz: a nap folyamán lázas és láztalalan állapotok váltják egymást, a napi ingadozás meghaladja az 1 °C –ot. Kettő szövődése volt megfigyelhető septicus állapotokban. Febris recurens – visszatérő láz: napokig tartó láztalan állapotot lázas periódus szakít meg. (malária) Febris undulans –váltóláz: lázas és láztalan állapotok váltják egymást szabályos időközökben.

A testhőmérséklet mérése:

A testhőmérséklet mérése A testhőmérséklet mérésének helyei: Hónaljárok Szájüreg Végbél Ágyékhajlat hüvely Kivitelezése:………. Lehetőleg minden betegnek saját hőmérő. Sz. e.: fertőtlenítőszeres folyadékot tartalmazó edényben tároljuk.

Lázas beteg ápolása: Betegmegfigyelés - dokumentálása! Ágynyugalom Lázcsillapítás: - gyógyszeres- fizikális Bő folyadék bevitel Vitamin-,és fehérjedús étrend, könnyen emészthető Szükség szerint átöltöztetés, száraz ruha biztosítása Fokozott bőrvédelem, testápolás Jól szellőző időjárásnak, külső hőmérsékletnek megfelelő ruházat A beteg mozgatása A széklet rendezése

A testhőmérséklettel kapcsolatos ápolási diagnózisok Hypothermia Hyperthermia Folyadék és, elektrolitháztartás zavara A testhőmérséklet megváltozásának fokozott kockázata Fagyás Hatástalan hőszabályozás

A pulzus Pulzus – érverés: az ütőereken tapintható lüktetés. A pulzushullámot egy – egy szívösszehúzódás alkalmával a bal kamrából az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre. Egészséges ember pulzusa a szívverésével egyező számú és periodikus. Tükrözi: a szív munkáját, az erek állapotát, és a vérnyomást.

A pulzus Jellemzői: Száma Ritmusa Teltsége Száma: az egy perc alatti lüktetések száma Befolyásolja: - fizikai aktivitás - testhelyzet változás - hőmérséklet - vérzés- ill. folyadékvesztés - érzelmi hatás - cardialis tényezők - pulmonális tényezők - gyógyszerek

A pulzus Felvilágosítást ad: - az erek állapotáról - a szív munkájáról - a vérnyomásról. Az alapvető orvosi vizsgálat része! Vizsgálata történhet: Tapintással: csontos alapon futó artérián Hallgatózással: a szív felett Nyugalomban lévő betegen- 1 percig. Naponta kétszer illetve szükség szerint. Jelölése: pulzusgörbe – piros pulzusdeficit ( pulzus ; hallgatózás ---)

A pulzus száma

A pulzus számot befolyásoló tényezők Fizikai tényezők Hőmérséklet Érzelmi hatás Gyógyszerek Vérzés Testhelyzetváltozás Pulmonális tényezők

A pulzus számának változásai Gyér pulzus- Bradycardia: - felnőtt embernél 60 / perc alatt Pl. : sportoló Kóros: toxinok agynyomásfokozódás ingerületvezetési zavar gyógyszer icterus

A pulzus számának változásai Szapora pulzus – tachycardia: - fln.100/ perc Fiziológiásan:- izgalom, fokozott izommunka a sejtek O2 szükséglete megnő Kórosan: - decompensatio - szívizomgyulladás - shock - pajzsmirigy-túlműködés - túlzott dohányzás - fájdalom - szimpatikus izgalom

A pulzus számának változásai Paroxizmális tachycardia:  - rohamokban jelentkező szapora pulzus (150-200/ perc) Diagnózis: EKG- val vagy szív feletti hallgatózással alacsony verőtérfogat!! -A szívizom kimerülhet, elégtelenné válik az agy vérellátása, filiformis pulzus, dyspnoe, sápadtság - halmozottan jelentkező extrasystolek!! Nervus vagus fokozó hatás kifejtése: légzés visszatartása, a szemgolyóra gyakorolt nyomás vagy carotis Kompresszió.

A pulzus teltsége Arányos a vérnyomással és az érpálya teltségével Magas vérnyomás: a pulzus telt, feszes, nehezen elnyomható – peckelő Alacsony vérnyomás: a pulzus puha, könnyen elnyomható, alig tapintható Szapora, könnyen elnyomható pulzus Filiformis

A pulzus ritmusának változásai Extrasystole: Egy-egy pulzushullám kimaradása, rendkívüli összehúzódás Az ingerület nem a sinus csomóból indul ki (pitvari – kamrai) Létrejöhet izgalom hatására is Bigeminia: systole – extrasystole – systole – extrasystole Trigeminia: systole – systole – extrasystole - systole – systole - extrasystole

A pulzus ritmusának változásai Arrhythmia: - a tapintható lüktetések szabálytalan időközökben követik egymást Arrhythmia absoluta: a pulzushullámok tartama, időköze, nagysága szabálytalan Arrhythmia perpetua: a nagy számban jelentkező extrasystoliák teszik a pulzust arrhythmiássá - „a szívük összevissza ver” Légzési arrhythmia: a ki- és belégzéssel kapcsolatban észlelhető – nem kóros ( vegetatatív idegrendszeri labilitás) Az arrhythmia gyakran társul pulzusdeficittel.

A pulzus vizsgálata

A pulzus vizsgálata Arteria carotis: shockban, asystolia esetén Arteria temporalis: gyermekeken Atreria femoralis: alsó végtag keringésének megítélésére Arteria poplitea: láb keringési állapotának megítélésére Arteria dorsalis pedis: lábfej …..

A pulzusszám meghatározásával összefüggő ápolási diagnózisok Aktivitási intolerancia a koszorúerek szűkűlete miatt Megváltozott szöveti perfúzió Csökkent perctérfogat Folyadékdeficit Folyadéktöbblet Károsodott gázcsere